吳偉芬 莊建波 謝瑤新

青斑樣血管病又稱為節(jié)段性透明性血管炎、白色萎縮，是一組以小腿和踝部反復(fù)出現(xiàn)疼痛性紫癜、壞死，愈后留有象牙色萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張及色素沉著為特征的疾病，夏重冬輕。因早期皮損不具備特征性，臨床上易誤診?，F(xiàn)將我院2010-2017年收治的具備完整資料的23例青斑樣血管病患者報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 23例患者均經(jīng)組織病理確診，其中男6例，女17例，男女比例1∶2.8；平均年齡(24.86±7.63)歲，其中>40歲2例，30～40歲3例，20～30歲14例，<20歲4例；病程1個(gè)月至5年不等；患者既往均體健，否認(rèn)外傷史及家族史；2例患者伴有靜脈曲張。臨床初步診斷為“靜脈淤積性皮炎2例、變應(yīng)性血管炎8例、過敏性紫癜4例、血栓閉塞性脈管炎1例、硬紅斑1例”等。

1.2 臨床特征 主要發(fā)生于小腿下段，以踝周為主(21例)，亦可累及足背(5例)和小腿上段(6例)，早期表現(xiàn)紫紅色斑片及紫癜，直徑0.5～1 cm不等，呈環(huán)形或半環(huán)形，壓之疼痛(圖1a)，隨著時(shí)間進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)星狀梗死及疼痛性潰瘍，伴有滲出及結(jié)痂(圖1b)，潰瘍愈合后，中心形成象牙色或瓷白色星狀萎縮性瘢痕(圖1c)，見到點(diǎn)狀毛細(xì)血管擴(kuò)張及色素沉著(1d)，邊緣模糊不清，范圍大小不等。癥狀夏季加重，冬季減輕。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 23例血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功檢查均無明顯異常；人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體、快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)(RPR)及梅毒螺旋體凝集試驗(yàn)(TPHA)均陰性；紅細(xì)胞沉降率1例增快，30 mm/h；15例行自身抗體檢查，1例抗核抗體(ANA)陽性，滴度1∶80、2例Ro-52陽性；抗可提取性核抗原抗體(ENA)無異常；11例行抗心磷脂抗體檢測，均陰性；9例行抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)檢測，均陰性；5例行凝血四項(xiàng)檢測，1例顯示活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)降低(22.2秒)、其余均正常。2例伴有靜脈曲張者，下肢動(dòng)靜脈彩超顯示股靜脈瓣關(guān)閉不全。

1.4 皮膚組織病理 典型病變(疼痛性紫癜或星狀梗死)主要表現(xiàn)為表皮萎縮、局部壞死及潰瘍形成；真皮淺層小血管增多，管周數(shù)量不等的以淋巴細(xì)胞為主的浸潤，部分可見中性粒細(xì)胞及核塵；部分血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，管腔狹窄甚至閉塞，見纖維素樣血栓形成，部分管壁呈纖維素樣壞死；可見紅細(xì)胞外溢(圖2)。

1a:雙小腿下段及足踝處紫紅色斑片及紫癜、潰瘍；1b：星狀梗死及疼痛性潰瘍；1c：中央瓷白色星狀萎縮性瘢痕；1d:毛細(xì)血管擴(kuò)張及色素沉著

圖1青斑樣血管病患者皮損

2a:真皮淺層小血管增多，管周數(shù)量不等的以淋巴細(xì)胞為主的浸潤(HE，×40)；2b,2c:血管腔狹窄甚至閉塞，部分管壁呈纖維素樣壞死，見纖維素樣血栓形成 (HE，×200)；2d:紅細(xì)胞外溢(HE，×200)

圖2 青斑樣血管病患者病理

2 治療及隨訪

9例給予己酮可可堿0.4、達(dá)那唑0.2日2次、阿司匹林0.1日1次治療，2周疼痛明顯緩解，紫癜逐漸減少，1月后潰瘍逐漸愈合，后停用達(dá)那唑及阿司匹林，4例給予己酮可可堿0.4日1次維持治療3～6個(gè)月不等，癥狀無反復(fù)；6例給予己酮可可堿0.4日2次、阿司匹林0.1日1次治療，療效同前者；6例給予達(dá)那唑0.2日2次、阿司匹林0.1日1次治療，4例1月后疼痛緩解，潰瘍2～3月逐漸愈合，但達(dá)那唑減量后，癥狀反復(fù)，余2例控制不理想；2例給予雙密達(dá)莫25mg日3次、達(dá)那唑0.2日2次治療，1例1月后疼痛緩解，2月潰瘍逐漸愈合，但亦出現(xiàn)達(dá)那唑減量后反復(fù)，另1例療效不佳。常見不良反應(yīng)為5例出現(xiàn)頭暈頭痛，減量服用后可緩解，女性患者服用達(dá)那唑后，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，經(jīng)量減少(7例)。

3 討論

青斑樣血管病由小血管栓塞引起，因此稱為血管病[1]。發(fā)病率為1/100 000，好發(fā)于15～50歲中青年女性，平均32歲，男女比例為1∶2.4～3，癥狀夏重冬輕[2]。本例臨床特征好發(fā)于中青年女性，男女發(fā)病率與既往報(bào)道一致。皮損初起在下肢，尤其踝周、足背部，表現(xiàn)為紅色或暗紅色斑丘疹、紫癜，進(jìn)而發(fā)展成星狀梗死及潰瘍，多為雙側(cè)對稱，伴疼痛。經(jīng)過數(shù)周及數(shù)月時(shí)間，愈后形成瓷白色或象牙色星狀瘢痕，局部可見擴(kuò)張的毛細(xì)血管、瘀點(diǎn)及色素沉著，呈色素性紫癜性皮病樣改變。

青斑樣血管病病因不明，目前傾向于血液高凝狀態(tài)或自身免疫引起的局部微循環(huán)血栓形成。羅穎等[3]研究顯示直接免疫熒光皮損內(nèi)血管壁免疫球蛋白IgM和補(bǔ)體沉積，抗心磷脂抗體增高，部分病例合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡和抗磷脂綜合征等自身免疫性疾病，提示本病可能與免疫有關(guān)，但本組病例中所檢測的抗核抗體及抗心磷脂抗體無明顯陽性發(fā)現(xiàn)，可能與青斑樣血管病的病因復(fù)雜性及納入病例的偏差有關(guān)。

青斑樣血管病組織病理表現(xiàn)為真皮淺中層血管內(nèi)血栓形成，管壁纖維素樣變性，內(nèi)皮細(xì)胞增生，周圍缺乏或僅少量炎細(xì)胞浸潤[4]。Criado等[2]提出青斑樣血管病分為不同的發(fā)展階段：早期階段為真皮淺中層小血管叢管腔內(nèi)透明血栓形成，深層真皮血管叢較少累及，淺層潰瘍形成，血管周圍散在淋巴細(xì)胞或中性粒細(xì)胞浸潤；成熟階段以真皮中上層血管壁透明樣變、血管壁增厚為特征，常伴繼發(fā)性血管內(nèi)皮增生。

本病早期皮疹為疼痛性紫癜、潰瘍，極易誤診。應(yīng)與以下疾病相鑒別：①變應(yīng)性血管炎：皮疹多形，愈后可形成萎縮性瘢痕，組織病理呈白細(xì)胞碎裂性血管炎改變，無血栓形成；②結(jié)節(jié)性血管炎：好發(fā)于小腿屈側(cè)疼痛性皮下結(jié)節(jié)，呈串珠樣排列不破潰，組織病理呈小葉性脂膜炎改變，血管壁增厚，可有不同程度阻塞、炎細(xì)胞浸潤；③色素性紫癜性皮?。汉冒l(fā)于小腿，表現(xiàn)為瘀點(diǎn)、瘀斑及色素沉著，組織病理見管外紅細(xì)胞及含鐵血黃素沉積；④過敏性紫癜：皮損表現(xiàn)為針頭至黃豆大小瘀點(diǎn)、瘀斑，壓之不退色，組織病理示白細(xì)胞碎裂性血管炎，直接免疫熒光管壁IgA沉積。Callen等[5]認(rèn)為所有引起下肢網(wǎng)狀潰瘍及白色形狀瘢痕的疾病，都應(yīng)排除諸如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、Degos病、慢性靜脈功能不全、血液系統(tǒng)腫瘤等疾病。

因青斑樣血管病病因未明，缺乏回顧性、隨機(jī)、安慰劑對照等形式的臨床研究[6]。目前治療主要為抗凝、抗血小板聚集、促纖溶、緩解疼痛和預(yù)防瘢痕形成。本組病例顯示己酮可可堿單用或聯(lián)合阿司匹林、達(dá)那唑具有較好的療效，起效快，有效緩解臨床癥狀。己酮可可堿為非選擇性磷酸二酯酶抑制劑，能阻斷cAMP轉(zhuǎn)變?yōu)锳MP，增加細(xì)胞內(nèi)cAMP，改善血流動(dòng)力學(xué)，發(fā)揮免疫抑制和抗纖維化等作用，且可以明顯緩解疼痛[7]。因其可降低血液粘滯性，增加血細(xì)胞的彈性，改善微循環(huán)，通過改變血流動(dòng)力學(xué)提高皮膚的供氧量，從而達(dá)到治療青斑樣血管病的目的，推薦劑量為400 mg/8 h[8]。本組病例療效隨訪顯示己酮可可堿在預(yù)防青斑樣血管病復(fù)發(fā)方面有一定作用，可有效減少復(fù)發(fā)頻率。其不良反應(yīng)為用量大時(shí)，可引起頭暈及頭痛。雄激素類藥物如達(dá)那唑，既能通過抑制凝血，又具有明顯的纖維蛋白溶解作用，口服劑量200 mg日1次，可有效控制癥狀[9]。文獻(xiàn)報(bào)道小劑量達(dá)那唑治療1～2周即可改善癥狀，療程4～12周，與抗凝和纖溶有關(guān)的參數(shù)也有改變[10]。但該組病例治療效果顯示，單獨(dú)使用達(dá)那唑或與阿司匹林聯(lián)合治療，療效較與己酮可可堿聯(lián)合使用差，停藥后易復(fù)發(fā)，且女性患者易出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，育齡期女性應(yīng)注意避孕。有文獻(xiàn)報(bào)道利伐沙班，通過終止血凝因子Xa的功能發(fā)揮作用，是血液凝固的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，10 mg日1次口服，可成功預(yù)防青斑樣血管病的潰瘍形成[11,12]。針對本病夏重冬輕的特點(diǎn)，囑咐患者注意溫差變化，可在夏初穿厚彈力襪和護(hù)踝等。青斑樣血管病發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，治療過程中以己酮可可堿為基礎(chǔ)的治療方案，可達(dá)到較好療效。