曹雨 趙亞利 邵爽 張萌 鄭小秋

1 首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院，北京，100069；2 北京市通州區(qū)永樂店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京，101105

骨性關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis, OA)是由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疾病，以中老年患者多見，65歲以上人群中的患病率高達(dá)50%[1]。OA患者的康復(fù)治療尤為重要，大力發(fā)展社區(qū)康復(fù)，可最大程度滿足OA患者康復(fù)的需求[2]。本研究通過對(duì)北京市通州區(qū)OA患者社區(qū)康復(fù)利用情況進(jìn)行調(diào)查，分析其影響因素，為積極促進(jìn)OA患者有效利用社區(qū)康復(fù)提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

對(duì)北京市通州區(qū)18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨機(jī)抽取5家。再?gòu)拿考?018年1-7月門診就診≥60歲OA患者中選取100人進(jìn)行自編問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和X線檢查，符合《骨性關(guān)節(jié)炎指南(2007年版)》，診斷為原發(fā)性O(shè)A患者，同意參加調(diào)查且回答如常者。共發(fā)放問卷531份，回收有效問卷500份，有效回收率94.2%。

1.2 研究方法

參考有關(guān)文獻(xiàn)及專家咨詢[3-5]，自編調(diào)查問卷，預(yù)調(diào)查后對(duì)問卷進(jìn)行修改。主要內(nèi)容包括患者基本信息及對(duì)社區(qū)康復(fù)服務(wù)的利用情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData3.1建庫(kù)并雙錄入糾錯(cuò)，用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的一般情況

500名調(diào)查對(duì)象，平均年齡為(66.58±5.33)歲；其中60-64歲37.2%，65-69歲40.0%，70-88歲22.8%；男性占47.8%；健康自評(píng)較差者15.2%，一般者67.0%，較好者17.8%；家庭離社區(qū)醫(yī)院<1公里者16.2%，1公里-<5公里者53.8%，≥5公里者30.0%(見表1)。

2. 2 OA知識(shí)及社區(qū)康復(fù)知曉情況

對(duì)OA臨床癥狀知曉者占98.6%，其中知道最常見的3個(gè)癥狀是關(guān)節(jié)疼痛(92.4%)、活動(dòng)障礙(63.6%)、關(guān)節(jié)僵硬(53.8%)；對(duì)OA致病原因知曉者占93.6%，其中知道最常見的3個(gè)原因是重體力勞動(dòng)(61.8%)、骨質(zhì)疏松(58%)和過度運(yùn)動(dòng)(52.4%)；知曉社區(qū)開展OA康復(fù)治療者占55.4%。

2.3 社區(qū)康復(fù)的利用情況

接受過社區(qū)康復(fù)服務(wù)的患者占68.8%。在接

受過社區(qū)康復(fù)服務(wù)的患者中，接受的前三項(xiàng)服務(wù)主要是：康復(fù)治療(54.4%)，康復(fù)知識(shí)宣傳(31.2%)及家庭康復(fù)指導(dǎo)(9.6%)。在接受過康復(fù)治療者中，59.2%的在康復(fù)治療前沒有進(jìn)行過康復(fù)評(píng)估；63.6%的未參與自己的OA康復(fù)方案制定。59.6%的調(diào)查對(duì)象近一年因OA在社區(qū)就診的次數(shù)不超過4次。

2.4 影響社區(qū)康復(fù)服務(wù)利用的因素分析

以是否接受過社區(qū)康復(fù)服務(wù)為因變量，將患者基本信息及康復(fù)知識(shí)為自變量，了解其對(duì)社區(qū)康復(fù)服務(wù)利用的影響。

2.4.1 單因素分析。文化程度、子女個(gè)數(shù)、與子女同住情況、家庭人均月收入、患病時(shí)間、疼痛程度、近一年在社區(qū)門診就診次數(shù)、是否工作、是否影響日常生活、是否知曉社區(qū)開展康復(fù)治療、是否知曉O(shè)A病因11個(gè)自變量，對(duì)OA患者社區(qū)康復(fù)服務(wù)利用與否的差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.4.2 多因素分析。以O(shè)A患者社區(qū)康復(fù)服務(wù)利用為因變量。以單因素統(tǒng)計(jì)分析中P<0.2的因素作為自變量，共納入年齡、健康自評(píng)、家庭離社區(qū)醫(yī)院距離及表1中11項(xiàng)的自變量，進(jìn)行二分類Logistic回歸分析。結(jié)果：①模型系數(shù)的Omnibusde測(cè)試，P<0.05，模型總體有意義；②模型擬合優(yōu)度檢驗(yàn)：P>0.05，說明模型擬合優(yōu)度較高。③得到的模型中，2=141.256，P<0.001，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最終將疼痛程度、患病時(shí)間、是否影響生活、是否知曉O(shè)A病因、是否知曉社區(qū)開展康復(fù)服務(wù)、家庭與醫(yī)院的距離、近一年社區(qū)門診就診次數(shù)等變量引入方程(P<0.05，見表2)。其中，輕度疼痛、OA對(duì)生活的影響、知曉O(shè)A病因、知曉社區(qū)開展康復(fù)治療服務(wù)、近一年在社區(qū)門診就診≥4次是患者利用社區(qū)康復(fù)服務(wù)的有利因素；中度疼痛、患病時(shí)間超過五年、家距離社區(qū)醫(yī)院≥5公里是不利因素。根據(jù)OR值，疼痛程度的影響最大，其次為知曉O(shè)A病因和對(duì)影響的生活。

表1 OA患者對(duì)社區(qū)康復(fù)服務(wù)利用的單因素分析

表2 OA患者對(duì)社區(qū)康復(fù)服務(wù)利用的多因素Logistic回歸分析

3 討論

在全球范圍內(nèi)，有超過2.5億人受膝關(guān)節(jié)OA影響[6]。預(yù)計(jì)到2020年，OA將成為第四大致殘性疾病[1]。全球人口中，10%的醫(yī)療行為與OA相關(guān)[7]。米艷麗等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，OA為第四大社區(qū)門診就診原因[8]。因此，OA患者的康復(fù)治療尤為重要，早期康復(fù)和長(zhǎng)期持續(xù)性康復(fù)治療有非常重要的意義，而社區(qū)康復(fù)能很好地滿足患者的需求，有利于OA患者減輕疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，預(yù)防并發(fā)癥。

3.1 社區(qū)康復(fù)治療的知曉率和利用率較低

結(jié)果顯示，調(diào)查對(duì)象對(duì)社區(qū)開展OA康復(fù)治療的知曉率較低，僅一半的患者接受過社區(qū)康復(fù)治療服務(wù)。我國(guó)目前有康復(fù)需求的患者中只有16.7%能得到康復(fù)服務(wù)，康復(fù)仍集中在綜合醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院中開展康復(fù)治療的不足一半[9]。通州區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已普遍開展各項(xiàng)康復(fù)服務(wù)[10]，知曉O(shè)A病因和知曉社區(qū)有康復(fù)服務(wù)的患者，社區(qū)康復(fù)服務(wù)利用率較高。因此，加強(qiáng)對(duì)門診OA人群及高危人群相關(guān)疾病知識(shí)的健康教育，將OA健康講座納入到常規(guī)社區(qū)健康講堂；提高社區(qū)專業(yè)人員對(duì)OA患者的康復(fù)服務(wù)意識(shí)及能力，規(guī)范康復(fù)治療評(píng)估流程，可以促進(jìn)OA患者有效地利用社區(qū)康復(fù)，延緩病情進(jìn)展，減少醫(yī)療費(fèi)用支出。

3.2 輕度疼痛患者對(duì)社區(qū)康復(fù)的利用率較高

輕度疼痛者，患病時(shí)間較短，還未完全影響行動(dòng)能力，有更多的機(jī)會(huì)到社區(qū)就診，對(duì)社區(qū)康復(fù)服務(wù)的了解和利用也較多。門診醫(yī)生應(yīng)及時(shí)判斷輕度疼痛患者的康復(fù)治療必要性，早期干預(yù)有助于改善預(yù)后。當(dāng)疼痛加劇，行動(dòng)逐漸受限，則阻礙了對(duì)社區(qū)康復(fù)服務(wù)的利用。醫(yī)生應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注早期關(guān)節(jié)炎患者，明確診斷，將其納入疾病管理中[11]。綜合的康復(fù)訓(xùn)練，可顯著地改善早期膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛癥狀，延緩病情進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量[12]。

3.3 病程長(zhǎng)、距離遠(yuǎn)、癥狀重患者對(duì)社區(qū)康復(fù)利用率低

本研究發(fā)現(xiàn)，患病時(shí)間超過5年者，社區(qū)康復(fù)治療利用更少。隨著病程的延長(zhǎng)，癥狀逐漸加重，康復(fù)治療需求增加，但因行動(dòng)不便，阻礙了其社區(qū)康復(fù)利用。居住地與社區(qū)醫(yī)院距離較遠(yuǎn)也影響了患者社區(qū)康復(fù)服務(wù)的利用。建立社區(qū)衛(wèi)生站-康復(fù)治療俱樂部-患者、家屬和護(hù)工為一體的康復(fù)治療管理體系，滿足老年膝關(guān)節(jié)炎患者的康復(fù)需求，可提高生活質(zhì)量[13]。通過社區(qū)干預(yù)聯(lián)合家庭照顧，可大大降低骨關(guān)節(jié)炎患者的心理負(fù)擔(dān)，減輕痛苦，提高日常生活能力及生活滿意度[14]。對(duì)病程較長(zhǎng)、癥狀較重、距離社區(qū)機(jī)構(gòu)較遠(yuǎn)的患者，如何提供家庭康復(fù)服務(wù)，滿足其康復(fù)需求，是發(fā)展社區(qū)康復(fù)服務(wù)時(shí)應(yīng)認(rèn)真思考的問題。