王文娟 巴 偉 孟憲芙 李承新

多核細胞血管組織細胞瘤(multinucleate cell angiohistiocytoma, MCAH)是一種罕見的良性纖維組織細胞和血管增生性的疾病。雖然也有極少數(shù)病例報道皮損可自行消退，但病變傾向于緩慢進展[1]。組織病理和免疫組化特點對確診該病必不可少，特點是真皮內(nèi)形態(tài)異常的多核巨細胞，以及真皮內(nèi)血管、纖維組織細胞增生。自從Smith和Wilson-Jones在1985年首次描述以來[2]，本例是國內(nèi)第3例報道[3,4]，同時通過文獻回顧以提高對該病的認識，并闡明這一疾病的臨床和組織病理學(xué)特征。

1 臨床資料

患者，男,62歲。因右手背丘疹、結(jié)節(jié)2個月于2017年7月來我院就診。患者2個月前無明顯誘因右手背外側(cè)緣出現(xiàn)米粒至花生大丘疹、結(jié)節(jié),呈暗紅色,有輕度瘙癢感,未予診治,皮損數(shù)量逐漸增多，無破潰、無四肢關(guān)節(jié)疼痛、無發(fā)熱、乏力、納差等不適。局部否認外傷針刺病史。既往史：膽管癌術(shù)后1年。個人史及家族史無特殊。體格檢查:系統(tǒng)檢查無特殊,淺表淋巴結(jié)未觸及增大。皮膚科情況:右手背外側(cè)緣散在分布米粒至花生大暗紅色丘疹、結(jié)節(jié),表面光滑、無破潰結(jié)痂(圖1),質(zhì)地中等,皮損固定、不活動，無觸痛不適。實驗室檢查:血、尿常規(guī)及肝腎功能及血脂均正常。皮損組織病理檢查:表皮大致正常,真皮淺中層可見較多增生的薄壁小血管，血管周圍單層的血管周細胞圍繞，真皮透明的膠原纖維束間散在組織細胞和有棘突的多核細胞分布，血管周圍少量淋巴細胞、組織細胞浸潤(圖2a、b) 。免疫組化染色:組織細胞和多核巨細胞 CD68陽性(圖3)。診斷:多核細胞血管組織細胞瘤。

圖1 右手背外側(cè)緣散在分布米粒至花生大暗紅色丘疹、結(jié)節(jié),表面光滑、無破潰結(jié)痂

圖22a、2b真皮淺中層可見較多增生的薄壁小血管，血管周圍單層的血管周細胞圍繞，真皮透明的膠原纖維束間散在組織細胞和有棘突的多核細胞分布，血管周圍少量淋巴細胞、組織細胞浸潤(HE,×100；×400)圖3組織細胞和多核巨細胞CD68陽性(免疫組化，×400)

2 討論

多核細胞血管組織細胞瘤(multinucleate cell angiohistiocytoma, MCAH)好發(fā)于中老年女性，男女比例1:35，皮損多見于肢端尤其是手背和面部，也有報道分布于陰道壁[6]。Frew對142例MCAH進行了回顧性研究，其中79%是女性，手背(30%)和面部(29%)多發(fā)[7]。皮損多傾向于單發(fā)、成群或成組，單側(cè)發(fā)病，泛發(fā)者罕見，文獻回顧目前報道的僅有12例[8]。各種因素如局部刺激(創(chuàng)傷或昆蟲叮咬)、激素水平變化、或自身免疫可能與該病發(fā)生有關(guān)[5]。Coco等報道了1例皮損沿雙側(cè)大隱靜脈線狀分布的病例，其發(fā)病可能與行走導(dǎo)致的慢性損傷有關(guān)[9]。MACH通常表現(xiàn)為生長緩慢的紅褐色、紫羅蘭色的幾毫米到1.5厘米的丘疹、結(jié)節(jié)和斑塊，少有癢感。臨床上可能需要與下列疾病進行鑒別，包括：皮膚纖維瘤、血管纖維瘤、卡波西肉瘤、假性卡波西肉瘤、環(huán)狀肉芽腫、扁平苔癬、化膿性肉芽腫、巨細胞成纖維細胞瘤、結(jié)節(jié)病、昆蟲咬傷[9]等。通過病史、臨床表現(xiàn)結(jié)合組織病理可以鑒別。本例患者為男性，60歲以后發(fā)病,皮損發(fā)生于手背，臨床上表現(xiàn)為米粒至花生大暗紅色丘疹、結(jié)節(jié),表面光滑，發(fā)病部位及臨床表現(xiàn)典型。

對于MACH相當(dāng)大的爭議在于它的組織發(fā)生，是反應(yīng)性還是腫瘤性[10]，目前尚無定論。一些作者認為這是一種反應(yīng)性疾病，表現(xiàn)為局部炎癥導(dǎo)致的血管和纖維組織細胞的增生，而另一些則將其歸類為真正的腫瘤[7]。組織病理方面真皮中上部毛細血管和小靜脈增生伴膠原間質(zhì)中穿插分布形態(tài)異常的多核巨細胞是該病的基本病理特征。血管內(nèi)皮細胞腫脹，經(jīng)常突出到血管腔內(nèi)，可能導(dǎo)致管腔狹窄[1,5,11]。小血管增生常伴隨梭形、圓形的成纖維細胞和真皮內(nèi)形態(tài)異常的多核巨細胞，這種多核巨細胞形態(tài)可以成多角狀，星形，核深染，數(shù)量2～10個不等，胞漿嗜堿性。這種特征性的多核巨細胞來源于成纖維細胞或巨噬細胞，在慢性刺激下，失去有絲分裂的能力后變得不活躍[12]。免疫組化中單核巨噬細胞標(biāo)記的缺失，強化了多核細胞是纖維組織細胞來源的觀點[5,11,13]。鄰近的真皮有不同程度的纖維化，由不規(guī)則排列的膠原束和單核細胞組成，具有纖維組織細胞的外觀[1,5]，伴肥大細胞浸潤和炎性的病灶[10]。Puig等[14]認為真皮血管增生和多核巨細胞形成過程是繼發(fā)于皮損中單個核的纖維組織細胞和肥大細胞的細胞因子的釋放，在MCAH中，肥大細胞的脫顆?？赡芘c纖維組織細胞因子X IIIa的上調(diào)有關(guān)，后者是MCAH中主要的增殖細胞群。

免疫組化染色示血管內(nèi)皮細胞 CD31、CD34、FVIII因子表達陽性。多核巨細胞CD68是可變的，在某些病例可能呈陽性，CD68表達的異質(zhì)性歸因于MCs的不同成熟或退化階段[15]。MACH中的多核巨細胞缺乏單核細胞和巨噬細胞的標(biāo)記，可能是由于起源于成纖維細胞[5,15]。Frew發(fā)現(xiàn)病變大小與多核細胞CD68染色呈正相關(guān)，與內(nèi)皮細胞CD34呈負相關(guān)[7]。在特定的血管分布位點和多核細胞的位點之間存在中度相關(guān)性，而真皮纖維化與多核細胞的數(shù)量增加有關(guān)[7]。

在病理上MACH應(yīng)與以下疾病相鑒別:血管纖維瘤、皮膚纖維瘤、微靜脈血管瘤、卡波西肉瘤[5,16,17]。一些作者認為MCAH是皮膚纖維瘤的變種，具有明顯的血管成分和形態(tài)異常的多核巨細胞，但大多數(shù)學(xué)者結(jié)合臨床和組織學(xué)特征表明它是一個獨立的病種[18]，他們發(fā)現(xiàn)雌性激素受體在MCAH中過度表達，而且，MCAH與皮膚纖維瘤的差異也證實了激素在這個病變的發(fā)展過程中發(fā)揮作用的假設(shè)[19]。微靜脈血管瘤，通常位于腿部，由明顯內(nèi)皮細胞排列的分支靜脈構(gòu)成，但缺乏特征的巨型細胞?？úㄎ魅饬鋈狈Χ嗪思毎琀HV8呈陽性反應(yīng)可資鑒別[1,5]。

本例患者組織病理顯示真皮淺中部有較多增生的薄壁小血管，真皮內(nèi)膠原增生性改變，真皮膠原纖維束間散在組織細胞和有棘突的多核細胞分布， CD68陽性，結(jié)合臨床、組織病理改變和免疫組化染色可明確診斷為MCAH。

該病絕大部分不能自愈, 但也已有文獻記錄到某些病例能自行消退[12,20]。MCAH目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的一線治療的方法，已經(jīng)報道的治療方法包括有氬激光、強脈沖光、二氧化碳激光，冷凍或手術(shù)切除。今后還需要對這一疾病的發(fā)病機制進行更好的研究，以期發(fā)現(xiàn)新的有效的治療方法。