賈朝陽 陳薇 宋秀宇 朱磊 劉建井 劉曉園 楊 釗 楊震 徐 文貴

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院分子影像及核醫(yī)學(xué)診療科 300060

【病例一】

1 簡要病史與相關(guān)檢查

患者男性，17 歲，主訴間斷咳嗽、咳痰（白色黏液痰）伴胸痛1 周，胸痛多為吸氣時胸骨區(qū)疼痛，可忍受，無咯血、發(fā)熱、盜汗、呼吸困難等。既往史：否認(rèn)高血壓，糖尿病病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)外傷、手術(shù)病史；否認(rèn)輸血病史。體格檢查：無明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：腫瘤標(biāo)志物鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原（squamous cell carcinoma associated antigen，SCC）為1.6 μg/L（0～1.5 μg/L）；血尿便常規(guī)、肝腎功能大致正常。影像學(xué)檢查：外院胸部平掃CT 示左肺占位性病變，邊緣規(guī)整，未見毛刺，淋巴結(jié)未見明顯腫大，無胸腔積液。PET/CT 檢查前未行特殊治療，癥狀無明顯改善。

2 PET/CT 影像學(xué)表現(xiàn)

由圖1可見：①左肺上葉舌段貼近縱隔胸膜可見類圓形結(jié)節(jié)影，CT 值為13 HU，邊緣光滑，直徑約為2.6 cm，PET 顯示異常放射性濃聚，SUVmax=25.5；②左肺上葉前段可見淡薄小斑片影，PET 顯像略見放射性濃聚，SUVmax=2.6。

【病例二】

1 簡要病史與相關(guān)檢查

患者女性，61 歲，查體發(fā)現(xiàn)右上肺結(jié)節(jié)20 余日。無咳嗽、咳痰、發(fā)熱、乏力、胸背部疼痛、活動后氣喘等。既往史：20年前行開腹探查術(shù)；否認(rèn)高血壓、糖尿病及冠心病病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)外傷史；否認(rèn)食物及藥物過敏史。體格檢查：無明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：腫瘤標(biāo)志物未查；痰涂片抗酸桿菌（-）。血常規(guī)：淋巴細(xì)胞百分比為51.40%（20%～50%）。尿常規(guī)：WBC 為172.90個/μL（0～39 個/μL）。肝腎功能：脂蛋白為332 mg/L（0～300 mg/L），余無明顯異常。PET/CT 檢查前未行特殊治療。

2 PET/CT 影像學(xué)表現(xiàn)

由圖2可見：①右肺上葉前段可見結(jié)節(jié)，CT 值為24 HU，邊緣毛糙，大小約為1.5 cm×1.9 cm，PET 顯像可見放射性濃聚，SUVmax=9.0；②縱隔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)，邊界尚清，部分中心可見淋巴門，大者約為0.6 cm×1.3 cm，PET顯像部分可見放射性濃聚，SUVmax為3.1。

【影像學(xué)診斷】

病例一：左肺上葉舌段結(jié)節(jié)，不除外惡性。

病例二：右肺上葉前段結(jié)節(jié)，周圍型肺癌可能性大，不除外炎性肉芽腫性病變。

【病理診斷】

病例一：（左上肺）炎性肌纖維母細(xì)胞瘤（inflammatory myofibroblastic tumor，IMT）。免疫組化：Vim（+）、CK 廣（廣譜細(xì)胞角蛋白）（-）、CD34（-）、S-100（散在陽性）、Bcl-2（B 細(xì)胞淋巴瘤2）（+）、CD99（部分弱+）、SMA（平滑肌肌動蛋白）（-）、ALK（間變性淋巴瘤激酶）（+）、Desmin（±）、CD117（-）。

病例二：（右上肺）肉芽腫性病變，考慮結(jié)核。

【討論辨析】

孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary node,SPN）主要分為良性和惡性兩大類。惡性病變主要有肺癌、轉(zhuǎn)移瘤及類癌等；良性病變包括結(jié)核、錯構(gòu)瘤、肺炎性肌纖維母細(xì)胞瘤（pulmonary inflammatory myofibroblastic tumor,PIMT）、硬化性血管瘤等。良、惡性病變的多樣性及二者影像、臨床等多方面表現(xiàn)的重疊使得SPN 的鑒別診斷成為臨床工作的難題。PET/CT 將病變的解剖特征與代謝活動相結(jié)合，在SPN 的良、惡性鑒別診斷中具有較高的應(yīng)用價值。然而，部分良性病變?nèi)鏟IMT、肺結(jié)核在PET 顯像中也可出現(xiàn)較高放射性濃聚，導(dǎo)致PET/CT診斷時可能出現(xiàn)假陽性結(jié)果。因此筆者選取了臨床中PIMT 和肺結(jié)核兩種病變，對其進(jìn)行分析討論。

圖1 肺炎性肌纖維母細(xì)胞瘤患者（男性，17 歲）18F-FDG PET/CT 圖 圖中，A：全身MIP 圖；B、C、D：肺結(jié)節(jié)冠狀位CT 圖、PET 圖、PET/CT 融合圖；E、F：縱隔窗結(jié)節(jié)橫斷位CT 及PET/CT 融合圖；G、H：肺窗結(jié)節(jié)橫斷位CT 及PET/CT 融合圖；I：增強(qiáng)CT 靜脈期圖；MIP：最大密度投影；FDG：氟脫氧葡萄糖；PET：正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；CT：計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)。Fig.1 18F-FDG PET/CT imaging of pulmonary inflammatory myofibroblastic tumor（male，17 years old）

圖2 肺結(jié)核患者（女性，61 歲）18F-FDG PET/CT 圖 圖中，A：全身MIP 圖；B、C、D：肺結(jié)節(jié)冠狀位CT 圖、PET 圖、PET/CT 融合圖；E、F：縱隔窗結(jié)節(jié)橫斷位CT 及PET/CT 融合圖；G、H：肺窗結(jié)節(jié)橫斷位CT 及PET/CT 融合圖；I：增強(qiáng)CT 靜脈期圖；MIP：最大密度投影；FDG：氟脫氧葡萄糖；PET：正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；CT：計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)。Fig.2 18F-FDG PET/CT imaging of pulmonary tuberculosis（female,61 years old）

IMT 是一種罕見的間葉源性腫瘤，由肌纖維母細(xì)胞及纖維母細(xì)胞構(gòu)成。以往曾被稱為纖維黃素肉芽腫、漿細(xì)胞肉芽腫、炎性假瘤等，后來由于對該病的進(jìn)一步認(rèn)識，2002年世界衛(wèi)生組織（WHO）將其正式命名為IMT，認(rèn)為它是一種具有侵犯、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)潛能的真性腫瘤。IMT 幾乎在全身各個部位均可發(fā)生，以肺部最為常見。PIMT 占所有肺部腫瘤的0.04%～1.2%，好發(fā)于兒童及青少年[1]?；颊呖沙霈F(xiàn)咳嗽、發(fā)熱及咯血等癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查可顯示血沉加快、血小板增多，但二者均缺乏特異性，多數(shù)患者無明顯癥狀，查體時才偶然發(fā)現(xiàn)。CT 表現(xiàn)不一，常為位于肺周邊的單發(fā)圓形或類圓形腫塊影，密度均勻，邊緣清晰，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。當(dāng)PIMT 與鄰近組織粘連或受牽拉時可形成類似桃尖的棘狀突起，即“桃尖征”?！捌街闭鳌敝覆≡钸吘壠街?。研究認(rèn)為，“桃尖征”及“平直征”是PIMT較為特異的CT 征象[2]。PET/CT 上PIMT 多表現(xiàn)為高攝取，SUV 為3.9～35[3-4]，變化范圍較大。

肺結(jié)核是常見的呼吸道傳染病，盡管全球范圍內(nèi)結(jié)核病的發(fā)病率呈緩慢下降趨勢，中國的結(jié)核發(fā)病率仍居第2 位。肺結(jié)核主要分為原發(fā)性肺結(jié)核、血型播散性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、氣管及支氣管結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎。病理性改變主要分為增殖性、滲出性改變及干酪樣壞死。肺感染結(jié)核桿菌后，在機(jī)體抵抗力下降、菌量過多、變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈的情況下，增殖性、滲出性改變可進(jìn)展為干酪樣壞死，由于病程的遷延及機(jī)體抵抗力的作用，干酪樣壞死的周圍出現(xiàn)纖維組織增生，包繞病灶阻止其蔓延，最終形成肺結(jié)核球。肺結(jié)核球?qū)儆谔厥忸愋偷睦^發(fā)性肺結(jié)核，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、盜汗、疲倦等結(jié)核中毒癥狀為主。CT 表現(xiàn)：好發(fā)于上葉尖后段及下葉背段的單發(fā)圓形或類圓形結(jié)節(jié)，周圍多見衛(wèi)星灶；直徑多為2～4 cm，邊緣清晰，部分可出現(xiàn)分葉、毛刺、條索及胸膜牽拉；密度較高，增強(qiáng)后多無明顯強(qiáng)化，內(nèi)可見鈣化灶，液化壞死時可形成空洞。活化的巨噬細(xì)胞及肉芽腫性病變常表現(xiàn)為18F-FDG 高攝取[5]，而活動期的肺結(jié)核因以增殖性病變?yōu)橹?，含有大量的巨噬?xì)胞及新形成的肉芽腫性病變，從而在18F-FDG PET/CT 上表現(xiàn)為高攝取。即使是雙時相PET/CT，延遲后活動性結(jié)核也可出現(xiàn)攝取升高的表現(xiàn)，與肺癌等惡性病變相似。

病例一為17 歲男性患者，因咳嗽、咳痰（白色黏液痰）伴胸痛1 周就診，影像檢查顯示左肺上葉舌段結(jié)節(jié)，邊緣較規(guī)整，無毛刺、分葉及胸膜牽拉征象，增強(qiáng)后CT 值升高85 HU，呈明顯均勻強(qiáng)化（圖1中I）。PET 顯像SUVmax為25.5，呈顯著高代謝，肺腫瘤標(biāo)志物SCC 也略微升高，是最終診斷為不除外惡性的主要原因。肺惡性病變中鱗癌、肉瘤樣癌、原發(fā)性肺淋巴瘤以及良性病變中結(jié)核、PIMT 在PET 顯像時均可出現(xiàn)明顯葡萄糖高攝取，無法通過SUV 對良惡性進(jìn)行區(qū)分。肺肉瘤樣癌通常體積較大，病灶可出現(xiàn)壞死而呈周邊強(qiáng)化，與本病例影像表現(xiàn)不符。全身顯像其他部位無明顯腫大結(jié)節(jié)、鄰近組織侵犯等惡性征象，從強(qiáng)化方式來看，CT值升高顯著，并非肺癌常見的中度強(qiáng)化，雖然SCC 略高于正常水平，但考慮到它在結(jié)核、結(jié)節(jié)病等多種肺良性疾病也可升高[6]，因此指導(dǎo)診斷的意義不大。原發(fā)性淋巴瘤臨床上較為罕見，好發(fā)年齡為50～60 歲，診斷需要嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，本病例僅17 歲，不屬于肺癌及原發(fā)性肺淋巴瘤的好發(fā)年齡，因此傾向于排除這兩種惡性病變。良性病變中結(jié)核較為常見，也應(yīng)納入考慮范圍。但患者無發(fā)熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，結(jié)節(jié)所在部位也并非結(jié)核好發(fā)的上葉尖后段及下葉背段，增強(qiáng)方式也與結(jié)核不一致。因此，通過回顧病例，層層排除，再從結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化、邊緣光滑、PET 顯像濃聚程度高來看，診斷PIMT也有跡可循。對本病例的分析結(jié)果也提示，雖然PIMT 發(fā)病率較低，但對于排除了肺部惡性及其他常見良性疾病，影像學(xué)表現(xiàn)又較為符合的患者，應(yīng)考慮到PIMT 的可能性。

病例二為老年女性，因查體發(fā)現(xiàn)右上肺結(jié)節(jié)就診。影像學(xué)檢查顯示右肺上葉前段結(jié)節(jié)，邊緣毛糙，可見毛刺，PET 顯像可見放射性濃聚。單就PET 濃聚情況來看，肺癌、原發(fā)性肺淋巴瘤、結(jié)核、PIMT 均有可能。原發(fā)性肺淋巴瘤、PIMT 增強(qiáng)后通常強(qiáng)化明顯，而本病例中結(jié)節(jié)未見明顯強(qiáng)化（圖2中I），與之不符?；颊邿o明顯結(jié)核中毒癥狀，痰涂片抗酸桿菌為陰性，病灶所在位置也非結(jié)核好發(fā)部位，這些表現(xiàn)均不支持結(jié)核的診斷，也是未將其放在第一診斷的原因。雖然病變強(qiáng)化方式與結(jié)核較為相符，但肺癌若出現(xiàn)囊變或壞死，也可無明顯強(qiáng)化。同時患者年齡為61 歲，屬于肺癌的好發(fā)年齡。綜合考慮后認(rèn)為肺癌可能性大，肉芽腫性病變不除外。手術(shù)切除后，病理結(jié)果顯示為結(jié)核?；仡櫜±蟀l(fā)現(xiàn)，雖然肺癌及結(jié)核均可有毛刺征象，但本病例中毛刺較為粗長，而肺癌毛刺多細(xì)短、僵硬，另外縱隔淋巴結(jié)攝取僅輕度增高，部分仍可見淋巴結(jié)門，提示良性可能。查閱文獻(xiàn)也顯示，隨著免疫力的下降，老年人對于結(jié)核桿菌的反應(yīng)變?nèi)?，可出現(xiàn)影像與臨床癥狀不符的情況，易造成誤診[7]。對本病例的分析結(jié)果提示，對于臨床表現(xiàn)不典型的老年性肺結(jié)核，更應(yīng)仔細(xì)分析CT 征象，綜合考慮才能做出更加準(zhǔn)確判斷。此外，由于肺癌細(xì)胞中的卵磷脂水平較高，DNA 合成及增殖能力強(qiáng)，因此雖然18F-FDG PET 中肺癌與結(jié)核的攝取無明顯差異，但當(dāng)聯(lián)合11C-膽堿或18F-氟代胸苷PET 時，可提高診斷效能，有助于二者的鑒別。

綜上所述，良性SPN 種類繁多，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無明顯特征，與惡性病變具有較高重疊，增加了鑒別診斷的難度。PET/CT 雖然有助于SPN 的良惡性鑒別，但對于呈明顯放射性濃聚的良性病變來說可能出現(xiàn)假陽性結(jié)果。因此，對于良性SPN 的診斷，應(yīng)綜合分析病變的好發(fā)年齡及部位、臨床表現(xiàn)、CT 征象及強(qiáng)化方式，關(guān)注細(xì)節(jié)特征，必要時還可結(jié)合新型顯像劑，以提高診斷的準(zhǔn)確率。

【專家點(diǎn)評】

SPN 的正確診斷和鑒別診斷，對于早期合理治療、改善預(yù)后非常重要。而SPN 的影像征象復(fù)雜多樣，定性較為困難。近些年來，PET/CT 在腫瘤的良惡性鑒別、分期、隨訪中發(fā)揮了越來越大的作用。據(jù)文獻(xiàn)報道，針對＞1 cm 的孤立性肺結(jié)節(jié)，PET/CT 的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別可高達(dá)95%、82%、91%、90%。

在我國直徑＜3 cm 的孤立性肺結(jié)節(jié)，以惡性腫瘤、結(jié)核瘤、IMT 常見，本文以IMT 和結(jié)核球?yàn)槔M(jìn)行了詳細(xì)診斷分析，有臨床癥狀、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查的支持診斷，并列出與肺內(nèi)其他病變的鑒別診斷要點(diǎn)，通過癥狀、年齡、病變好發(fā)部位以及相應(yīng)的CT 特征、FDG代謝特點(diǎn)等提高對SPN 的定性診斷準(zhǔn)確率，為PET/CT 對孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷提供了較好的思路。期待作者能對其他類型的SPN 作出更全面的診斷解析，為PET/CT 的診斷提供更好的解析方法。

點(diǎn)評專家程祝忠教授，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究員，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院碩士研究生導(dǎo)師，川北醫(yī)學(xué)院碩士研究生導(dǎo)師。現(xiàn)任四川省腫瘤醫(yī)院影像科教育培訓(xùn)部主任；四川省腫瘤醫(yī)院PET/CT 中心主任；中國抗癌協(xié)會腫瘤核醫(yī)學(xué)專委會常委；中國生物材料學(xué)會影像材料與技術(shù)分會委員；四川省醫(yī)師協(xié)會放射專委會常委；四川省醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)專委會委員；四川省醫(yī)師協(xié)會核醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會委員。