陳建普 田月麗 李崇佼 幸奠奎 文兵 何勇

武漢大學(xué)中南醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 430071

骨髓纖維化分為原發(fā)性骨髓纖維化和繼發(fā)性骨髓纖維化，其中以繼發(fā)性骨髓纖維化更常見。導(dǎo)致繼發(fā)性骨髓纖維化的病因多種多樣，血液系統(tǒng)疾病則是其主要病因之一，諸如：白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等[1]。肥大細胞增生癥雖然是血液系統(tǒng)疾病，并且也可導(dǎo)致繼發(fā)性骨髓纖維化，但臨床極為罕見，筆者擬通過該病例及相關(guān)文獻學(xué)習(xí)加深對肥大細胞增生癥伴繼發(fā)性骨髓纖維化的認識。

1 患者資料

患者男性，43歲，因“活動后胸悶不適伴頻發(fā)心跳加速、面部潮紅，嚴重時甚至有瀕死感”一周后入院。血液學(xué)指標：紅細胞為2.66×1012個/L（正常值4.3×1012～5.8×1012個/L），白細胞為 1.04×109個/L（正常值 3.5×109～9.5×109個/L），血小板為 151×109個/L（正常值 125×109～350×109個/L）。骨髓穿刺結(jié)果提示三系增生，粒細胞、巨核細胞成熟障礙，嗜堿性粒細胞比例偏高，增生性貧血。心電圖、心臟彩超、冠狀動脈CT血管造影、肺功能、腦電圖、腦脊液、腦部MRI均提示陰性。腰椎MRI檢查（T1加權(quán)像、T2加權(quán)像及T2加權(quán)像抑脂）提示腰骶椎諸椎體信號彌漫性減低（圖1中A～C）。18F-FDG PET/CT檢查提示全身骨質(zhì)密度彌漫性增高，代謝不高；肝臟、脾臟、腹膜后及腸系膜區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，代謝不高（圖2）；18F-FDG PET/CT診斷考慮：骨髓纖維化。為進一步明確骨髓纖維化的原因，該患者再次進行了骨髓穿刺檢查，最終確診為肥大細胞增生癥伴繼發(fā)性骨髓纖維化。隨后患者行抗組胺藥物治療，胸悶、心跳加速、面部潮紅及瀕死感等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，未再發(fā)作。

圖1 肥大細胞增生癥伴繼發(fā)性骨髓纖維化患者的腰椎磁共振成像圖 患者男性，43歲。圖中，A：T1加權(quán)成像序列，腰骶椎信號彌漫性減低；B：T2加權(quán)成像序列，腰骶椎信號彌漫性減低；C：T2抑脂序列，腰骶椎信號彌漫性減低。Fig.1 Lumbar spine MR imaging in a patient with myelofibrosis secondary to systemic mastocytosis

圖2 肥大細胞增生癥伴繼發(fā)性骨髓纖維化患者的18F-FDG PET/CT圖 患者男性，43歲。圖中，A：最大強度投影圖，肝臟、脾臟腫大，全身未見明顯異常高代謝病灶；B、C：全脊柱、骨盆、胸骨骨質(zhì)密度彌漫性增高，代謝不高；D、E：肝臟、脾臟腫大，代謝不高；多發(fā)淋巴結(jié)腫大，代謝不高（箭頭所示）。FDG：氟脫氧葡萄糖；PET/CT：正電子發(fā)射斷層顯像計算機體層攝影術(shù)。Fig.2 18F-FDG PET/CT imaging in a patient with myelofibrosis secondary to systemic mastocytosis

2 討論

骨髓纖維化是指骨髓造血組織被纖維組織所代替，以致影響造血功能所產(chǎn)生的病理狀態(tài)。按病因可分為原發(fā)性骨髓纖維化和繼發(fā)性骨髓纖維化，其中以繼發(fā)性骨髓纖維化更為常見。原發(fā)性骨髓纖維化是起源于單個多能造血干細胞的克隆性血液病，骨髓成纖維細胞的異常增生是對造血細胞克隆性增生的繼發(fā)性反應(yīng)[1]。而繼發(fā)性骨髓纖維化指由于各種不同病因（血液系統(tǒng)疾病、骨髓轉(zhuǎn)移瘤、感染、代謝性疾病、免疫性疾病等）引起的骨髓中纖維組織增生[2-5]，是影響造血功能的一種疾病，肥大細胞增生癥便是繼發(fā)性骨髓纖維化的病因之一。另外，骨髓纖維化常伴有不同程度的髓外造血（也稱髓樣化生），從而表現(xiàn)為不同程度的肝臟、脾臟及多發(fā)淋巴結(jié)腫大[1]。

肥大細胞增生癥是一種皮膚、骨骼、淋巴結(jié)、內(nèi)臟及單核-巨噬細胞系統(tǒng)中以肥大細胞異常增生為特征的極為罕見的血液系統(tǒng)疾病。根據(jù)肥大細胞浸潤部位與程度的不同，肥大細胞增生癥可分為皮膚肥大細胞增生癥和系統(tǒng)性肥大細胞增生癥兩大類。皮膚肥大細胞增生癥是肥大細胞增生癥中最常見的類型，好發(fā)于兒童，其特征是肥大細胞僅累及皮膚，臨床上表現(xiàn)為局部或彌漫的皮膚色素沉著，皮膚活檢時真皮內(nèi)有大量肥大細胞存在。系統(tǒng)性肥大細胞增生癥是一種以多組織或器官肥大細胞異常增生為特征的疾病，好發(fā)于成年人，骨髓、肝臟、脾臟、淋巴結(jié)等組織或器官是其常見受累部位，其中以骨髓浸潤最為常見，幾乎所有系統(tǒng)性肥大細胞增生癥患者均會出現(xiàn)肥大細胞骨髓浸潤，因此骨髓穿刺是確診系統(tǒng)性肥大細胞增生癥至關(guān)重要的檢查方法[6]。

系統(tǒng)性肥大細胞增生癥的臨床癥狀與肥大細胞分泌的諸多化學(xué)介質(zhì)（如組胺、肝素、前列腺素、蛋白酶、腫瘤壞死因子等）密切相關(guān)，其中以組胺含量最高。因此，系統(tǒng)性肥大細胞增生癥患者?？沙霈F(xiàn)陣發(fā)性皮膚潮紅、瘙癢、心悸、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭痛、暈厥、低血壓等癥狀[7]。

骨質(zhì)密度改變、肝臟、脾臟及淋巴結(jié)腫大是系統(tǒng)性肥大細胞增生癥最為典型的CT表現(xiàn)。該類患者可出現(xiàn)骨質(zhì)密度減低甚至骨質(zhì)疏松，也可出現(xiàn)骨質(zhì)硬化。肥大細胞分泌的肝素、前列腺素可促進骨質(zhì)吸收，蛋白酶具有降解骨基質(zhì)的作用，從而導(dǎo)致骨質(zhì)密度減低甚至骨質(zhì)疏松；而肥大細胞分泌的組胺則具有促進成纖維細胞活化的能力，從而促進骨質(zhì)硬化甚至骨髓纖維化的形成。肝臟、脾臟及淋巴結(jié)腫大一方面是因為肥大細胞的浸潤，另一方面與繼發(fā)性的髓外造血有一定關(guān)系。雖然系統(tǒng)性肥大細胞增生癥常表現(xiàn)為多組織器官的肥大細胞浸潤，但在18F-FDG PET/CT上受累組織器官代謝并不高，具體原因尚不清楚[8-9]。