張錦玉， 吳家民， 莫靄兒， 李敏

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405）

創(chuàng)傷性顱腦損傷是全球性的健康問題。不同國家每年因創(chuàng)傷性顱腦損傷入院的病例達(dá)108～332例/10萬人，對(duì)于格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評(píng)分≤8分的重型顱腦損傷患者，病死率高達(dá)35%～45%[1]。臨床上顱腦損傷患者大多存在意識(shí)障礙的問題，其增加了患者及家屬各方面的壓力和困難，故改善意識(shí)水平是康復(fù)的關(guān)鍵之一。由于大多數(shù)臨床研究病例數(shù)較少、病例選擇及病程長短不同、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及療程各有差異，因此國內(nèi)外報(bào)道促醒率差異較大。雖然有相關(guān)針刺改善其意識(shí)水平的研究，但是由于缺少系統(tǒng)性、規(guī)律性的評(píng)價(jià)和分析，也難以得到循證醫(yī)學(xué)的支持。本研究通過循證醫(yī)學(xué)Meta分析對(duì)針刺改善顱腦損傷意識(shí)水平的文獻(xiàn)進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，為臨床上針刺促醒提供依據(jù)，以尋求針刺改善意識(shí)障礙的最佳治療方式。

1 資料與方法

1.1檢索策略數(shù)據(jù)庫為中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）和萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang）；PubMed、Cochrane Library和Embase。檢索時(shí)間由創(chuàng)庫截至2018年6月15日，開始時(shí)間不限。檢索式以主題詞+自由詞結(jié)合檢索，中文檢索詞為（“針刺”or“電針”）and（“顱腦損傷”or“顱腦外傷”），英文檢索詞為（“acupuncture”or“ electroacupuncture”）and（“traumatic brain injury”or“ brain contusion”）。

1.2文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)研究類型要求為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)性（RCT）研究，有無盲法和中、英文均可；研究對(duì)象為明確診斷的顱腦損傷后有不同程度意識(shí)障礙的患者，不限年齡、性別、來源、手術(shù)等；試驗(yàn)組必須采用針刺治療或配合其他非針刺治療（常規(guī)治療、康復(fù)治療、高壓氧治療等），刺法、針具、穴位、手法、留針時(shí)間和療程不限；對(duì)照組為除針刺以外的治療；結(jié)局指標(biāo)中至少包含GCS評(píng)分、蘇醒情況、格拉斯哥結(jié)局量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）評(píng)分的其中之一。

1.3文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，如回顧性研究、自身對(duì)照研究、文獻(xiàn)綜述等；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；重復(fù)發(fā)表或檢出的文章。

1.4文獻(xiàn)評(píng)價(jià)方法

1.4.1 資料篩選和提取 2位研究人員獨(dú)立審閱文題和摘要，按照排除標(biāo)準(zhǔn)剔除文章，選出可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文章進(jìn)行全文閱讀，以確定是否真正納入研究。2位研究者交叉核對(duì)納入試驗(yàn)的結(jié)果，分歧較大，難以確定文章是否納入時(shí)，經(jīng)討論后或由第3位研究者決定其是否納入。

1.4.2 質(zhì)量評(píng)價(jià) 按照Cochrane Review Handbook 5.3推薦使用的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，包括7個(gè)方面：①隨機(jī)分配方法；②分配方案隱藏；③對(duì)研究對(duì)象、治療方案實(shí)施者采用盲法；④對(duì)結(jié)果測量者采用盲法；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑥選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑦其他偏倚來源。針對(duì)每一項(xiàng)研究結(jié)果，對(duì)上述6條作出“是”（低風(fēng)險(xiǎn)）、“否”（高風(fēng)險(xiǎn)）和“不清楚”（缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定）的判斷。

1.5統(tǒng)計(jì)處理根據(jù)納入研究的基本特征，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3版軟件進(jìn)行Meta分析，各單項(xiàng)研究間進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，以P=0.1為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，若P＞0.1為無異質(zhì)性則采用固定效應(yīng)模型（fixed effects model），P＜0.1為存在異質(zhì)性則采用隨機(jī)效應(yīng)模型（random effects models）。分類變量選取比值比（odds ratio，OR）作為效應(yīng)量，連續(xù)型變量選取加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）作為效應(yīng)量，以α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于干預(yù)措施和統(tǒng)計(jì)指標(biāo)較特殊的單項(xiàng)研究，僅計(jì)算其效應(yīng)量及95%置信區(qū)間，然后進(jìn)行描述性分析。必要時(shí)使用漏斗圖檢驗(yàn)發(fā)表偏倚，偏倚大時(shí)使用敏感性分析檢驗(yàn)結(jié)果穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1檢索情況經(jīng)數(shù)據(jù)庫檢索初步篩選得到符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)423篇，再經(jīng)過3次篩選后，最終納入11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[2-12]，共納入698例顱腦損傷病例，其中治療組348例，對(duì)照組350例。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征納入研究的基本特征如表1所示。

2.3文獻(xiàn)質(zhì)量經(jīng)統(tǒng)計(jì)，納入文獻(xiàn)質(zhì)量一般，大部分文獻(xiàn)有明確的隨機(jī)方法，沒有選擇性報(bào)告和其他偏倚；但均未提及分配方法隱藏；有關(guān)數(shù)據(jù)的完整性方面，有5項(xiàng)提及剔除脫落情況，余未提及脫落情況；盲法上，僅1項(xiàng)提及單盲，余未提及盲法。質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見圖2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 GCS評(píng)分情況 共有9篇文獻(xiàn)[2-7，9-11]報(bào)道了關(guān)于GCS評(píng)分的情況。在改善GCS評(píng)分中，異質(zhì)性檢驗(yàn)P＞0.1且I2小于50%，提示本研究具有同質(zhì)性，可采用連續(xù)性型變量固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=2.36，95%CI（1.90，2.82），P ＜ 0.01]。提示針刺治療組對(duì)改善GCS評(píng)分優(yōu)于常規(guī)治療的對(duì)照組。見圖3。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Flow charm of literature screening

2.4.2 GOS 評(píng)分情況 共有 5 篇文獻(xiàn)[3，4，7，8，12]報(bào)道了關(guān)于GOS評(píng)分的情況。在改善GOS評(píng)分中，異質(zhì)性檢驗(yàn)P＜0.1且I2=64%大于50%，提示本研究存在異質(zhì)性，分析可能與納入文獻(xiàn)的療程長短不一有關(guān)，從而導(dǎo)致臨床結(jié)果差異較大。因其存在異質(zhì)性，故須采用連續(xù)型變量隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.86，95%CI（0.43，1.92），P＜ 0.01]。提示針刺治療組對(duì)改善GOS評(píng)分優(yōu)于常規(guī)治療的對(duì)照組。見圖4。

2.4.3 蘇醒率情況 共有5篇文獻(xiàn)[4-6，8，9]報(bào)道了關(guān)于蘇醒率的情況。在蘇醒率研究中，異質(zhì)性檢驗(yàn)P＞0.1且I2小于50%，提示本研究具有同質(zhì)性，故采用分類變量固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.21，95%CI（1.95，5.28），P＜0.01]。提示針刺治療組在促醒上優(yōu)于常規(guī)治療的對(duì)照組。見圖5。

2.4.4 臨床療效情況 共有3篇文獻(xiàn)[6，9，12]報(bào)道了關(guān)于臨床療效的情況。在臨床療效的研究中，異質(zhì)性檢驗(yàn)P＞0.1且I2小于50%，提示本研究具有同質(zhì)性，故采用分類變量固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.99，95%CI（1.04，3.39），P＜ 0.05]。提示針刺治療組在有效率上優(yōu)于常規(guī)治療的對(duì)照組。見圖6。

2.4.5 GCS評(píng)分發(fā)表偏倚情況 本研究共有9篇文獻(xiàn)[2-11]的漏斗圖圖型較對(duì)稱，故可認(rèn)為GCS評(píng)分研究的發(fā)表偏倚較小，Meta分析結(jié)果相對(duì)可靠。見圖7。

3 討論

顱腦損傷意識(shí)障礙其中的一個(gè)機(jī)制是由于局部病灶所導(dǎo)致的繼發(fā)性顱腦損傷后影響腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)，而保持腦灌注壓（CPP）和腦血流量（CBF）是防治和減少繼發(fā)性腦損傷的關(guān)鍵[13]。針刺的治療作用機(jī)制多樣，具有多靶點(diǎn)效應(yīng)，既可以改善大腦的血流和供氧，也可以加強(qiáng)對(duì)大腦皮層直接刺激的興奮作用，調(diào)理全身血液循環(huán)，共同達(dá)到醒腦開竅之目的[14]。從本研究在4項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)的Meta分析可見，在GCS評(píng)分、GOS評(píng)分、蘇醒率和臨床療效方面，針刺治療的效果均優(yōu)于常規(guī)治療。因此，我們認(rèn)為針刺治療較常規(guī)治療更能改善顱腦損傷患者的意識(shí)障礙，值得推廣；同時(shí)，本研究也可為臨床進(jìn)一步擴(kuò)大針刺治療的適應(yīng)范圍，以及使用針灸改善顱腦損傷患者的意識(shí)水平提供循證依據(jù)。

表1 納入研究的基本特征Table 1 General information of the included literature

圖2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Figure 2 Quality evaluation.Results of the included literature

圖3 9項(xiàng)針刺治療改善顱腦損傷GCS評(píng)分的Meta分析結(jié)果Figure 3 Meta-analysis of GCS scores of acupuncture for the treatment of traumatic brain injury in 9 literatures

圖4 5項(xiàng)針刺治療改善顱腦損傷GOS評(píng)分的Meta分析結(jié)果Figure 4 Meta-analysis of GOS scores of acupuncture for the treatment of traumatic brain injury in 5 literatures

圖5 5項(xiàng)針刺治療改善蘇醒率的Meta分析結(jié)果Figure 5 Meta-analysis of the awaking rate of acupuncture for the treatment traumatic brain injury

圖6 3項(xiàng)針刺治療有效率的Meta分析結(jié)果Figure 6 Meta-analysis of the effective rate of acupuncture for the treatment of traumatic brain injury in 3 literatures

圖7 9項(xiàng)針刺治療改善顱腦損傷GCS評(píng)分的OR漏斗圖Figure 7 Funnel plot of GCS scores of acupuncture for the treatment of traumatic brain injury in 9 literatures

本研究中納入的11篇文獻(xiàn)中，雖然大部分有明確的隨機(jī)方法，但分配方法均未有具體描述，盲法和脫落退出情況大多不明，故總的來說文獻(xiàn)的質(zhì)量一般；加之納入文獻(xiàn)均為國內(nèi)研究，缺少國外研究，可產(chǎn)生發(fā)表語言、發(fā)表地域等偏倚而影響結(jié)果的真實(shí)性和完整性；且各文獻(xiàn)中收入的樣本量較小，可能存在隨機(jī)誤差，進(jìn)而影響系統(tǒng)評(píng)價(jià)的精確性。建議今后的RCT采用多中心、大樣本的方法，試驗(yàn)設(shè)計(jì)更全面，以進(jìn)一步提高RCT的質(zhì)量。在針刺治療上雖然較難實(shí)施雙盲，但可考慮在數(shù)據(jù)采集者和數(shù)據(jù)處理者之間實(shí)施盲法，以增強(qiáng)RCT的真實(shí)性。改善顱腦損傷患者意識(shí)障礙所需的時(shí)間較長，建議可增加遠(yuǎn)期觀察和隨訪，以提高試驗(yàn)的可靠性。

綜上，針刺治療對(duì)改善顱腦損傷患者的意識(shí)障礙有一定的療效，值得在臨床上推廣。希望日后的文獻(xiàn)能進(jìn)一步完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)，有更準(zhǔn)確的診斷標(biāo)準(zhǔn)或指南，使用統(tǒng)一的結(jié)局指標(biāo)，擴(kuò)大研究的樣本量，以提高文獻(xiàn)的可信度，增加系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究分析的可靠性，從而更好地為臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。