楊玲 蔡亮 丁浩源 陳躍

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，瀘州 646000

甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病是由于甲狀旁腺功能亢進(jìn)而導(dǎo)致骨骼異常的全身性代謝性骨病。患者多以不明原因全身或局部骨關(guān)節(jié)疼痛、骨骼畸形或病理性骨折等為首發(fā)癥狀而行局部影像學(xué)檢查（X射線、CT及MRI），其表現(xiàn)缺乏特異性，甚至部分患者無明顯骨關(guān)節(jié)癥狀或僅有輕微癥狀，但已伴嚴(yán)重骨骼并發(fā)癥[1]。該病漏診及誤診率較高，常常被延誤治療及過度治療[2-3]，準(zhǔn)確診斷及評估其嚴(yán)重程度并采取合適的治療措施對患者預(yù)后極為重要。99Tcm-MDP全身骨顯像以其高靈敏度及全身骨骼成像的優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于代謝性骨病的診斷中，但其缺乏解剖學(xué)信息，且特異度較低。18F-NaF PET/CT骨顯像實(shí)現(xiàn)了全身骨代謝特點(diǎn)與清晰解剖結(jié)構(gòu)的有機(jī)結(jié)合。本研究主要觀察甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病18F-NaF PET/CT骨顯像的影像學(xué)特點(diǎn)，并通過與99Tcm-MDP全身骨顯像進(jìn)行對比，探討其臨床應(yīng)用的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年6月至2017年12月經(jīng)我院臨床及術(shù)后病理確診為甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥且均行18F-NaF PET/CT骨顯像和99Tcm-MDP全身骨顯像檢查的30例患者，其中男性11例、女性19例，年齡 18～71（52.5±13.5）歲。30 例患者中 15 例為甲狀旁腺腺瘤、15例為甲狀旁腺增生；原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（primary hyperparathyroidism，PHPT）16例、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(secondary hyperparathyroidism，SHPT)14例（均繼發(fā)于腎衰竭患者）。納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查（血清甲狀旁腺素）、甲狀旁腺病變術(shù)后病理結(jié)果、影像學(xué)表現(xiàn)及隨訪結(jié)果，明確診斷為甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他良惡性骨病，圖像質(zhì)量差、污染，生理性攝取等患者。臨床表現(xiàn)為全身多處或局部骨關(guān)節(jié)疼痛或乏力者15例；胸廓變形、身高明顯下降伴骨端杵狀變者5例；骨質(zhì)疏松病史4例；病理性骨折病史3例。30例患者中10例以骨關(guān)節(jié)癥狀為首診原因，行骨顯像檢查后，高度懷疑甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病，再行進(jìn)一步檢查后確診，其中5例患者行骨顯像檢查前分別疑診為骨囊腫、朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥、骨巨細(xì)胞瘤、骨質(zhì)疏松及骨轉(zhuǎn)移瘤。

檢查前均與所有患者進(jìn)行溝通交流，并簽署知情同意書。

1.2 99Tcm-MDP 全身骨顯像

靜脈注射99Tcm-MDP（鉬锝發(fā)生器由原子高科股份有限公司提供，注射用亞錫亞甲基二膦酸鹽由北京師宏藥物研制中心生產(chǎn)）740～925 MBq，囑咐患者多喝水、多排尿，注射顯像劑后3 h囑患者排空膀胱、摘除身上的各種高密度器物，患者取仰臥位，使用德國 Siemens公司 Symbia T16型 SPECT/CT儀對患者全身（從頭到足）行前、后位顯像，掃描速度15～20 cm/min，窗寬20%，采集矩陣256×1024，利用工作站自帶軟件進(jìn)行圖像處理。

1.3 18F-NaF PET/CT 骨顯像

按患者體重注射18F-NaF（由我院核醫(yī)學(xué)科生產(chǎn)合成，加速器為德國Siemens公司Eclipse HP/RD醫(yī)用回旋加速器）約 3.7 MBq/kg，注射后 60 min 進(jìn)行PET/CT掃描，掃描前準(zhǔn)備與99Tcm-MDP全身骨顯像相同。采用荷蘭 Philips公司 Gemini TF/16 PET/CT儀，首先進(jìn)行CT掃描（從頭到足），掃描條件為：電壓 120 kV，電流 80～250 mA，螺距0.81，層厚5.0 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間 0.5 s。CT掃描完成后立即行同機(jī)PET圖像采集，采集時(shí)間為70 s/床位。PET圖像采用有序子集最大期望值法重建，迭代次數(shù)3次，子集數(shù)33，矩陣512×512，用CT圖像進(jìn)行衰減校正得到冠狀、矢狀、橫斷面及最大密度投影圖。采用Philips工作站進(jìn)行圖像分析。

所有患者99Tcm-MDP全身骨顯像和18F-NaF PET/CT骨顯像的時(shí)間間隔在1周以內(nèi)。

1.4 圖像分析

由1名放射科及2名核醫(yī)學(xué)科有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師聯(lián)合閱片，經(jīng)協(xié)商一致診斷或排除甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病。骨顯像陽性：排除其他良惡性骨病，骨骼骨代謝和（或）骨解剖學(xué)異常，診斷甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病較明確；骨顯像陰性：排除其他良惡性骨病后，余全身骨顯像未見異常。①觀察并記錄每例患者兩種骨顯像中全身及局部骨代謝異常特點(diǎn)及18F-NaF PET/CT骨顯像上病灶部位具體的解剖學(xué)表現(xiàn)。②根據(jù)18F-NaF PET/CT骨顯像特點(diǎn)進(jìn)行分型[4]：I型為骨顯像陰性（全身骨顯像未見異常）；Ⅱ型為骨顯像局灶性（單發(fā)或多發(fā)）放射性異常濃聚；Ⅲ型為全身多骨彌漫放射性增加；Ⅳ型為Ⅲ型基礎(chǔ)上還伴局部骨代謝異常。③將診斷為甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病患者經(jīng)兩種顯像方法檢測出的局部異常顯像劑攝取灶納入分析，根據(jù)局部CT表現(xiàn)對局部骨骼并發(fā)癥進(jìn)行分類（排除局部退行性骨關(guān)節(jié)病及其他局部骨良性病變）并各自計(jì)數(shù)。結(jié)合患者臨床癥狀及18F-NaF PET/CT圖像，采用Mirels標(biāo)準(zhǔn)對長骨的棕色瘤的骨折風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評分。

2 結(jié)果

2.1 18F-NaF PET/CT 骨顯像表現(xiàn)

18F-NaF PET的最大密度投影圖像結(jié)果顯示：骨顯像陰性15例（即Ⅰ型，其中PHPT 9例、SHPT 6 例），骨顯像陽性 15 例（PHPT 7 例、SHPT 8 例）。陽性患者中有5例全身多處骨骼顯像劑攝取普遍增高，骨與軟組織對比增強(qiáng)，尤其是顱骨、下頜骨、胸骨、中軸骨和四肢長骨對稱性顯像劑攝取增加，腎影淺淡或不顯影（即Ⅲ型，典型病例圖像見圖1）；8例除了伴上述多種表現(xiàn)外，還伴多發(fā)局灶性顯像劑異常分布區(qū)（即Ⅳ型，典型病例圖像見圖2、3）；另2例表現(xiàn)為全身多發(fā)局灶性顯像劑異常分布（即Ⅱ型，典型病例圖像見圖4、5）。另外，顱骨放射性攝取增加呈“黑顱”征9例（其中4例伴下頜骨放射性異常濃聚）；胸骨放射性攝取增加呈“領(lǐng)帶”征2例；脊柱放射性濃聚12例；肋骨軟骨連接處放射性攝取增加呈“串珠”肋3例；四肢骨對稱性顯像劑濃聚13例；腎影淺淡或不顯影15例；多發(fā)局灶性放射性異常分布8例。

18F-NaF PET/CT融合圖像結(jié)果顯示：全身多骨不同形式、不同程度骨質(zhì)吸收15例（典型病例圖像見圖1、3、5），PET表現(xiàn)為全身多骨顯像劑攝取普遍增高，同機(jī)CT示骨膜下、皮質(zhì)內(nèi)、軟骨下、內(nèi)膜下骨質(zhì)吸收。其中，骨膜下骨吸收表現(xiàn)為骨皮質(zhì)內(nèi)外緣毛糙，多見于顱骨、骨盆骨及四肢長短骨等；皮質(zhì)內(nèi)骨吸收主要表現(xiàn)為骨皮質(zhì)松化，多見于長骨；軟骨下骨吸收表現(xiàn)為軟骨下關(guān)節(jié)面毛糙，關(guān)節(jié)間隙增寬，多見于胸鎖關(guān)節(jié)及骶髂關(guān)節(jié)。①全身不同程度骨質(zhì)疏松13例（典型病例圖像見圖1、3），PET表現(xiàn)與骨質(zhì)吸收相同，同機(jī)CT示全身骨骼骨質(zhì)密度廣泛減低，骨小梁稀疏。②棕色瘤7例（典型病例圖像見圖3、5），PET表現(xiàn)為局灶性顯像劑濃聚、顯像劑稀疏或病灶中心顯像劑分布缺損伴邊緣顯像劑不均勻濃聚，同機(jī)CT示單發(fā)或多發(fā)大小不一囊狀或不規(guī)則的溶骨性骨質(zhì)吸收破壞區(qū)，邊界較清，部分呈稍膨脹性，部分邊緣輕度硬化，其內(nèi)呈明顯高于骨髓的均勻或不均勻軟組織密度影，部分病灶內(nèi)見高密度骨嵴及鈣化影，周圍骨皮質(zhì)吸收變薄或完全吸收消失，無骨膜反應(yīng)。③骨質(zhì)硬化6例（典型病例圖像見圖1、3、5），PET表現(xiàn)為相應(yīng)部位顯像劑攝取增高，同機(jī)CT示顱骨、脊柱及四肢骨多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度影1例（PHPT）；部分棕色瘤邊緣骨質(zhì)硬化3例；椎體上下緣致密而中心密度減低，呈夾心椎樣改變3例（均為SHPT）；長骨干骺端皮髓質(zhì)分界不清，骨小梁增粗融合，骨結(jié)構(gòu)消失，見片狀密度增高影3例（均為SHPT）。④骨質(zhì)軟化3例（均為SHPT，典型病例圖像見圖1），PET部分表現(xiàn)為顯像劑攝取增高，部分顯像劑攝取未見明顯異常，同機(jī)CT示肋骨排列紊亂，胸廓畸形2例；雙側(cè)恥骨坐骨支向內(nèi)上移位，骨盆入口呈三角形3例；恥骨上支、股骨頸骨樣骨質(zhì)縫隙，形成假骨骨折線2例。⑤病理性骨折3例，其中肋骨1例、肱骨1例、股骨1例，PET表現(xiàn)為局部顯像劑濃聚，同機(jī)CT示骨質(zhì)不連續(xù)。

圖1 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病患者（女性，56 歲）的18F-NaF PET/CT 顯像圖（分型：Ⅲ型，全身型） 病史：腎功能不全采用血液透析10余年，全身骨痛2余年，身高明顯下降約10 cm。圖中，A：最大密度投影圖，示顱骨、下頜骨、脊柱、四肢骨顯像劑攝取普遍增高，雙腎及膀胱未見顯影；B～M：斷層融合圖像，示顱骨骨質(zhì)吸收伴小結(jié)節(jié)狀骨質(zhì)硬化（B、C，箭頭所示），下頜骨膨脹，骨質(zhì)密度降低，呈磨玻璃樣（D、E，箭頭所示），椎體上下緣骨質(zhì)硬化，部分壓縮性骨折（F、G，箭頭所示），雙側(cè)股骨頸線條樣低密度影，假骨折征（H、I，箭頭所示），骨盆變形，呈三葉草形（A、H、I，箭頭所示），膝關(guān)節(jié)骨小梁稀疏、增粗、紊亂（J、K），脛腓骨邊緣不規(guī)則，骨質(zhì)松化（L、M,箭頭所示）。PET/CT：正電子發(fā)射斷層顯像計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)。Fig.1 18F-NaF PET/CT imaging of patient with secondary hyperparathyroid bone disease(female,56 years old)

2.2 18F-NaF PET/CT 骨顯像與99Tcm-MDP 全身骨顯像對比結(jié)果

所有患者兩種骨顯像圖像的陰性和陽性結(jié)果一致，但18F-NaF PET/CT骨顯像最大密度投影圖較99Tcm-MDP全身骨顯像圖像更清晰，顯示出的病灶范圍更大、病灶數(shù)目更多（典型病例圖像見圖2、4）。15例骨顯像陽性患者共檢出局部骨骼病灶（棕色瘤、骨硬化、病理性骨折、假骨折）共53個(gè)，其中，18F-NaF PET/CT骨顯像全部檢出，99Tcm-MDP全身骨顯像檢出32個(gè)，明顯低于前者。7例骨顯像陽性患者伴多發(fā)棕色瘤，位于長骨的棕色瘤病灶共24個(gè)，其中9個(gè)Mirels評分大于9分。

3 討論

各類型甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病均由于甲狀旁腺素持續(xù)分泌過多，激活了破骨細(xì)胞，導(dǎo)致破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞均增生活躍，全身骨轉(zhuǎn)換率明顯增加，而破骨細(xì)胞活動超過成骨細(xì)胞，使骨吸收超過骨形成。甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病通常表現(xiàn)為不同程度普遍性及局限性骨質(zhì)溶解吸收伴相應(yīng)部位纖維組織反應(yīng)性代償增生，即纖維性骨炎，當(dāng)骨溶解區(qū)不斷擴(kuò)大形成局限性骨質(zhì)吸收破壞區(qū)時(shí)，其內(nèi)血運(yùn)豐富的增生纖維組織若出現(xiàn)囊性變和出血，進(jìn)而形成含鐵血黃素的棕紅色的病變組織，稱為纖維囊性骨炎（又名棕色瘤）[5-6]。部分患者還伴骨質(zhì)硬化、骨質(zhì)軟化、骨質(zhì)疏松、病理性骨折及異位鈣化等[7-9]。

圖2 甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病患者（女性，65 歲）的99Tcm-MDP全身骨顯像（A、B）及18F-NaF PET/CT骨顯像全身最大密度投影圖（C）（分型：Ⅳ型，全身+局部型） 病史：全身多處疼痛2余年。圖中，顱骨、骨盆骨、四肢骨彌漫性顯像劑攝取增高，雙側(cè)鎖骨、肋骨、左側(cè)肱骨、骨盆骨及股骨多發(fā)局灶性顯像劑異常濃聚，雙腎顯影淺淡，膀胱未見顯影；C較A、B更清晰，顯示骨骼累及范圍更廣及病灶數(shù)目更多（箭頭所示）。MDP：亞甲基二膦酸鹽；PET/CT：正電子發(fā)射斷層顯像計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)。Fig.2 18F-NaF PET/CT and 99Tcm-MDP whole-body bone scintigraphy of patient with hyperparathyroid bone disease(female,65 years old)

圖3 甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病患者（女性，65歲，與圖2為同一患者）的18F-NaF PET/CT骨顯像斷層融合顯像圖 圖中，胸骨、右側(cè)肋骨、左側(cè)肱骨上段（A～C，箭頭所示）、右側(cè)髂骨（D～F，細(xì)箭頭所示）、右側(cè)股骨干（G～I(xiàn)，箭頭所示）等多處膨脹性、溶骨性骨質(zhì)破壞，伴顯像劑濃聚、稀疏并存，雙側(cè)側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬、毛糙，以左側(cè)為著（D～F，粗箭頭所示）。PET/CT：正電子發(fā)射斷層顯像計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)。Fig.3 18F-NaF PET/CT imaging of patient with hyperparathyroid bone disease(female,65 years old)

甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病全身骨轉(zhuǎn)化率增加，在骨顯像上表現(xiàn)為全身骨骼對顯像劑攝取普遍增高，骨與軟組織對比增強(qiáng)，腎影淺淡或不顯影，當(dāng)顱骨顯像劑攝取增高時(shí)呈 “黑顱”征，胸骨攝取增高時(shí)呈“領(lǐng)帶”征，肋軟骨連接處攝取增高時(shí)呈“串珠”肋。本研究甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病患者的18F-NaF PET/CT骨顯像圖像大部分表現(xiàn)為上述多種代謝性骨病征象，并發(fā)棕色瘤、骨硬化、病理性骨折及假骨折等時(shí)表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)局灶性顯像劑異常分布區(qū)，其中棕色瘤可表現(xiàn)為局灶性顯像劑濃聚、顯像劑稀疏或病灶中心顯像劑分布缺損伴邊緣顯像劑不均勻濃聚。朱瑞森等[4]將甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病患者的99Tcm-MDP全身骨顯像按顯像特點(diǎn)分為4型，即正常型（Ⅰ型）、局部型（Ⅱ型）、全身型（Ⅲ型）及全身+局部型（Ⅳ型）。18F-NaF的顯像機(jī)制與99Tcm-MDP相似，本研究患者的18F-NaF PET/CT骨顯像最大密度投影圖像與99Tcm-MDP全身骨顯像大體相似，也可大致分為上述4型，但是在Ⅱ型（局部型）患者中，除上述朱瑞森等[4]報(bào)道的2種亞型外，還發(fā)現(xiàn)2例表現(xiàn)為全身多發(fā)局灶性顯像劑濃聚而不伴顱骨和下頜骨放射性濃聚。本研究發(fā)現(xiàn)18F-NaF PET/CT骨顯像較99Tcm-MDP全身骨顯像圖像更清晰，顯示出的病灶范圍更大，且對局部骨骼并發(fā)癥有更高的檢出率，這與18F-NaF具有更好的藥代動力學(xué)特征（較99Tcm-MDP具有更快的血漿清除率及更高的骨攝?。ET/CT具有更好的空間分辨率及其能將全身骨骼的骨代謝特點(diǎn)與CT顯示的清晰解剖結(jié)構(gòu)有機(jī)結(jié)合相關(guān)。

圖4 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病患者（男性，18歲）的99Tcm-MDP全身骨顯像（A、B）及18F-NaF PET/CT骨顯像全身最大密度投影圖（C）（分型：Ⅱ型，局部型） 病史：髖部疼痛1年，髖關(guān)節(jié)CT及MRI懷疑骨嗜酸性肉芽腫。圖中，全身骨骼多發(fā)結(jié)節(jié)狀、團(tuán)片狀顯像劑異常濃聚灶，部分病灶區(qū)伴顯像劑分布缺損，雙腎顯影淺淡，膀胱未見顯影；C較A、B更清晰，顯示病灶范圍及病灶數(shù)目更多（箭頭所示）。MDP：亞甲基二膦酸鹽；PET/CT：正電子發(fā)射斷層顯像計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)。Fig.4 18F-NaF PET/CT and 99Tcm-MDP whole-body bone scintigraphy of patient with primary hyperparathyroid bone disease(male,18 years old)

既往較多文獻(xiàn)報(bào)道了甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病的局部影像學(xué)（X射線、CT或MRI）特征性表現(xiàn)[7-8,10-11]，包 括骨 質(zhì)吸 收、 棕 色瘤、骨質(zhì)硬化及骨質(zhì)軟化等。本研究甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病患者的18F-NaF PET/CT骨顯像同機(jī)CT上均可見多骨多種形式骨質(zhì)吸收；棕色瘤7例，均為多發(fā)，除了典型表現(xiàn)外，部分伴軟組織腫塊及不規(guī)則骨化及鈣化2例，與方義杰等[8]研究結(jié)果一致。軟組織腫塊甚至可突破骨質(zhì)呈腫瘤樣擴(kuò)張，向內(nèi)累及骨髓，向外累及軟組織[12]。骨質(zhì)硬化的具體病理機(jī)制尚不明確，繼發(fā)性患者多見于長期透析者，本研究患者除典型表現(xiàn)外，發(fā)現(xiàn)以顱骨為主的全身多發(fā)結(jié)節(jié)狀硬化1例（PHPT），極為少見，有學(xué)者認(rèn)為這可能與過量甲狀旁腺素導(dǎo)致全身各骨成骨細(xì)胞活性不一和年輕患者的高骨轉(zhuǎn)換率相關(guān)[13]。本研究中繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病患者均繼發(fā)于慢性腎功能不全，除了因甲狀旁腺素增高所致高轉(zhuǎn)化性骨病，還多伴有維生素D不足和鋁中毒引起的低轉(zhuǎn)換型及鋁型骨病，成人主要表現(xiàn)為骨軟化癥[9]。本研究中繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病患者均有慢性腎病史，骨質(zhì)硬化發(fā)生率較原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病患者高，骨軟化致骨骼變形及假骨折也均見于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病患者，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]。

甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病為全身性代謝性骨病，伴棕色瘤的患者臨床表現(xiàn)與發(fā)生部位、病變大小及累及范圍相關(guān)，患者常因局部疼痛、病理性骨折就診而行局部影像學(xué)檢查，棕色瘤雖為增殖性、修復(fù)性和反應(yīng)性骨良性病變，但其表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞，局部影像學(xué)表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，需與其他溶骨性病變相鑒別，病理組織學(xué)檢查雖可排除惡性病變，但也無特異性，與其他巨細(xì)胞病變也很難區(qū)分，故對其誤診率較高[3,14]。99Tcm-MDP全身骨顯像雖然可一次性全身顯像，但其不能準(zhǔn)確定位病灶且無法顯示病灶的精細(xì)解剖學(xué)特征，與部分具有相似骨顯像表現(xiàn)的其他骨病在鑒別診斷上存在一定困難。18F-NaF PET/CT能更好地顯示甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病的全身骨骼代謝及多種特征性解剖學(xué)表現(xiàn)，對于因局部影像學(xué)及組織學(xué)無明顯特異性而最易誤診的棕色瘤，18F-NaF PET/CT骨顯像可顯示與之并存的多種形式的骨質(zhì)吸收，有助于排除其他骨病，避免不必要的治療及后期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本研究有10例患者行18F-NaF PET/CT骨顯像后（5例患者之前誤診為其他骨?。?，高度懷疑甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病，而進(jìn)一步檢查最終確診為甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，故18F-NaF PET/CT骨顯像在一定程度上可以決定診斷的結(jié)果。

通常患者在甲狀旁腺病灶切除術(shù)后，相關(guān)骨病會逐漸修復(fù)，但有少數(shù)棕色瘤在術(shù)后不能愈合，較大的棕色瘤易發(fā)生病理性骨折，累及臨近神經(jīng)或脊髓時(shí)，可導(dǎo)致嚴(yán)重疼痛，這時(shí)骨科干預(yù)也是有必要的。桑尚等[2]認(rèn)為對于確診甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病的患者，應(yīng)參考Mirels評分系統(tǒng)來評估患者有無嚴(yán)重的病理性骨折以及出現(xiàn)骨折的風(fēng)險(xiǎn)。18F-NaF PET/CT骨顯像可以通過顯示全身骨骼病灶的具體情況，對甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病進(jìn)行全面評估，有助于采取合理保護(hù)及治療措施，避免嚴(yán)重骨相關(guān)事件的發(fā)生，改善早期局部疼痛癥狀，提高患者的生活質(zhì)量[5,14-15]。本組7例甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病患者伴長骨棕色瘤，其中9個(gè)病灶Mirels評分大于9分。18F-NaF PET/CT骨顯像還能通過對病灶進(jìn)行半定量分析（SUV測定）及結(jié)合血漿清除率來定量評估局部骨形成，從而對各種骨病進(jìn)行療效評估[4,9,16-18]。

圖5 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病患者（男性，18歲，與圖4為同一患者）的18FNaF PET/CT骨顯像斷層融合顯像圖 圖中，顱骨及雙側(cè)股骨多發(fā)結(jié)節(jié)狀密度增高影伴顯像劑濃聚（A～F，箭頭所示為典型病灶）；顱骨內(nèi)外板增寬，骨質(zhì)密度減低（B、C，箭頭所示為典型病灶）；雙側(cè)股骨頭、雙側(cè)股骨下段及脛骨上端多發(fā)大小不一囊狀、不規(guī)則骨質(zhì)破壞區(qū)，邊界較清，部分邊緣硬化，其內(nèi)可見軟組織密度影，伴顯像劑濃聚、稀疏或二者并存（D～I(xiàn)，箭頭所示為典型病灶）。PET/CT：正電子發(fā)射斷層顯像計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)。Fig.5 18F-NaF PET/CT imaging of patient with primary hyperparathyroid bone disease(male,18 years old)

甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病在PET上多表現(xiàn)為代謝性骨病征象，部分還表現(xiàn)為多發(fā)局灶性顯像劑分布異常，需結(jié)合全身同機(jī)CT表現(xiàn)與以下疾病相鑒別：①多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤。該病以中老年患者為多見，部分患者有原發(fā)腫瘤病史，多累及骨盆、椎體，累及顱骨及四肢較少見，骨質(zhì)破壞區(qū)邊緣模糊不清，常形成軟組織腫塊，與鄰近組織分界不清，進(jìn)展快，破壞區(qū)內(nèi)無骨化或鈣化影，無骨硬化邊及骨膜反應(yīng)。②多發(fā)性骨髓瘤。該病常為老年發(fā)病，常侵犯富含紅骨髓的骨骼，中軸骨多受累，髓腔常呈多發(fā)穿鑿樣或鼠咬狀骨質(zhì)破壞，內(nèi)部無鈣化或骨化，無骨質(zhì)硬化邊，部分患者尿中可見本周蛋白。③骨嗜酸性肉芽腫。該病好發(fā)于3～10歲兒童，單發(fā)或多發(fā)骨質(zhì)破壞，伴或不伴軟組織腫塊，病變膨脹性生長，破壞邊緣清晰伴有不同程度硬化，發(fā)生于長骨時(shí)可形成蔥皮樣骨膜反應(yīng)。④Paget病。患骨增粗變形，皮質(zhì)增厚，顱骨進(jìn)行性增大，出現(xiàn)絨球樣骨增生。上述疾病均無甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病特征性的全身多骨多種形式的骨質(zhì)吸收表現(xiàn)，且無在此基礎(chǔ)上伴棕色瘤、骨質(zhì)硬化或骨質(zhì)軟化等一種或多種局灶性骨質(zhì)改變的特征性表現(xiàn)。研究結(jié)果顯示18FFDG PET/CT在甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者病因診斷及伴骨骼或全身其他系統(tǒng)并發(fā)癥中均有一定的應(yīng)用價(jià)值[19-20]，其他幾種顯像劑（99Tcm-MIBI、11C-蛋氨酸、18F-氟甲基膽堿）對甲狀旁腺病灶具有更好的診斷價(jià)值[21-23]，但是18F-NaF為親骨性顯像劑，對骨骼病灶具有獨(dú)特的優(yōu)勢。

總之，18F-NaF PET/CT骨顯像在甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病的診斷、鑒別診斷及病情評估中具有重要價(jià)值，且在療效和預(yù)后評估中具有潛在價(jià)值。