梁 麗，劉 勤，馬建軍，嚴(yán)蘭鳳

0引言

惡性青光眼(malignant glaucoma,MG)在1869年被Vol Graefe[1]首次報(bào)道，以虹膜周切術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)壓升高，同時(shí)伴有中央、周邊淺前房為特征。通常晶狀體-虹膜膈前移是它最典型的特征，常發(fā)生于閉角型青光眼患者青光眼濾過手術(shù)后。研究發(fā)現(xiàn)它也能發(fā)生在任何手術(shù)后，包括白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)[2]。常規(guī)囊袋內(nèi)植入人工晶狀體的白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后發(fā)生淺前房，可能存在切口漏、瞳孔阻滯、囊膜阻滯綜合征、晶狀體半脫位、脈絡(luò)膜上腔積液、暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血、惡性青光眼等[3]。因?yàn)閻盒郧喙庋酆苌僖?，常?guī)囊袋內(nèi)植入人工晶狀體的白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后就更少見，本文報(bào)告了白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后發(fā)生惡性青光眼的預(yù)后。

表1 白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后惡性青光眼不同時(shí)期參數(shù)比較

1對象和方法

1.1對象對2010-06/2018-05在甘肅省人民醫(yī)院接受常規(guī)囊袋內(nèi)植入人工晶狀體的白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后發(fā)生惡性青光眼患者16例18眼進(jìn)行回顧性研究。術(shù)前數(shù)據(jù)包括年齡、性別、屈光度、眼軸長度、超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)測量中央前房深度及房角、眼壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有青光眼史的患者；(2)由其它原因引起的前房狹窄患者，例如瞳孔阻滯、人工晶狀體后殘留黏彈劑的囊袋阻滯綜合征、虹膜高褶型青光眼、脈絡(luò)膜上腔積液或暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血；(3)接受青白聯(lián)合手術(shù)的患者。惡性青光眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：術(shù)后眼壓上升，使用縮瞳劑后眼壓持續(xù)升高，滴用睫狀肌麻痹劑有效；使用眼部A/B超或UBM檢查發(fā)現(xiàn)前房變淺乃至消失；B超可見玻璃體內(nèi)的水囊。一旦被診斷為惡性青光眼，需要記錄屈光度、UBM測量中央前房深度及房角[5](圖1)、眼壓及惡性青光眼的發(fā)作時(shí)間。本研究通過我院倫理委員會(huì)審核通過，患者知情同意并簽訂《患者知情同意書》。

1.2方法惡性青光眼治療的最終目標(biāo)就是使前房深度加深。采用階梯治療法，即睫狀肌麻痹劑和降眼壓藥聯(lián)合使用→YAG激光晶狀體后囊切開聯(lián)合玻璃體前界膜切開→前房成形術(shù)→晶狀體后囊切開聯(lián)合前部玻璃體切除術(shù)。如果前一階段的治療措施不能加深前房深度，后續(xù)的治療措施應(yīng)在1mo內(nèi)執(zhí)行。首先采用睫狀肌麻痹劑和降眼壓藥，若無效采用YAG激光晶狀體后囊切開聯(lián)合玻璃體前界膜切開，再無效采用前房成形術(shù)，仍無效最終采用晶狀體后囊切開聯(lián)合前部玻璃體切除術(shù)。YAG激光在人工晶狀體眼或無晶狀體眼可由虹膜面擊穿，直接(無晶狀體眼)或沿人工晶狀體赤道邊緣切開晶狀體后囊及玻璃體前界膜，擊穿后瞬間可見房水流入前房，前房立刻加深。前房成形術(shù)是用25G的穿刺針將黏彈劑(10g/L透明質(zhì)酸鈉)注入前房，并用針頭向后推人工晶狀體至正確解剖位，從而使前房加深，待黏彈劑自然吸收。晶狀體后囊膜切開聯(lián)合前部玻璃體切除術(shù)，在睫狀體平坦部做手術(shù)切口，將前部玻璃體徹底清除并切除中央部后囊，打開前房和后部的通路。在每一個(gè)治療階段需記錄屈光度、中央前房深度、房角及眼壓。

2結(jié)果

2.1白內(nèi)障超聲乳化術(shù)前情況本研究共納入患者16例18眼，其中女14例16眼，男2例2眼。年齡52.5±9.7(40～62)歲。13眼遠(yuǎn)視，3眼近視，2眼正視。平均眼軸長度20.26±0.71(18.46～23.92)mm。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)前，屈光度+2.95±2.64(-1.50～+8.00)D，前房深度2.50±0.24(1.82～3.12)mm，眼壓17.5±3.4(15～26)mmHg。在白內(nèi)障術(shù)前，12眼(67%)因房角狹窄行激光虹膜周邊切開術(shù)，見表1。

圖1 UBM測量中央前房深度及房角。

圖2 晶狀體后囊切開聯(lián)合前部玻璃體切除術(shù)后 A：瞳孔藥物性散大，人工晶狀體位正；B：中央前房深度約3.0mm。

2.2惡性青光眼期情況惡性青光眼發(fā)作是在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后4.1±2.3(1～24)wk。14眼存在房角狹窄，其中11眼超過180°房角關(guān)閉，3眼周邊房角粘連。

2.3惡性青光眼治療后情況患者1眼(6%)使用睫狀肌麻痹劑(100g/L阿托品)和降眼壓藥聯(lián)合使用，用藥劑量也逐漸遞減，7眼(39%)使用YAG激光晶狀體后囊切開聯(lián)合玻璃體前界膜切開，6眼(33%)使用前房成形術(shù)，4眼(22%)最終采用晶狀體后囊切開聯(lián)合前部玻璃體切除術(shù)，均使惡性青光眼得以控制(圖2)。表1顯示，屈光度減小至+0.48±0.89(-2.00～+1.00)D，前房深度加深至3.14±0.33(2.52～3.64)mm，眼壓下降至15.3±4.7(11～23)mmHg，14眼(78%)房角開放。

3討論

對惡性青光眼已經(jīng)有新的認(rèn)識(shí)，它的機(jī)制包括晶狀體-虹膜膈前移導(dǎo)致初始的瞳孔阻滯轉(zhuǎn)變?yōu)楹缒?晶狀體阻滯，后房消失，房水向前排出受阻，逆流并集聚在玻璃體腔，玻璃體容積增大，進(jìn)一步推動(dòng)晶狀體-虹膜隔前移，由此形成惡性循環(huán)[6]。

低眼壓被認(rèn)為在惡性青光眼的發(fā)病機(jī)制中扮演著重要角色。它可發(fā)生在切口制作過程中，如器械頻繁進(jìn)出切口，或不恰當(dāng)?shù)年P(guān)閉切口。低眼壓導(dǎo)致脈絡(luò)膜的擴(kuò)張，繼而發(fā)生前房狹窄。房水正常彌散進(jìn)入房角以維持眼壓平衡，然而，某些解剖結(jié)構(gòu)特征(如小眼球、小角膜、淺前房、窄房角、晶狀體大而睫狀環(huán)小)被認(rèn)為是惡性青光眼的可疑因素。雖然常規(guī)囊袋內(nèi)植入人工晶狀體的白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后發(fā)生惡性青光眼很少見，但國外已有相關(guān)報(bào)道，Day等[7]對接受白內(nèi)障超聲乳化103眼真性小眼球進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)6例7眼發(fā)生惡性青光眼，5眼因?yàn)樾g(shù)前房角關(guān)閉行激光治療，1眼術(shù)前存在高眼壓。5眼行YAG激光晶狀體后囊切開聯(lián)合玻璃體前界膜切開，其中3眼之后行睫狀體光凝術(shù)，1眼之后行青光眼小梁切除術(shù)。另外2眼行睫狀體光凝術(shù)，其中1眼之后行晶狀體后囊切開聯(lián)合前部玻璃體切除術(shù)。

Dave等[8]回顧性分析過去18a接受小梁切除術(shù)、白內(nèi)障超聲乳化術(shù)、青白聯(lián)合術(shù)后發(fā)生惡性青光眼的28眼。發(fā)現(xiàn)10眼在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后發(fā)生惡性青光眼，其中3眼有閉角型青光眼史。他們采用階梯式的治療方案，首先采用藥物治療，包括睫狀肌麻痹劑和降眼壓藥，隨后采用YAG激光晶狀體后囊切開聯(lián)合玻璃體前界膜切開。如果上述治療方法無效，若患者視力較好，就采用晶狀體后囊切開聯(lián)合前部玻璃體切除術(shù)；若視力較差，則采用睫狀體光凝術(shù)。隨訪結(jié)果表明27眼在使用或未使用睫狀肌麻痹劑情況下眼壓控制在21mmHg以下，中央前房在2.0CT以上。行小梁切除術(shù)后的惡性青光眼僅4眼單純用藥物得以控制。另外23眼，其中7眼行YAG激光晶狀體后囊切開聯(lián)合玻璃體前界膜切開，4眼行晶狀體后囊切開聯(lián)合前部玻璃體切除術(shù)，12眼行睫狀體光凝術(shù)，均使惡性青光眼得到有效控制，僅1眼無法控制。然而Dave等提及的治療方法并不能鑒別是否適用于單純白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生的惡性青光眼。本文回顧性分析16例18眼的惡性青光眼，重點(diǎn)對單純白內(nèi)障術(shù)后惡性青光眼的治療進(jìn)行了研究。

惡性青光眼治療的目標(biāo)是控制眼壓、恢復(fù)前房解剖結(jié)構(gòu)。Dave等認(rèn)為50%惡性青光眼聯(lián)合使用藥物使之得以控制，包括晶狀體-虹膜膈前移的睫狀肌麻痹劑和降眼壓藥的聯(lián)合使用，僅14%惡性青光眼聯(lián)合使用一類藥[8-9]。雖然睫狀肌麻痹劑能部分或完全控制惡性青光眼，但不能解決潛在的眼壓失衡。當(dāng)停用這些藥，惡性青光眼可能復(fù)發(fā)。因此，要有效遞減睫狀肌麻痹劑，就必須采用特殊的階梯式干預(yù)治療，以揭示青光眼的發(fā)病機(jī)制。

惡性青光眼的治療效果評價(jià)指標(biāo)包括眼壓控制、恢復(fù)前房正常解剖關(guān)系。YAG激光晶狀體后囊切開聯(lián)合玻璃體前界膜切開，即激光由虹膜面擊穿，直接(無晶狀體眼)或沿人工晶狀體赤道邊緣切開晶狀體后囊及玻璃體前界膜，擊穿后瞬間可見房水流入前房，從而使前后節(jié)溝通，壓力達(dá)到平衡，以控制惡性青光眼[7-8，10-11]。如果單純使用激光治療無效，可以采用前房成形術(shù)，即在前房內(nèi)注入黏彈劑，并用黏彈劑針頭向后推人工晶狀體。通過對前節(jié)施壓和將人工晶狀體恢復(fù)至正確的解剖位，這樣決定惡性青光眼嚴(yán)重性的后節(jié)壓力就可能被抵抗。如果前后節(jié)存在溝通，就能打破惡性青光眼的惡性循環(huán)。如果上述措施無效，晶狀體后囊切開聯(lián)合前部玻璃體切除術(shù)就是最后的解決方案[8，10-11]。本研究中女性患者占88%，且白內(nèi)障術(shù)前遠(yuǎn)視患者比例占72%。女性和遠(yuǎn)視被認(rèn)為是房角關(guān)閉的危險(xiǎn)因素[12]。短眼軸和淺前房，也被認(rèn)為是惡性青光眼的危險(xiǎn)因素[13]。

本研究中惡性青光眼發(fā)生在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后4.1±2.3(1～24)wk。患者典型的特征是近視、中央淺前房、狹窄或關(guān)閉的房角及高眼壓。白內(nèi)障術(shù)后惡性青光眼最初的臨床特征是輕微的，表現(xiàn)為遠(yuǎn)視、正常高值的眼壓、前房輕度變淺和房角狹窄。本文對16例18眼均采用階梯治療法，即睫狀肌麻痹劑和降眼壓藥聯(lián)合使用→YAG激光晶狀體后囊切開聯(lián)合玻璃體前界膜切開→前房成形術(shù)→晶狀體后囊切開聯(lián)合前部玻璃體切除術(shù)，效果較好。1眼單純接受藥物治療，6%的治愈率比已有報(bào)道低[8-9]。7眼(39%)行YAG激光晶狀體后囊切開。6眼(33%)行前房成形術(shù)，術(shù)后6h內(nèi)均發(fā)生一過性眼壓升高，眼壓較術(shù)前升高最大達(dá)23mmHg，最小至8mmHg，治療措施包括靜脈滴注甘露醇，局部使用或/和口服降眼壓藥物。4眼(22%)行晶狀體后囊切開聯(lián)合前部玻璃體切除術(shù)。

綜上所述，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后采用階梯療法能有效控制惡性青光眼。惡性青光眼治療效果表現(xiàn)為近視減輕、中央前房加深、房角開放、眼壓下降。本文中患者2例4眼行常規(guī)囊袋內(nèi)植入人工晶狀體的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，1眼白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生惡性青光眼，同樣對側(cè)眼白內(nèi)障術(shù)后也發(fā)生。由于白內(nèi)障術(shù)后1眼發(fā)生惡性青光眼，就增加了對側(cè)眼同樣在白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生惡性青光眼的風(fēng)險(xiǎn)。所以對側(cè)眼在行白內(nèi)障手術(shù)時(shí)，術(shù)者應(yīng)提高警惕預(yù)防性聯(lián)合晶狀體后囊切開聯(lián)合前部玻璃體切除術(shù)，以阻止惡性青光眼的發(fā)生。