朱炳燁， 易小琴， 陳敏

（1.澳門(mén)科技大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，中國(guó)澳門(mén) 999078；2.新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院康復(fù)科，新疆喀什 844000）

腦血管意外是現(xiàn)今最常見(jiàn)的疾病之一，常常表現(xiàn)為偏身肢體運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)的異常。其中，痙攣性癱瘓也是很常見(jiàn)的一種病理表現(xiàn)，而且往往較難治療。目前相關(guān)研究已經(jīng)證明普通針刺治療痙攣性癱瘓療效確切[1-4]，但存在恢復(fù)周期長(zhǎng)、取穴較多、病人痛苦較大等問(wèn)題。臨床經(jīng)驗(yàn)及觀察發(fā)現(xiàn)，針刺肌肉起止點(diǎn)對(duì)本病的治療具有較好的療效，且相較于普通針刺更具有優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)將臨床研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象及分組本研究病例均為2016年12月至2018年1月就診于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的中風(fēng)痙攣性癱瘓患者，共78例。采用信封法隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組各39例，即在寫(xiě)了A和B各39張紙條的信封中隨機(jī)抽取，抽取A的納入對(duì)照組，抽取B的納入研究組。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1995年第四屆腦血管會(huì)議制定的《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[5]，其中包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦梗塞、腔隙性腦梗塞。主要表現(xiàn)為一側(cè)肢體肌張力增高、腱反射亢進(jìn)，無(wú)肌肉萎縮。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中風(fēng)病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[6]，以一側(cè)肢體活動(dòng)不利，關(guān)節(jié)僵硬、被動(dòng)活動(dòng)困難為主癥。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合西醫(yī)腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②以一側(cè)肢體活動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)，患者肌張力增高，無(wú)肌肉萎縮等；③年齡在29～92歲，病程在28～251 d，神志清楚，愿意配合治療的患者；④患者本人或家屬知情和理解治療，并簽署知情同意書(shū)者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合痙攣性癱瘓西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中風(fēng)病中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②意識(shí)不清，不能配合治療，合并有嚴(yán)重心、肝、脾、肺、腎及血液系統(tǒng)等可危及患者生命的其他原發(fā)疾病患者；③正在接受其他對(duì)抗肢體痙攣的治療方法，且存在療效因素尚未消除的患者；④妊娠期和哺乳期患者。

1.5治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)西醫(yī)治療 均采用《中國(guó)腦血管病防治指南》（衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，2005）的治療方案進(jìn)行，注意血壓、血糖、血脂等的調(diào)控。

1.5.2 對(duì)照組 采用普通針刺治療。參照王華主編的新世紀(jì)第二版《針灸學(xué)》[7]中經(jīng)絡(luò)的取穴，取穴為：內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、水溝、三陰交（患側(cè)）、極泉（患側(cè)）、委中（患側(cè)）、尺澤（患側(cè)）。操作方法：以上諸穴使用安爾碘常規(guī)消毒后，內(nèi)關(guān)、水溝采用規(guī)格為0.30 mm×25 mm的“天協(xié)牌”針灸針刺入0.2～0.5寸，使用捻轉(zhuǎn)瀉法；余穴采用規(guī)格為0.30 mm×45 mm的“天協(xié)牌”針灸針刺入0.8～1.2寸，使用捻轉(zhuǎn)瀉法，留針30 min，每天1次，連續(xù)7 d為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.5.3 研究組 采用針刺肌肉起止點(diǎn)的方法進(jìn)行治療。具體進(jìn)針點(diǎn)為：患側(cè)三角肌起止點(diǎn)、肱二頭肌起止點(diǎn)、半腱肌起止點(diǎn)、跟腱附著點(diǎn)。

操作方法：以上諸穴使用安爾碘常規(guī)消毒后，采用規(guī)格為0.30 mm×45 mm的“天協(xié)牌”針灸針刺入1～1.2寸，使用捻轉(zhuǎn)瀉法，留針30 min，每天1次，連續(xù)7 d為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.6觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)2組患者均在治療前后對(duì)如下量表分別評(píng)估1次，并記錄評(píng)分結(jié)果。

1.6.1 NIHSS神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表 選用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表，此量表適用于卒中患者神經(jīng)功能的評(píng)定，適用于基線(xiàn)評(píng)估和治療后評(píng)估。評(píng)分范圍為0～42分，分?jǐn)?shù)與神經(jīng)受損功能成反比，具體為：0～1分為正?；蚪跽＃?～4分為輕度卒中或小卒中；5～15分為中度卒中；15～20分為中或重度卒中；21～42分為重度卒中。

1.6.2 日常生活活動(dòng)能力量表（ADL） 日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）主要用于評(píng)定患者自我照顧及生活獨(dú)立程度，滿(mǎn)分為100分。其中，評(píng)分低于20分為極嚴(yán)重功能缺陷，生活完全需要依賴(lài)；20～40分為生活需要很大幫助；40～60分為生活需要幫助才能完成；大于60分為生活基本能夠自理。

1.6.3 改良Rinkin量表 改良Rinkin量表分為6個(gè)等級(jí)，是用來(lái)評(píng)估腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，0分為完全無(wú)癥狀，5分為重度殘疾，日常生活完全靠別人。

1.6.4 改良Ashworth痙攣狀態(tài)量表 改良Ashworth痙攣狀態(tài)量表分為6個(gè)等級(jí)，分別為0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅰ+級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)。其中0級(jí)為肌張力正常，Ⅳ級(jí)為僵直，受累部分不能屈伸。分別將上述各等級(jí)記為0分、1分、2分、3分、4分、5分。

1.6.5 臨床痙攣指數(shù) 臨床痙攣指數(shù)（CSI）的內(nèi)容包括腱反射、肌張力及陣攣共3個(gè)方面。其中，腱反射具體評(píng)分為：無(wú)反射0分、反射減弱1分、反射正常2分、反射活躍3分、反射亢進(jìn)4分；肌張力具體評(píng)分為：無(wú)阻力為0分、阻力降低為2分、正常阻力為4分、阻力輕到中度增加為6分、阻力重度增加為8分；陣攣評(píng)分具體為：無(wú)陣攣1分、陣攣1～2次2分、陣攣2次以上3分、陣攣持續(xù)超過(guò)30 s為4分。最終三者分?jǐn)?shù)累加：0～9分為輕度痙攣；10～12分為中度痙攣；13～16分為重度痙攣。

1.7統(tǒng)計(jì)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線(xiàn)資料比較對(duì)照組39例患者中，男22例，女17例；年齡32～91歲，平均（63.23±8.31）歲；病程28～251 d，平均（201.05±72.70）d。研究組39例患者中，男20例，女19例；年齡29～92歲，平均（62.56± 9.01）歲；病程31～249 d，平均（195.6±83.4）d。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線(xiàn)特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后NIHSS神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者NIHSS神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。經(jīng)過(guò)3個(gè)療程治療后，2組患者NIHSS神經(jīng)功能缺損評(píng)分均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且研究組對(duì)NIHSS神經(jīng)功能缺損評(píng)分的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 2組患者治療前后日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者ADL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。經(jīng)過(guò)3個(gè)療程治療后，2組患者ADL評(píng)分均較治療前明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且研究組對(duì)ADL評(píng)分的升高作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 2組患者治療前后改良Rinkin量表評(píng)分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者改良Rinkin量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。經(jīng)過(guò)3個(gè)療程治療后，2組患者改良Rinkin量表評(píng)分均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且研究組對(duì)改良Rinkin量表評(píng)分的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 2組患者治療前后改良Ashworth痙攣狀態(tài)量表評(píng)分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者改良Ashworth痙攣狀態(tài)量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。經(jīng)過(guò)3個(gè)療程治療后，2組患者改良Ashworth痙攣狀態(tài)量表評(píng)分均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且研究組對(duì)改良Ashworth痙攣狀態(tài)量表評(píng)分的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.6 2組患者治療前后臨床痙攣指數(shù)（CSI）評(píng)分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者臨床痙攣指數(shù)（CSI）評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。經(jīng)過(guò)3個(gè)療程治療后，2組患者臨床痙攣指數(shù)（CSI）評(píng)分均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且研究組對(duì)臨床痙攣指數(shù)（CSI）評(píng)分的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后各評(píng)分比較Table 1Comparison of various scores of the two groups before and after treatment（，s/分）

表1 2組患者治療前后各評(píng)分比較Table 1Comparison of various scores of the two groups before and after treatment（，s/分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別對(duì)照組研究組臨床痙攣指數(shù)12.46±1.71 11.56±1.47①12.13±1.84 10.87± 1.44①②時(shí)間治療前治療后治療前治療后N 39 39 39 39 NIHSS評(píng)分20.92±5.33 17.56±3.46①20.41±5.34 16.05± 3.55①②ADL評(píng)分36.28±10.93 47.31±10.44①35.13±10.91 52.31± 11.35①②改良Rinkin量表評(píng)分3.38±0.59 2.77±0.74①3.56±0.64 2.13± 0.61①②改良Ashworth痙攣狀態(tài)量表評(píng)分3.87±0.73 3.28±0.69①4.00±0.65 2.92± 0.84①②

3 討論

目前，臨床上應(yīng)用針灸治療痙攣性癱瘓療效已經(jīng)得到認(rèn)可，臨床研究者采用諸多針刺方法進(jìn)行研究觀察，如應(yīng)用頭皮針、透刺法、皮內(nèi)針、火針、電針等治療痙攣性癱瘓均有療效。但是，其作用機(jī)理尚未完全清楚，對(duì)于痙攣性癱瘓患者肢體功能的評(píng)價(jià)體系尚未完全統(tǒng)一，故其療效也不一。對(duì)于普通針刺的作用機(jī)制，中醫(yī)理論認(rèn)為針刺特定的腧穴可以起到舒筋活絡(luò)、行氣活血的作用[8]，從而使患者肢體功能恢復(fù)。

本研究采用針刺肌肉起止點(diǎn)療法治療痙攣性癱瘓患者，并與常規(guī)針刺治療作對(duì)照，經(jīng)過(guò)3個(gè)療程治療后，2組患者NIHSS評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力評(píng)分、改良Rinkin量表評(píng)分、改良Ashworth痙攣狀態(tài)量表評(píng)分以及臨床痙攣指數(shù)相較于治療前均有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且研究組對(duì)各項(xiàng)評(píng)分的改善作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明應(yīng)用針刺肌肉起止點(diǎn)治療痙攣性癱瘓療效顯著。

針刺肌肉起止點(diǎn)療法，取穴不同于普通針刺取穴，具有取穴簡(jiǎn)便、重復(fù)性高、病人痛苦小等特點(diǎn)。本研究所選取的肌肉均是臨床觀察痙攣性癱瘓患者肌張力較高的肌肉群，針刺相關(guān)肌肉起止點(diǎn)是基于“人體弓弦力學(xué)解剖理論”。該理論[9]認(rèn)為肢體肌肉為“弦”，肢體長(zhǎng)骨如肱骨、橈尺骨、股骨、脛骨為“弓”。痙攣性癱瘓患肢肢體痙攣屈曲致肢體活動(dòng)不利可以考慮為“弦”太緊，超過(guò)正常的緊張度以致肢體功能障礙，故治療可從調(diào)整“弦”著手，從屬于“弓弦結(jié)合部”的肌肉起止點(diǎn)進(jìn)行治療。針刺肌肉起止點(diǎn)相較于其他療法如針刀治療等損傷較小，且配合適當(dāng)?shù)尼槾萄a(bǔ)瀉手法可達(dá)到降低肌張力的療效。

目前，針灸治療痙攣性癱瘓的療效已經(jīng)得到認(rèn)可，但是對(duì)于其療效的評(píng)價(jià)卻沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故未來(lái)需要更進(jìn)一步制定客觀的療效評(píng)價(jià)系統(tǒng)，并進(jìn)一步挖掘有效的治療方法。

本研究結(jié)果表明，針刺肌肉起止點(diǎn)治療痙攣性癱瘓療效優(yōu)于普通針刺，且較普通針刺取穴簡(jiǎn)便、可重復(fù)性高、易于推廣，有待后續(xù)深入研究和繼續(xù)挖掘，從而為針灸治療痙攣性癱瘓?zhí)峁┬碌闹委煼椒靶碌臋C(jī)理研究思路。