劉 丹，陳金鵬

0引言

1對(duì)象和方法

1.2.1手術(shù)方法常規(guī)消毒鋪巾，同時(shí)沖洗患者結(jié)膜囊，使用鹽酸丙美卡因(5g/L)行眼球表面麻醉。使用自動(dòng)微型角膜板層刀制作角膜上方角膜瓣，在虹膜恢復(fù)器的協(xié)助下，掀開角膜瓣，使用準(zhǔn)分子激光器進(jìn)行切削，切削光區(qū)直徑控制在6.0mm以內(nèi)，切削完畢后，沖洗基質(zhì)床，復(fù)位角膜，使用BSS液對(duì)基質(zhì)床進(jìn)行沖洗，完成角膜復(fù)位。所有手術(shù)均由同一位主刀醫(yī)生完成。

1.2.2術(shù)后用藥情況兩組患者術(shù)后均常規(guī)使用氧氟沙星滴眼液和妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)眼，4次/d，連續(xù)使用7d。對(duì)照組患者術(shù)后第8d開始改用噻嗎洛爾滴眼液點(diǎn)眼，1次/d；觀察組患者于術(shù)后第1d開始使用噻嗎洛爾滴眼液，1次/d。兩組患者均連續(xù)用藥2mo。

1.2.3觀察指標(biāo)所有患者分別于術(shù)前、術(shù)后7d，1、3、6mo檢測(cè)裸眼視力、等效球鏡度(SE)、矯正后眼壓、角膜表面曲率、角膜基質(zhì)厚度(central corneal thickness，CCT)，其中裸眼視力和SE均使用視力篩選儀進(jìn)行測(cè)量，視力轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ogMAR視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；角膜表面曲率和CCT均采用Optikon-2000型表面曲率計(jì)進(jìn)行測(cè)量；眼壓采用非接觸性眼壓計(jì)(CT-80)進(jìn)行測(cè)量。為減少由于晶狀體調(diào)節(jié)過程中表面變凸造成的測(cè)量誤差，所有患者在測(cè)量前均使用托吡卡胺散瞳。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后裸眼視力比較術(shù)前，兩組患者裸眼視力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者裸眼視力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=3.911，P時(shí)間<0.001；F組間=3.911，P組間<0.001；F時(shí)間×組間=3.911，P時(shí)間×組間<0.001)，且術(shù)后3、6mo觀察組患者的裸眼視力明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)，見表2。

2.2兩組患者手術(shù)前后SE比較術(shù)前，兩組患者SE比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者SE差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=11.521，P時(shí)間<0.001；F組間=22.062，P組間<0.001；F時(shí)間×組間=18.526，P時(shí)間×組間<0.001)，且術(shù)后1、3、6mo兩組患者SE差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3兩組患者手術(shù)前后眼壓比較術(shù)前，兩組患者眼壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者眼壓時(shí)間和組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=14.83，P時(shí)間<0.001；F組間=18.63，P組間<0.001)，但無交互效應(yīng)(F時(shí)間×組間=0.741，P時(shí)間×組間=0.421)，且術(shù)后7d，1、3mo觀察組患者眼壓均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)，術(shù)后6mo，兩組患者眼壓趨于穩(wěn)定，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2.4兩組患者手術(shù)前后角膜表面曲率比較術(shù)前，兩組患者角膜表面曲率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.353，P=0.178)。術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者角膜表面曲率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=1.151，P時(shí)間=0.231；F組間=1.947，P組間=0.198；F時(shí)間×組間=1.897，P時(shí)間×組間=0.456)，見表5。

2.5兩組患者手術(shù)前后CCT比較術(shù)前，兩組患者CCT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.212，P=0.181)。術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)兩組患者CCT時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=155.692，P時(shí)間<0.001)，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.041，P組間=0.265)，且無交互效應(yīng)(F時(shí)間×組間=0.632，P時(shí)間×組間=0.436)，見表6。

3討論

屈光回退主要是指屈光性角膜手術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)，屈光度明顯降低，導(dǎo)致患者自覺治療效果減退的臨床現(xiàn)象[6]。目前認(rèn)為，屈光回退發(fā)生的原因主要是術(shù)后由于角膜創(chuàng)傷性，造成角膜的愈合反應(yīng)[7]，以致角膜生物力學(xué)的完整性遭到破壞，在較高的眼壓作用下，屈光度發(fā)生改變[8]。有研究報(bào)道，術(shù)后6mo，晶狀體膠狀物體趨于穩(wěn)定，屈光回退現(xiàn)象也趨于穩(wěn)定[9]，故本研究連續(xù)分析術(shù)后6mo的屈光回退現(xiàn)象。相關(guān)研究顯示，LASIK術(shù)前，患者的屈光度越高，術(shù)后發(fā)生屈光回退的現(xiàn)象越嚴(yán)重[10]，術(shù)中角膜基質(zhì)切削越多，術(shù)后角膜抗張強(qiáng)度越高，屈光回退現(xiàn)象更加嚴(yán)重[11]。故本研究均選取高度近視患者為研究對(duì)象。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料的比較

注：觀察組：術(shù)后第1d開始使用噻嗎洛爾滴眼液；對(duì)照組：術(shù)后第8d開始使用噻嗎洛爾滴眼液。

表2 兩組患者手術(shù)前后裸眼視力比較

注：觀察組：術(shù)后第1d開始使用噻嗎洛爾滴眼液；對(duì)照組：術(shù)后第8d開始使用噻嗎洛爾滴眼液。aP<0.05vs同組術(shù)后7d。

表3 兩組患者手術(shù)前后SE比較

注：觀察組：術(shù)后第1d開始使用噻嗎洛爾滴眼液；對(duì)照組：術(shù)后第8d開始使用噻嗎洛爾滴眼液。aP<0.05vs同組術(shù)后7d。

表4 兩組患者手術(shù)前后眼壓比較

注：觀察組：術(shù)后第1d開始使用噻嗎洛爾滴眼液；對(duì)照組：術(shù)后第8d開始使用噻嗎洛爾滴眼液。

表5 兩組患者手術(shù)前后角膜表面曲率比較

注：觀察組：術(shù)后第1d開始使用噻嗎洛爾滴眼液；對(duì)照組：術(shù)后第8d開始使用噻嗎洛爾滴眼液。

表6 兩組患者手術(shù)前后CCT比較

注：觀察組：術(shù)后第1d開始使用噻嗎洛爾滴眼液；對(duì)照組：術(shù)后第8d開始使用噻嗎洛爾滴眼液。aP<0.05vs同組術(shù)后7d。

噻嗎洛爾為非選擇性β腎上腺能受體拮抗劑，主要通過抑制房水的生成降低眼壓，進(jìn)而達(dá)到治療效果，其降眼壓效果可達(dá)12h[12]。本研究中，觀察組患者術(shù)后早期應(yīng)用噻嗎洛爾滴眼液，術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者角膜表面曲率無明顯差異，但術(shù)后3、6mo兩組患者的裸眼視力及SE差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析認(rèn)為，LASIK術(shù)后患者早期應(yīng)用噻嗎洛爾滴眼液，在抑制房水生成的同時(shí)，患者眼球表面張力趨于穩(wěn)定，晶狀體等相關(guān)器官穩(wěn)定性較好，眼壓穩(wěn)定[13]，角膜前膨隆作用不明顯，對(duì)于預(yù)防LASIK術(shù)后屈光回退具有積極作用。LASIK手術(shù)造成的角膜創(chuàng)傷愈合反應(yīng)主要是由于手術(shù)創(chuàng)傷引起的組織細(xì)胞生長(zhǎng)因子表達(dá)增加以及角膜基質(zhì)細(xì)胞凋亡[14]，進(jìn)而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)加劇，影響患者的視力[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組患者的角膜基質(zhì)厚度無組間差異，提示術(shù)后立即使用噻嗎洛爾滴眼液并未對(duì)患者角膜的修復(fù)產(chǎn)生不良影響，這與既往文獻(xiàn)研究結(jié)果一致[16]。此外，我們發(fā)現(xiàn)LASIK術(shù)后6mo時(shí)，對(duì)照組患者等效球鏡度明顯低于觀察組，同時(shí)，觀察組患者的裸眼視力明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明對(duì)照組患者可能發(fā)生了屈光回退現(xiàn)象，導(dǎo)致患者裸眼視力下降。推測(cè)認(rèn)為，LASIK術(shù)后患者的角膜表面生物力學(xué)發(fā)生改變[17]，加之眼壓的升高可能導(dǎo)致屈光度回退[18]，而LASIK術(shù)后及時(shí)應(yīng)用噻嗎洛爾滴眼液降低眼壓，并保持相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，對(duì)于屈光回退具有預(yù)防作用[19]。

1孫紅燕, 劉蘇冰, 馬小倩. 角膜膠原交聯(lián)聯(lián)合準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK)矯正屈光不正的臨床觀察. 眼科新進(jìn)展 2017；37(10)：970-972

4鄭燕, 周躍華, 張晶, 等. 準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)聯(lián)合快速角膜交聯(lián)術(shù)矯正薄角膜近視合并散光的早期療效. 中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志 2016；34(5)：460-465

5成瓊, 廉井財(cái), 張靜, 等. 采用不同切削中心的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)治療近視眼的效果對(duì)比分析. 中華眼科雜志 2016；52(7)：499-506

6王杰, 杜之渝, 李雪瑤, 等. LASIK術(shù)后眼前節(jié)形態(tài)變化及相關(guān)影響因素分析. 中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志 2016；34(8)：729-733