鄭維蓬， 劉治軍， 魏合偉， 萬雷， 黃旭東， 易志勇， 葉大林

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東廣州 510375）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，損傷后可以產(chǎn)生明顯的膝關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的功能，隨之繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨、半月板等主要結(jié)構(gòu)損害，導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變和骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生[1]。關(guān)節(jié)鏡下的軟骨損傷的程度可以作為直觀反映膝關(guān)節(jié)ACL斷裂危害性的指標(biāo)之一。本研究通過對(duì)ACL斷裂的患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，并對(duì)不同中醫(yī)證型ACL斷裂的關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷程度進(jìn)行Outerbridge分級(jí)，探討不同證型的膝關(guān)節(jié)ACL斷裂與關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷的相關(guān)性，為ACL斷裂的中醫(yī)辨證及早期重建ACL的必要性提供客觀依據(jù)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象所有病例均為2015年10月至2017年10月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院住院治療的ACL斷裂患者，共60例。根據(jù)中醫(yī)辨證分型分為氣滯血瘀型、筋脈失養(yǎng)型和濕阻筋絡(luò)型3個(gè)證型，每個(gè)證型各20例。所有患者均為運(yùn)動(dòng)損傷。不同證型患者治療前的年齡、性別、體質(zhì)量、身高及損傷部位等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均在行關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱ACL重建時(shí)鏡檢軟骨損傷情況。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中西醫(yī)結(jié)合運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷學(xué)》[2]中有關(guān)膝關(guān)節(jié)ACL斷裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷程度采用Outerbridge分級(jí)[3]：0級(jí)：正常軟骨；Ⅰ級(jí)：軟骨腫脹、軟化；Ⅱ級(jí)：軟骨表面缺損＜軟骨全層50%；Ⅲ級(jí)：軟骨表面缺損＞軟骨全層50%，但軟骨下骨未裸露；Ⅳ級(jí)：全層軟骨缺損，軟骨下骨裸露或缺損。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照高等中醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)筋傷學(xué)》第2版（孫樹椿、孫之鎬主編，人民衛(wèi)生出版社出版）[4]中的有關(guān)中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，分別辨證為氣滯血瘀型、筋脈失養(yǎng)型、濕阻筋絡(luò)型3型。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合膝關(guān)節(jié)ACL斷裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在17～40歲；③愿意接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并且能夠配合研究的患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)者；②其他膝關(guān)節(jié)疾病或并發(fā)病影響到關(guān)節(jié)者，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性骨關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤、結(jié)核病、牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病、褐黃病、代謝性骨病、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等；③合并有心血管、腦血管、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、惡性腫瘤等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者；④伴有其他關(guān)節(jié)如肘、踝、髖骨關(guān)節(jié)炎患者；⑤妊娠期及哺乳期婦女。

1.5指標(biāo)觀察

1.5.1 辨證分型 患者入院后，由兩名高級(jí)職稱醫(yī)師參照《中醫(yī)筋傷學(xué)》[4]及患者臨床癥狀、體征，四診合參，對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，并將辨證結(jié)果分為氣滯血瘀型、筋脈失養(yǎng)型、濕阻筋絡(luò)型3種證型。

1.5.2 軟骨損傷病變分級(jí) 所有患者均行關(guān)節(jié)鏡檢查和治療，采用上述Outerbridge分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)關(guān)節(jié)鏡下觀察到的軟骨損傷程度進(jìn)行分級(jí)，并記錄各數(shù)值。

1.6統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，若資料符合正態(tài)分布且方差齊，兩組間比較用t檢驗(yàn)，多組間比較用單因素方差分析，否則兩組間比較用LSD檢驗(yàn)，多組間比較用非參數(shù)Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)；對(duì)于完全隨機(jī)設(shè)計(jì)下的計(jì)數(shù)資料的各組間差異采用多組頻數(shù)分布的χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3種證型患者的平均病程比較表1結(jié)果顯示：各證型組間平均病程長(zhǎng)短比較，氣滯血瘀型ACL損傷的平均病程較濕阻筋絡(luò)型和筋脈失養(yǎng)型短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；而濕阻筋絡(luò)型的平均病程較筋脈失養(yǎng)型略長(zhǎng)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 3種證型患者軟骨損傷程度分級(jí)情況比較表2和圖1結(jié)果顯示：3組患者的軟骨損傷程度根據(jù)Outerbridge分級(jí)，氣滯血瘀型患者以Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)為主，占95.0%；筋脈失養(yǎng)型患者以Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)為主，占80.0%；濕阻筋絡(luò)型患者以Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)為主，占85.0%；3種證型間軟骨損傷程度比較（非參數(shù)秩和檢驗(yàn)），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3濕阻筋絡(luò)型與其他兩種證型的軟骨損傷程度差異的LSD檢驗(yàn)結(jié)果表3結(jié)果顯示：經(jīng)LSD檢驗(yàn)多重比較發(fā)現(xiàn)，濕阻筋絡(luò)型患者的軟骨損傷程度分級(jí)較氣滯血瘀型和筋脈失養(yǎng)型均高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說明濕阻筋絡(luò)型患者的軟骨損傷程度表現(xiàn)最為嚴(yán)重。

表1 3種證型患者的平均病程比較Table 1 Comparison of the mean course of the disease in the patients with three syndrome types()

表1 3種證型患者的平均病程比較Table 1 Comparison of the mean course of the disease in the patients with three syndrome types()

①P＜0.01，與氣滯血瘀型比較

中醫(yī)證型氣滯血瘀筋脈失養(yǎng)濕阻筋絡(luò)平均病程（t/個(gè)月）0.36±0.10 7.30±1.21①8.88±1.81①F值15.549 P值0.000 0.335

表2 3種證型患者軟骨損傷程度分級(jí)情況比較Table 2 Comparison of Outerbridge grades of articular cartilage injury in the patients with three syndrome types n/例

表3 濕阻筋絡(luò)型與其他兩種證型的軟骨損傷程度差異的LSD檢驗(yàn)結(jié)果Table 3 LSD test.Results for the type of dampness blocking tendons and collaterals with other two types

圖1 膝關(guān)節(jié)ACL斷裂繼發(fā)軟骨損傷情況Figure 1 ACL break of knee joint showed by arthroscopy

3 討論

在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，膝關(guān)節(jié)ACL損傷屬于“筋傷”范疇。ACL斷裂繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨損傷所導(dǎo)致的骨關(guān)節(jié)炎屬于“骨痹”范疇。中醫(yī)骨傷科對(duì)筋骨關(guān)系的認(rèn)識(shí)及其重視程度是源遠(yuǎn)流長(zhǎng)且在不斷發(fā)展的。古代文獻(xiàn)中早有相關(guān)的論述，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的有關(guān)描述：“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)”，“骨為干，筋為剛”；以及《張氏醫(yī)通》中的相關(guān)描述：“膝者，筋之府，屈伸不能，行則樓附，筋將憊矣”。此外，《仙理傷續(xù)斷秘方》論述了“外傷”與骨痹的關(guān)系，葉天士指出了致病的內(nèi)在條件和外在因素，王清任提出“瘀血”與“痹證”的相關(guān)性。根據(jù)古人的論述，筋骨之間的密切關(guān)系已不言而喻，因此，筆者認(rèn)為膝關(guān)節(jié)“筋傷”是引起“骨痹”的重要因素之一。另外，中醫(yī)講究辨證論治，“辨證”是治療疾病的關(guān)鍵，只有辨證準(zhǔn)確了才能得到有效的治療。因此，筆者亦認(rèn)為，如何正確的辨證，或者結(jié)合多方面因素來加強(qiáng)辨證的準(zhǔn)確性，從而指導(dǎo)臨床辨證施治，成為ACL斷裂診治中的重要環(huán)節(jié)。

“筋骨并重”是中醫(yī)骨傷科正確處理筋骨損傷疾病的診療指導(dǎo)思想的精髓之一。損骨能傷筋，傷筋亦能損骨。筋斷可破壞骨節(jié)連接的正常解剖關(guān)系及生物力學(xué)。運(yùn)用“筋骨并重”的思想指導(dǎo)診治，可起到筋續(xù)則骨正，骨正才能柔筋的作用。兩者不僅在生理上有密切聯(lián)系，在病理上亦會(huì)相互受到影響。而“筋骨并重”正是對(duì)人體中骨與軟組織的關(guān)系處理的準(zhǔn)則，其實(shí)質(zhì)是自始至終在診療各個(gè)環(huán)節(jié)中都強(qiáng)調(diào)要筋骨并重，就是要盡可能地減少損傷程度與再損傷的發(fā)生，體現(xiàn)在骨傷科的診斷治療全過程中，所追求的是完美統(tǒng)一，而不能顧此失彼[5，6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，ACL對(duì)保持膝關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)及維持其穩(wěn)定性起著極為重要的作用；ACL斷裂后將會(huì)失去對(duì)膝關(guān)節(jié)的限制性保護(hù)作用，使關(guān)節(jié)出現(xiàn)前向及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，運(yùn)動(dòng)中心發(fā)生改變，膝關(guān)節(jié)面間形成剪切應(yīng)力而使軟骨受損；關(guān)節(jié)軟骨退變與損害在膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的基礎(chǔ)上也會(huì)最終加重膝關(guān)節(jié)的功能障礙[7-9]。雖然不能肯定所有ACL斷裂的患者都會(huì)發(fā)展成骨關(guān)節(jié)病，但很多人發(fā)現(xiàn)隨著傷后時(shí)間的推移，軟骨損傷的發(fā)生越來越多，也越來越嚴(yán)重。

本研究通過選取60例膝關(guān)節(jié)ACL斷裂的患者，由2名高級(jí)職稱醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型。采用Outerbridge分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)不同中醫(yī)證型ACL斷裂的關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷程度進(jìn)行分級(jí)，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。研究結(jié)果顯示：氣滯血瘀型、筋脈失養(yǎng)型及濕阻筋絡(luò)型等3種證型的關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷程度比較（非參數(shù)秩和檢驗(yàn)），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。經(jīng)LSD檢驗(yàn)方法多重比較發(fā)現(xiàn)，濕阻筋絡(luò)型ACL斷裂的關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷程度Outerbridge分級(jí)較氣滯血瘀型和筋脈失養(yǎng)型均高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說明濕阻筋絡(luò)型ACL斷裂繼發(fā)軟骨損傷的程度最為嚴(yán)重。從臨床研究發(fā)現(xiàn)，濕阻筋絡(luò)型ACL斷裂病程最長(zhǎng)，屬于傷后日久，且常常伴有反復(fù)腫脹，時(shí)輕時(shí)重，重墜脹痛，屈伸不利，舌淡胖，苔白滑，脈沉弦或滑等癥狀及體征。由于ACL斷裂后，膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期處于不穩(wěn)定狀態(tài)，關(guān)節(jié)面形成剪切應(yīng)力而使軟骨受損。軟骨細(xì)胞出現(xiàn)代謝異常，就會(huì)打破軟骨合成與分解間的動(dòng)態(tài)平衡，進(jìn)而導(dǎo)致軟骨退變降解[10]。軟骨在降解過程中，產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)和降解產(chǎn)物進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，引起滑膜細(xì)胞吞噬反應(yīng)，引起滑膜炎癥和滲出，形成積液，造成關(guān)節(jié)腫脹，時(shí)輕時(shí)重；此外，滑膜產(chǎn)生的炎性因子亦促使軟骨的破壞[11]。如此反復(fù)破壞，軟骨細(xì)胞修復(fù)的能力逐漸降低，軟骨嚴(yán)重磨損，軟骨下骨暴露，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)內(nèi)組織炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，炎癥物質(zhì)刺激滑膜神經(jīng)末梢，可引起患膝重墜脹痛，屈伸不利。因此，研究不同證型ACL斷裂患者的膝關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷情況，可在一定程度上為ACL斷裂的中醫(yī)辨證及早期重建ACL的必要性提供客觀依據(jù)。同時(shí)也闡明了“傷筋”對(duì)“傷骨”的影響，從而引起對(duì)“筋傷”早期治療的重視，進(jìn)而豐富了“筋骨并重”理論的內(nèi)涵。