支海明 查清 程小輝 金傳德 桂兆 康 魏杏云 王凡

中國人民解放軍海軍安慶醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 246003

分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）是內(nèi)分泌系統(tǒng)中一種最常見的惡性腫瘤，分為乳頭狀甲狀腺癌和濾泡狀甲狀腺癌。隨著人們對健康要求的逐步提高以及醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)的進(jìn)步，DTC 已經(jīng)迅速成為發(fā)病率增長最快速的惡性腫瘤之一[1-2]，多數(shù)患者預(yù)后良好，但有少數(shù)患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后其10年生存率只有14%～21%[3]，患者生活質(zhì)量也隨之下降。

1 患者資料

患者女性，58 歲，于2011年3月出現(xiàn)腰痛不適，就診發(fā)現(xiàn)腰椎MRI 提示：L2、骶椎及T12 胸椎體右側(cè)椎弓異常信號，考慮轉(zhuǎn)移瘤；L4-L5、L5-S1 椎間盤輕度突出。2011年6月經(jīng)外院CT 引導(dǎo)下穿刺病理檢查結(jié)果提示：送檢的（肋骨）穿刺物為轉(zhuǎn)移性甲狀腺濾泡癌。遂在外院行6 個周期的化療（具體方案不詳）。2012年3月9日在我院行“雙側(cè)甲狀腺全切術(shù)”，病理結(jié)果示：右側(cè)甲狀腺濾泡癌。 2012年 4月 4日 給 予 3.7 GBq131I（中核集團(tuán)原子高科股份有限公司提供）溶液進(jìn)行清甲治療，隨后于2012年7月3日、11月3日及2013年5月11日均給予7.4 GBq131I 溶液口服清灶治療，服藥后均無明顯不適癥狀，全身碘平面掃描示：全身多處異常放射性濃聚灶，考慮為甲狀腺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移（圖1中A）。患者于2012年10月至2014年2月行8 次唑來膦酸（江蘇蘇州倍達(dá)醫(yī)藥科技有限公司提供）抗骨吸收治療，均無不適。2013年6月（第3 次清灶治療后1 個月）查血，結(jié)果：WBC 為0.96×109個/L↓，RBC 為1.99×1012個/L↓，血紅蛋白為68 g/L，血小板為24×109個/L，全身乏力明顯，予以輸血小板等積極對癥治療，乏力癥狀明顯好轉(zhuǎn)，骨髓毒性改善后出院。2014年3月3日給予5.55 GBq131I 口服溶液清灶治療。本次治療停服左甲狀腺素鈉片后查甲狀腺球蛋白為118.13 ng/L，治療后碘全身掃描顯示部分病灶放射性減低（圖1中B）。2014年4月因再次出現(xiàn)RBC 及血小板嚴(yán)重偏低（血小板危急值）住院輸紅細(xì)胞懸液、手工血小板，并行其他積極對癥治療好轉(zhuǎn)后出院。之后因考慮大劑量131I 治療對骨髓毒性較大，未再次行131I 治療。2015年3月因出現(xiàn)左肘關(guān)節(jié)疼痛，查血清甲狀腺球蛋白＞500 ng/L。因患者血常規(guī)提示W(wǎng)BC、RBC 和血小板明顯偏低，經(jīng)積極升WBC 和血小板對癥治療后有所好轉(zhuǎn)。后轉(zhuǎn)診安徽省省立醫(yī)院并于2015年7月3日給予7.4 GBq131I 溶液口服清灶治療，療程中不良反應(yīng)輕微。2015年7月15日因在當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院血常規(guī)提示W(wǎng)BC、RBC 和血小板減少再次入院治療。患者骨髓抑制嚴(yán)重，入院后經(jīng)積極治療后貧血、乏力等不適癥狀減輕，食欲改善，但WBC 和血小板數(shù)量仍明顯偏低，應(yīng)繼續(xù)住院治療。但患者強(qiáng)烈要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步治療，遂于2015年7月27日轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院行輸血及抗感染治療，9月6日病情好轉(zhuǎn)后出院。2015年12月患者在當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院因感染醫(yī)治無效死亡。

2 討論

甲狀腺濾泡癌是DTC 中的一種，約占5%～10%，通常容易通過血液運(yùn)行發(fā)生骨及肺的轉(zhuǎn)移[4]，且有部分患者是以骨轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀開始診治的[5]。DTC 在131I 治療過程中的骨髓抑制很少發(fā)生[6]，只有在大劑量131I 治療（累積劑量達(dá)29.6 GBq 以上）時可能會發(fā)生一過性骨髓抑制現(xiàn)象。Benua 等[7]提出當(dāng)131I 治療過程中的血液或骨髓輻射劑量達(dá)到或超過200 cGy 時，會出現(xiàn)骨髓抑制從而導(dǎo)致外周血發(fā)生WBC 和血小板的減低。臨床上常見的骨髓抑制作用往往都是一過性的，通常在沒有任何處理的情況下會自行恢復(fù)，極少發(fā)生永久性或重度的骨髓抑制現(xiàn)象，131I 治療DTC骨轉(zhuǎn)移對延長患者生存期及改善生活質(zhì)量具有重要的臨床價值[8]。

本例患者發(fā)生如此嚴(yán)重程度的骨髓抑制現(xiàn)象非常少見，查文獻(xiàn)未見類似病例報道。分析其發(fā)生原因可能與以下幾方面因素綜合有關(guān)：首先患者發(fā)生的骨轉(zhuǎn)移部位廣泛，骨髓造血系統(tǒng)本身遭到了破壞；其次是患者經(jīng)過6 個周期化療藥物的使用，導(dǎo)致骨髓造血系統(tǒng)進(jìn)一步損傷；最后是患者對131I 治療較為敏感，早期患者治療后病灶減少，甲狀腺球蛋白水平明顯下降，但經(jīng)多次累積治療后骨髓造血系統(tǒng)出現(xiàn)進(jìn)一步抑制，最終發(fā)生重度骨髓抑制。

綜上所述，筆者認(rèn)為首先應(yīng)加強(qiáng)基層醫(yī)院腫瘤相關(guān)醫(yī)師對DTC 規(guī)范化治療的認(rèn)識，嚴(yán)格執(zhí)行腫瘤首診多學(xué)科會診制度，避免不應(yīng)有的醫(yī)療措施（本例患者不宜行6 個周期化療）；其次，對于廣泛骨轉(zhuǎn)移患者治療時要高度警惕可能發(fā)生的骨髓抑制，在選擇治療劑量時，要盡可能考慮到累積治療劑量的影響；再次，應(yīng)盡量延長再次治療與上次治療的間隔時間；最后，在面對出現(xiàn)過骨髓抑制現(xiàn)象的患者時，要慎重使用131I 治療。

圖1 患者女性，58 歲，分化型甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移碘全身掃描圖 圖中，A：第1 次清灶后；B：第4 次清灶后。Fig.1 Iodine whole body scan of bone metastasis in patients with differentiated thyroid cancer (female,58 years old)