孫淑芬， 藍(lán)志明， 王建， 王業(yè)廣， 許福光， 蔣勇

（1.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518000）

終末期股骨頭壞死是臨床常見的骨科難治性疾病之一，常會導(dǎo)致嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)功能障礙[1]，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是終末期股骨頭壞死患者的主要治療方式。深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）在骨科特別是矯形外科手術(shù)的并發(fā)癥中常見，因其好發(fā)于下肢，故常被認(rèn)為是THA的嚴(yán)重并發(fā)癥，是骨科大手術(shù)后致殘率、致死率較高的并發(fā)癥之一[2]。Januel等[3]報道THA術(shù)后患者DVT的發(fā)生率為42%～57%，其中2%～6%的患者會發(fā)生致命的肺栓塞事件，給患者及家庭帶來嚴(yán)重的生活和精神負(fù)擔(dān)。因此，早期診斷、早期干預(yù)，避免DVT形成，在確保手術(shù)效果的同時，促進患者早日康復(fù)，不但可避免不必要的醫(yī)療糾紛，還可節(jié)約大量的治療費用[4，5]。本研究從2015年3月至2018年5月采用桃紅四物湯結(jié)合物理療法梯度壓力彈力襪和足底靜脈泵（venous foot pump，VFP）預(yù)防THA術(shù)后下肢DVT，取得較好療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2015年3月至2018年5月在深圳市中醫(yī)院骨科住院接受THA手術(shù)治療的94例患者為研究對象，其中男50例，女44例；年齡39～77歲，中位年齡59歲。采用競爭入組方式將患者按1∶1比例分為治療組和對照組，每組各47例。

1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合衛(wèi)生部發(fā)布的《人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)》標(biāo)準(zhǔn)；②初次行THA；③術(shù)前雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查無DVT；④術(shù)前凝血四項無異常；⑤對本研究知情并簽署知情同意書的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有心腎功能不全的患者；②有下肢靜脈脈管炎病史的患者；③有利伐沙班過敏史的患者；④有出血傾向疾病史和惡性腫瘤疾病史的患者。

1.3治療方法

1.3.1 手術(shù)方法 所有患者均行THA治療，手術(shù)均由同一名經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)師完成。

1.3.2 術(shù)后護理 所有患者均給予術(shù)后常規(guī)護理，墊高患肢以促進靜脈回流。

1.3.3 對照組 患者于THA術(shù)后第1～35天，給予口服利伐沙班治療。用法：從術(shù)后第1天清晨（術(shù)后24 h內(nèi)）開始，給予利伐沙班（德國拜耳公司，批準(zhǔn)文號：H20100465）口服，每次10 mg，每天1次。

1.3.4 治療組 患者于THA術(shù)后第1～35天，給予桃紅四物湯口服結(jié)合梯度壓力彈力襪和VFP治療。（1）中藥治療。桃紅四物湯的基本方藥組成：熟地黃12 g、白芍12 g、川芎9 g、當(dāng)歸12 g、桃仁9 g、紅花5 g。隨證加減：若疼痛明顯者可加青皮10 g、延胡索10 g以行氣止痛；若傷口紅腫明顯者可加大青葉15 g、菊花10 g、金銀花10 g以清熱涼血解毒；若下肢腫脹明顯者可加茯苓12 g、白術(shù)12 g、山藥10 g以健脾滲濕。每天1劑，煎煮2次，分早晚2次溫服，每次約200 mL。（2）物理療法：包括梯度壓力彈力襪和VFP。①彈力襪：給患者使用分級壓力階差的防血栓的長腿彈力襪，足踝部位的壓力為15～20 mmHg，小腿部位的壓力為16～18 mmHg，每天穿10～12 h，做VFP時和睡前取下，注意觀察下肢血運和皮膚情況[6]。②VFP：是一種模仿“生理性足泵”的空氣脈沖物理治療儀。壓力范圍：60～200 mmHg；單次壓力時間：0.2 s；氣囊類型：足套型；應(yīng)用部位：足部；治療時間設(shè)定：20～60 min；充氣頻率：最高為5次/min。同時，在麻醉消失后，指導(dǎo)患者行主動踝部關(guān)節(jié)屈伸、足內(nèi)外翻運動，20～30次/min，每3 h活動1次，每次活動時間為15 min[7]。

1.4觀察指標(biāo)及療效評價

1.4.1 DVT發(fā)生率 DVT發(fā)生率在術(shù)后12 d評價，Wells評分聯(lián)合D-二聚體（Ddimer，DDi）對疑似DVT診斷[8，9]，總分＜2分且DDi陰性，可排除DVT診斷；總分≥2分且DDi陽性，考慮DVT診斷[10]。于術(shù)后24 d行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查以明確診斷DVT的發(fā)生。比較2組患者DVT發(fā)生率。

1.4.2 患側(cè)下肢腫脹陽性率 測量髕骨上15 cm、髕骨下15 cm的腿圍，比較雙側(cè)肢體腫脹程度，以患側(cè)比健側(cè)腿圍長2 cm以上為陽性指標(biāo)[11]，觀察2組患者在術(shù)后1 d、12 d、24 d和35 d的下肢腫脹情況。

1.4.3 實驗室指標(biāo) 于術(shù)后1 d、12 d、24 d及35 d早晨抽取患者的空腹靜脈血，檢測其DDi、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）和凝血酶原時間（prothrombin time，PT）。

1.5統(tǒng)計方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者DVT發(fā)生率比較術(shù)后12 d，治療組DVT疑似診斷為10例（37.03%），對照組為11例（40.74%）；術(shù)后24 d行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，治療組中無DVT確診病例，對照組DVT確診1例（3.70%）。2組患者DVT發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 2組患者術(shù)后不同時間點患側(cè)下肢腫脹陽性率比較表1結(jié)果顯示：術(shù)后12 d、24 d和35 d，2組患者的患側(cè)下肢腫脹程度均比術(shù)后1 d明顯好轉(zhuǎn)，下肢腫脹陽性率明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但術(shù)后各個觀察時間點，2組患者患側(cè)下肢腫脹陽性率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組患者術(shù)后不同時間點患側(cè)下肢腫脹陽性率比較Table 1 Comparison of the positive rate of lower limb swelling in the two groups at various observation time points n（p/%）

2.3 2組患者術(shù)后不同時間點相關(guān)實驗室指標(biāo)比較表2結(jié)果顯示：術(shù)后12 d、24 d和35 d，2組患者的DDi和FIB水平較術(shù)后1 d明顯降低（P＜0.05），APTT和PT較術(shù)后1 d明顯延長（P＜0.05）；但術(shù)后各個觀察時間點，2組患者的DDi、FIB、APTT和PT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

深靜脈血栓（DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，以致靜脈回流障礙，是骨科下肢手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，因其好發(fā)于下肢，故常被認(rèn)為是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）的嚴(yán)重并發(fā)癥，是骨科大手術(shù)后致殘率、致死率高的并發(fā)癥之一。根據(jù)美國骨科醫(yī)師學(xué)會報道[12]，每年開展THA約為25萬例，如果不采取抗凝等預(yù)防措施，大約37%的患者術(shù)后在影像學(xué)或下肢靜脈彩色多普勒中可以檢測出DVT，其中2%～6%的患者會發(fā)生致命的肺栓塞事件，給患者及家庭帶來嚴(yán)重的生活和精神負(fù)擔(dān)。因此，早期診斷、早期采取有效的預(yù)防措施，避免DVT形成，在確保手術(shù)效果的同時，促進患者早日康復(fù)，可避免不必要的醫(yī)療糾紛，還可節(jié)約大量的治療費用，極大地提高患者生活質(zhì)量。

表2 2組患者術(shù)后不同時間點相關(guān)實驗室指標(biāo)比較Table 2 Comparison of the laboratory indexes in the two groups at various observation time points()

表2 2組患者術(shù)后不同時間點相關(guān)實驗室指標(biāo)比較Table 2 Comparison of the laboratory indexes in the two groups at various observation time points()

①P＜0.05，與術(shù)后1 d比較

組別治療組N對照組PT（t/s）12.82±3.37 13.01±1.82①13.17±1.76①13.22±1.65①12.98±2.86 13.24±2.52①13.54±1.75①13.68±1.53①47 47 47 47 47 47 47 47時間點術(shù)后1 d術(shù)后12 d術(shù)后24 d術(shù)后35 d術(shù)后1 d術(shù)后12 d術(shù)后24 d術(shù)后35 d DDi[ρ/（mg·L-1）]2.72±2.05 1.98±1.43①1.52±1.35①0.81±0.62①2.51±1.95 1.79±1.21①1.50±1.28①0.72±0.53①FIB[ρ/（g·L-1）]6.21±4.72 4.53±2.75①2.05±1.55①1.82±1.28①6.15±4.81 4.32±2.53①1.98±1.47①1.79±1.07①APTT（t/s）32.05±6.19 33.54±6.02①33.72±4.42①34.31±5.21①34.26±7.22 35.54±6.97①35.98±4.38①35.95±4.72①

目前DVT的確診依據(jù)是下肢靜脈造影，但是靜脈造影屬于有創(chuàng)監(jiān)測，靜脈壁的損傷也增加了DVT形成的風(fēng)險，下肢彩色多普勒超聲檢查對DVT的診斷也有很大的價值[13，14]，但是由于檢查儀器體積較大，在床邊檢查有諸多不便，而且費時較長，THA術(shù)后患者行動不便，可行性較差。因此，臨床上更多地采用根據(jù)患者癥狀的Wells評分和實驗室指標(biāo)DDi、FIB、APTT和PT相結(jié)合對DVT進行評估，Wells評分結(jié)合DDi對疑似DVT進行診斷?？偡郑?分且DDi陰性，可排除DVT診斷；總分≥2分且DDi陽性，考慮DVT診斷。DDi升高是急性血栓形成的一個敏感的標(biāo)記物，反映了體內(nèi)存在著凝血及纖溶活性增強的重要分子標(biāo)志物，DDi對DVT的陰性篩選有很高的臨床價值[15]。FIB是一種血液凝固因子，與DVT形成呈正相關(guān)。APTT主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況，其水平降低說明血液處于高凝狀態(tài)，PT主要反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白的時間，該指標(biāo)縮短常見于血液高凝狀態(tài)，發(fā)生DVT風(fēng)險較高[16]。同時結(jié)合患者的臨床癥狀，如測量患者腿圍判斷下肢是否腫脹，有無其他誘發(fā)DVT的因素等，進一步評估患者發(fā)生DVT的風(fēng)險，以保障患者的生命安全[17]。

骨科術(shù)后預(yù)防DVT的措施主要有藥物預(yù)防和物理療法[18]，藥物預(yù)防是骨科術(shù)后常用的抗凝方法，尤其在THA術(shù)后，常用藥物包括利伐沙班、低分子肝素、華法林等，但由于這些藥物價格昂貴，長期使用會增加患者出血風(fēng)險[19，20]，而且使用不便，不利于患者術(shù)后長時間堅持使用。中醫(yī)藥有著簡、便、效、廉的特點，服用簡單方便，價格便宜，療效顯著，容易被患者所接受。DVT屬于中醫(yī)學(xué)的“脈痹”、“股腫”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為瘀是主要病理基礎(chǔ)和致病因素，血瘀證貫穿疾病的始終，應(yīng)以活血化瘀為基本治法，故本研究采用在桃紅四物湯活血祛瘀為核心的基礎(chǔ)上，輔以養(yǎng)血、行氣之品治療。方中以強勁的破血之品桃仁、紅花為主，力專活血化瘀；以甘溫之熟地黃、當(dāng)歸滋陰補肝、養(yǎng)血活血；芍藥養(yǎng)血和營，以增補血之力；川芎活血行氣、調(diào)暢氣血，以助活血之功。全方配伍得當(dāng)，使瘀血祛、新血生、氣機暢，由此可見，化瘀生新是該方的顯著特點。最新版預(yù)防DVT的權(quán)威指南推薦了三種物理預(yù)防措施：梯度壓力彈力襪、間歇充氣加壓和VFP[21]，間歇充氣加壓操作不便，不利于患者在家執(zhí)行，故本研究物理療法采用梯度壓力彈力襪和VFP預(yù)防DVT形成。梯度壓力彈力襪的工作原理主要是通過擠表面和深部的靜脈系統(tǒng)來增加靜脈血流速度，促進靜脈血回流到心臟以預(yù)防DVT形成。VFP是以腓腸肌、脛前肌等肌肉主動收縮，使下肢靜脈受到被動擠壓，促進下肢靜脈血液回流，從而防止血液淤積在下肢深靜脈內(nèi)，從而有效地預(yù)防DVT形成[22]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用有活血化瘀功效的桃紅四物湯結(jié)合物理療法梯度壓力彈力襪和VFP治療THA術(shù)后患者，具有較好療效，能有效改善患者血液處于高凝狀態(tài)，預(yù)防DVT形成，其效果與口服利伐沙班的對照組相當(dāng)，這一研究結(jié)果為活血化瘀類中醫(yī)藥結(jié)合物理療法預(yù)防DVT形成提供了臨床依據(jù)。但由于本研究的樣本量偏小，其確切的療效有待進一步臨床研究驗證。