鄭亞威， 趙宇浩， 舒運錄， 馬嘉偉， 楊繼兵， 陳昊

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210023）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡稱慢阻肺，是一種以進行性發(fā)展的氣流受限為主要特征的常見病、多發(fā)病。2017年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）報告提及COPD現(xiàn)已居全球死亡原因的第4位，預(yù)計到2020年將升至第3位，并逐漸成為造成世界疾病經(jīng)濟負擔的第5位。2012年有超過300萬患者死于COPD，占全球全部死亡人數(shù)的6%[1]。

祖國醫(yī)學(xué)認為COPD屬于肺脹、痰飲、咳喘等范疇，其病變之臟主要在肺，可累及脾、腎和心；病機多屬本虛標實、寒熱錯雜；病證特點為肺虛痰瘀，發(fā)作期偏于標實，以邪實為主，緩解期偏于本虛，多屬臟氣不足[2]。傳統(tǒng)健身功法為中醫(yī)特色的養(yǎng)生保健方法，主要包括太極拳、五禽戲、六字訣、八段錦和易筋經(jīng)等。這些傳統(tǒng)健身功法具有簡便易行的特點，對穩(wěn)定期COPD患者的肺功能、運動耐力及生活質(zhì)量等具有積極的康復(fù)效果[3-5]，發(fā)揮著獨特作用。本研究對文獻報道中的傳統(tǒng)健身功法聯(lián)合常規(guī)藥物（簡稱聯(lián)合療法）治療COPD穩(wěn)定期患者的療效進行Meta分析，以期為聯(lián)合療法在COPD穩(wěn)定期患者康復(fù)治療實踐中的推廣運用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻納入與排除標準納入文獻的研究類型為涉及傳統(tǒng)健身功法治療COPD穩(wěn)定期患者的隨機對照試驗（RCT），無論是否采用分配隱藏方案或盲法，有無退出、失訪不限。文獻種類包括中文和英文。納入文獻的研究對象為符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》診斷標準的處于穩(wěn)定期的COPD患者，排除合并其他嚴重基礎(chǔ)疾病的COPD患者。納入文獻的試驗組干預(yù)措施為采用常規(guī)藥物治療結(jié)合傳統(tǒng)健身功法（聯(lián)合療法），對照組干預(yù)措施為單純常規(guī)藥物治療或常規(guī)藥物治療結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練；納入文獻的結(jié)局指標包含1個或1個以上下列指標：①肺功能包括第1 s用力呼氣容積（FEV1）、第1 s用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV1%）、FEV1與用力肺活量（FVC）的比值（FEV1/FVC）；②運動耐量指標如6-min步行距離（6MWD）；③呼吸困難評分如慢性阻塞性肺病評估測試（COPD Assessment Test；CAT）評分；④生活質(zhì)量評分如St George呼吸問卷（St George Respiratory Questionnaire；SGRQ）評分。

排除以下文獻：①非RCT的臨床報道、病案報道、實驗研究及文獻綜述等；②重復(fù)報道的文獻；③無法獲取關(guān)鍵數(shù)據(jù)或指標的文獻。

1.2文獻檢索計算機檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普（VIP）、萬方（Wanfang）、PubMed、Cochrane Library及 Web of Science中的期刊論文、會議論文、學(xué)位論文等。搜集試驗組中含有傳統(tǒng)健身功法聯(lián)合常規(guī)藥物治療慢性阻塞性肺疾病的RCT，檢索日期均為從建庫時間至2018年6月。中文檢索詞包括：“慢性阻塞性肺疾病”、“慢性阻塞性肺病”、“氣功”、“功法”、“太極拳”、“五禽戲”、“六字訣”、“八段錦”等；英文檢索詞包括：“chronic obstructive pulmonary disease”、“COPD”、“Qigong”、“Taiji”、“Liuzijue”、“Wuqinxi”、“Baduanjin”等，并設(shè)置限 定 詞 為 “controlled clinical trial”、“clinical study”、“randomized clinical trial”等研究類型。

1.3文獻篩選與資料提取由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，遇到分歧時通過討論或由第3位研究者仲裁決定。閱讀文獻標題和摘要，排除重復(fù)文獻，對剩余文獻進行全文閱讀，保留符合納入標準的文獻。對納入文獻進行資料提取，將數(shù)據(jù)輸入自行設(shè)計的表格中。提取資料包括作者、文獻發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標等。

1.4納入研究質(zhì)量評價采用Cochrane風險評估工具[6]對納入研究從以下方面評估其方法學(xué)偏倚：是否采用隨機分配方法；是否隱藏分組；是否對研究對象、治療方案實施者實施盲法；是否對結(jié)果測量者實施盲法；結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；是否選擇性報告研究結(jié)果；是否有其他偏倚來源。由2名評價員獨立評價，如遇分歧通過協(xié)商或者由第三方協(xié)助解決。

1.5統(tǒng)計方法采用RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計分析。對納入的研究首先評估臨床異質(zhì)性，根據(jù)臨床異質(zhì)性制定以干預(yù)措施為主的亞組分析策略。在排除明顯的臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性后，采用Q檢驗和I2指數(shù)來分析各研究結(jié)果間的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，異質(zhì)性較小時（P＞0.1，I2＜50%）采用固定效應(yīng)模型，否則采用隨機效應(yīng)模型。如異質(zhì)性過大，或無法明確其異質(zhì)性來源，則放棄合并，僅作定性描述。本研究的結(jié)局指標均為連續(xù)變量，采用均數(shù)差（MD）及95%可信區(qū)間（CI）評價。制作漏斗圖，若漏斗圖呈不對稱分布則提示研究存在較大發(fā)表偏倚可能；同時，對納入研究進行逐一剔除，觀察剔除后合并效應(yīng)量與統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性的變化大小，評估研究結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性。

2 結(jié)果

2.1文獻篩選結(jié)果共檢索得到相關(guān)文獻674篇。排除重復(fù)文獻及明顯不符合納入標準的試驗后，最終納入24篇文獻。文獻篩選流程見圖1。

2.2納入文獻基本特征納入傳統(tǒng)健身功法對COPD穩(wěn)定期患者康復(fù)干預(yù)的研究共24篇文獻[7-30]，其中中文22篇、英文2篇，發(fā)表時間為2008～2018年，涉及試驗樣本2 171例。納入文獻基本特征見表1。

2.3納入研究偏倚風險評價采用Cochrane風險評估工具對納入文獻進行質(zhì)量評價。所有研究均采用了隨機分配，其中 17 篇[7-8，10，13-16，18-19，21-23，25，27-30]提供了具體隨機方案；有3篇[7，16，18]文獻采用了分配隱藏；有 5 篇[7，16，18，22-23]文獻采用了盲法，且均為單盲；8 篇[7，16，22-23，25，27-28，30]文獻報道了退出或失訪；所有文獻數(shù)據(jù)完整，均未出現(xiàn)選擇性報告。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flow chart for literature screening

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 肺功能 共有 11 個研究[7-8，10，12，15，18，21，25，27-28，30]報道了FEV1。異質(zhì)性檢驗提示研究間異質(zhì)性較大（P＜0.000 01，I2=88%），故采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：聯(lián)合療法能提高COPD穩(wěn)定期患者的 FEV1[MD=0.14，95%CI（0.01，0.26），P=0.03]。亞組分析提示：聯(lián)合療法與單純常規(guī)藥物治療比較，可顯著提高患者的FEV1[MD=0.26，95%CI（0.11，0.41），P=0.0008]；與現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)藥物治療比較，聯(lián)合療法對FEV1的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.00，95%CI（-0.06，0.06），P=0.97]。結(jié)果見圖2。

共有 17 個研究[7-16，20-21，23-25，27-28]報道了 FEV1%。異質(zhì)性檢驗提示研究間異質(zhì)性較大（P＜0.000 01，I2=72%），故采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析顯示：聯(lián)合療法能提高COPD穩(wěn)定期患者的FEV1%[MD=3.12，95%CI（1.24，4.99），P=0.001]。亞組分析提示：聯(lián)合療法與單純常規(guī)藥物治療比較 ， 可 提 高 FEV1%[MD=4.08， 95%CI（1.94，6.21），P=0.000 2]，但與現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)藥物治療比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.67，95%CI（-3.40，2.05），P=0.63]。結(jié)果見圖3。

共有 17 個研究[7-10，12-16，18，20-21，23-25，27-28]報道了 FEV1/FVC。異質(zhì)性檢驗提示研究間異質(zhì)性較大（P＜0.000 01，I2=77%），故采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析顯示：聯(lián)合療法能提高COPD穩(wěn)定期患者的FEV1/FVC[MD=2.76，95%CI（0.89，4.63），P=0.004]。亞組分析提示：聯(lián)合療法與單純常規(guī)藥物治療比較，可提高FEV1/FVC[MD=3.47，95%CI（1.21，5.72），P=0.003]；與現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)藥物治療比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.52，95%CI（-1.70，2.73），P=0.65]。結(jié)果見圖4。

2.4.2 運動耐量 共有 15個研究[7-8，10-13，15-18，20-21，24-25，27]報道了6MWD。異質(zhì)性檢驗提示研究間異質(zhì)性較大（P＜0.000 01，I2=92%），故采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析顯示：聯(lián)合療法能提高COPD穩(wěn)定期患者的6MWD[MD=33.75，95%CI（20.29，47.21），P＜0.000 01]。亞組分析提示：聯(lián)合療法與單純常規(guī)藥物治療比較，可提高6MWD[MD=40.93，95%CI（25.08，56.77），P ＜ 0.000 01]；但與現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)藥物治療比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=12.45，95%CI（-14.24，39.14），P=0.36]。結(jié)果見圖5。

2.4.3 呼吸困難評分 共有 6 個研究[7，9，11，17，21-22]報道了CAT評分。異質(zhì)性檢驗提示研究間異質(zhì)性較大（P＜0.000 01，I2=79%），故采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析顯示：聯(lián)合療法能降低COPD穩(wěn)定期患者的CAT評分[MD=-2.49，95%CI（-3.91，-1.07），P=0.000 6]。亞組分析提示：聯(lián)合療法與單純常規(guī)藥物治療比較可降低CAT評分[MD=-3.21，95%CI（-4.96，-1.45），P=0.000 3]；與現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)藥物治療比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.51，95%CI（-1.71，0.70），P=0.41]。結(jié)果見圖6。

2.4.4 生活質(zhì)量評分 共有 4 個研究[10，24，27，29]報道了SGRQ評分。異質(zhì)性檢驗提示研究間異質(zhì)性較小（P=0.23，I2=30%），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析顯示：聯(lián)合療法能降低COPD穩(wěn)定期患者的SGRQ 評分[MD=-7.59，95%CI（-10.66，-4.51），P＜0.000 01]。亞組分析提示：聯(lián)合療法與單純常規(guī)藥物治療比較，可降低SGRQ評分[MD=-8.20，95%CI（-12.30，-4.11），P＜ 0.0001]；與現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)藥物治療比較，可降低SGRQ評分[MD=-6.80，95%CI（-11.45，-2.14），P=0.004]，但因亞組樣本量較小，結(jié)果可能具有偶然性。結(jié)果見圖7。

表1 納入文獻的基本特征Table 1 The general data of the included studies

圖2 聯(lián)合療法對COPD穩(wěn)定期患者FEV1的影響的Meta分析結(jié)果Figure 2 Meta-analysis.Results for the effect of combined therapy on FEV1 of COPD patients at stable stage

圖3 聯(lián)合療法對COPD穩(wěn)定期患者FEV1%影響的Meta分析結(jié)果Figure 3 Meta-analysis.Results for the effect of combined therapy on FEV1%of COPD patients at stable stage

圖4 聯(lián)合療法對COPD穩(wěn)定期患者FEV1/FVC影響的Meta分析結(jié)果Figure 4 Meta-analysis.Results for the effect of combined therapy on FEV1/FVC of COPD patients at stable stage

2.5發(fā)表偏倚分析涉及肺功能（FEV1、FEV1%、FEV1/FVC）、運動耐量（6MWD）、呼吸困難評分（如CAT評分）的研究均超過5個，漏斗圖顯示各研究兩側(cè)分布基本對稱，提示存在明顯發(fā)表偏倚的可能性較小，結(jié)果見圖8。

2.6敏感性分析對各項結(jié)局指標納入分析，進行逐一剔除后，合并效應(yīng)量與總效應(yīng)量差異均無顯著性，點估計值均在總效應(yīng)量的95%可信區(qū)間內(nèi)，提示本研究結(jié)果穩(wěn)定性較好。在剔除1項研究[9]后，CAT評分的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性明顯降低（P=0.71，I2=0），說明該原始研究對此項指標的合并效應(yīng)量可靠性影響較大。

圖5 COPD穩(wěn)定期患者6MWD的Meta分析結(jié)果Figure 5 Meta-analysis.Results for the effect of combined therapy on FEV1/FVC of COPD patients at stable stage

圖6 COPD穩(wěn)定期患者CAT評分的Meta分析結(jié)果Figure 6 Meta-analysis.Results for the effect of combined therapy on CAT scores of COPD patients at stable stage

3 討論

中醫(yī)肺康復(fù)理念于20世紀90年代提出，其內(nèi)容主要包括：功法鍛煉、中藥、針灸、按摩、穴位貼敷、食療、心理治療等方面[31]?！秴问洗呵铩分刑岢鲞^“動以養(yǎng)生”的理念，認為通過運動可以達到強身健體的目的。傳統(tǒng)健身功法是中醫(yī)養(yǎng)生與非藥物療法的重要手段，能夠改善氣血運行、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理臟腑。健身功法的練習(xí)要求調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心三者相結(jié)合，長期堅持可使機體趨于“陰平陽秘”的健康狀態(tài)，故健身功法在COPD穩(wěn)定期患者的康復(fù)治療中具有獨特的效果。

圖7 COPD穩(wěn)定期患者SGRQ評分的Meta分析結(jié)果Figure 7 Meta analysis.Results for the effect of combined therapy on SGRQ scores of COPD patients at stable stage

圖8 發(fā)表偏倚分析Figure 8 Analysis of publication bias

本Meta分析共納入24個RCT，涉及2 171例患者。本研究系統(tǒng)評價了傳統(tǒng)健身功法聯(lián)合常規(guī)藥物治療對COPD穩(wěn)定期患者肺功能、運動耐量、呼吸困難及生活質(zhì)量的康復(fù)療效，并與現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練進行對比。合并研究的過程中發(fā)現(xiàn)臨床異質(zhì)性較大，異質(zhì)性較大的原因可能與功法種類、個人對功法掌握程度、干預(yù)時間長短、常規(guī)治療所用藥物、盲法可行性受限等有關(guān)。研究結(jié)果提示：傳統(tǒng)健身功法聯(lián)合常規(guī)藥物治療改善患者肺功能、運動耐量、呼吸困難程度及生活質(zhì)量等療效明顯優(yōu)于單純常規(guī)藥物治療，可提高FEV1、FEV1%、FEV1/FVC和6MWD，降低CAT評分和SGRQ評分。傳統(tǒng)健身功法聯(lián)合常規(guī)藥物治療與現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)藥物治療比較，二者在改善患者肺功能、運動耐量、呼吸困難方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究通過系統(tǒng)評價的方法，初步證實了在常規(guī)用藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合傳統(tǒng)健身功法，可以很好地改善患者的癥狀及相關(guān)指標，對于臨床COPD的防治提供了新的思路和證據(jù)。但目前由于原始研究的偏倚風險較大，使得相關(guān)結(jié)果尚不穩(wěn)健，暫時無法對臨床形成規(guī)范的指導(dǎo)。后期應(yīng)組織開展多中心大樣本高質(zhì)量的研究，進一步明確聯(lián)合療法對COPD穩(wěn)定期患者干預(yù)和管理的有效性和安全性，以明確其康復(fù)療效。

本研究的優(yōu)勢在于對之前的系統(tǒng)評價或Meta分析[32-34]作出了證據(jù)的更新，并充分考慮干預(yù)措施的不同從而展開了亞組分析，使結(jié)果更具臨床參考價值。本研究存在以下局限性：（1）納入Meta分析的研究的各項指標較少，不排除陰性結(jié)果研究未發(fā)表的可能；（2）納入研究大多未使用盲法，受干預(yù)措施所限，即便采用盲法也僅為單盲，這可能降低Meta分析結(jié)果的可靠性；（3）納入研究的干預(yù)功法種類及干預(yù)時間長短不統(tǒng)一，使得納入研究間可比性稍差，有產(chǎn)生較大異質(zhì)性的可能，從而降低結(jié)果的可靠性；（4）對于相關(guān)治療的安全性報道較少，無法形成安全性的證據(jù)。

綜上所述，當前證據(jù)表明，傳統(tǒng)健身功法聯(lián)合常規(guī)藥物治療穩(wěn)定期COPD能明顯改善患者肺功能、運動耐量、呼吸困難癥狀及生活質(zhì)量，而與現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)藥物治療比較，療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但由于納入研究存在一定方法學(xué)偏倚，且樣本量較小，該結(jié)論尚需要更多高質(zhì)量大樣本的研究進一步論證，并定期更新相關(guān)系統(tǒng)評價。