辛艷姣 蔣俊男 王雪峰 羅飛 項(xiàng)莉

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030；2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，武漢，430022

目前，因病致貧、因病返貧仍然是農(nóng)村貧困的主因，也是精準(zhǔn)扶貧的關(guān)鍵[1]。2015年11月《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的決定》將農(nóng)村建檔立卡貧困人口全部納入醫(yī)療救助，醫(yī)療救助資金支出面臨較大壓力。多地實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)建檔立卡人群實(shí)施兜底保障的健康扶貧政策，雖切實(shí)降低了貧困人口的看病負(fù)擔(dān)，但對(duì)救助基金產(chǎn)生較大壓力，嚴(yán)重影響了醫(yī)療救助政策的持續(xù)性。然而，目前國(guó)內(nèi)關(guān)于建檔立卡人群的研究較少，建檔立卡人群的衛(wèi)生服務(wù)需求尚不清楚；同時(shí)，建檔立卡人群納入救助后，對(duì)醫(yī)療救助資金帶來(lái)的壓力及如何科學(xué)測(cè)算救助資金需求，尚缺乏相應(yīng)研究[2-4]。因此，本研究通過(guò)分析建檔立卡人群住院服務(wù)需求特點(diǎn)，對(duì)調(diào)研地區(qū)救助資金需求進(jìn)行測(cè)算，為有效發(fā)揮醫(yī)療救助的健康扶貧和脫貧作用提供依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查收集湖北省仙桃市2014-2017年新農(nóng)合補(bǔ)償數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)療救助數(shù)據(jù)庫(kù)和年度報(bào)表等有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，從中獲得建檔立卡人群及新農(nóng)合參合人群、普通救助對(duì)象的人數(shù)、住院天數(shù)、住院次數(shù)等衛(wèi)生服務(wù)利用信息，以及住院費(fèi)用、醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償及醫(yī)療救助等相關(guān)費(fèi)用信息。同時(shí)，為進(jìn)一步提高研究的代表性，調(diào)查貴州省余慶縣醫(yī)療救助相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)樣本地區(qū)的研究結(jié)果形成補(bǔ)充。通過(guò)瀏覽政府衛(wèi)生、民政等行政部門(mén)及相關(guān)機(jī)構(gòu)的網(wǎng)站等方式，收集湖北省仙桃市醫(yī)療救助、健康扶貧及醫(yī)療保險(xiǎn)等相關(guān)政策文件等資料。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析法。運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法對(duì)仙桃市建檔立卡人群、新農(nóng)合參合人群及普通救助對(duì)象住院服務(wù)需求進(jìn)行分析。

1.2.2 保險(xiǎn)精算方法。綜合運(yùn)用文獻(xiàn)歸納分析、邏輯演繹、保險(xiǎn)精算模型分析等方法，在考慮保險(xiǎn)因子的基礎(chǔ)上，構(gòu)建醫(yī)療救助籌資需求測(cè)算模型。以仙桃市醫(yī)療救助統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助和醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策對(duì)醫(yī)療救助資金籌資需求進(jìn)行測(cè)算。

2 結(jié)果

2.1 仙桃市健康扶貧醫(yī)療救助政策

2016年7月，仙桃市出臺(tái)關(guān)于建檔立卡人群醫(yī)療救助的政策文件，提出醫(yī)療救助兜底保障建檔立卡患者政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到90%，對(duì)保障對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)及各類(lèi)補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例仍低于90%的部分實(shí)施救助。同時(shí)，和普通救助對(duì)象相比，建檔立卡人群救助不受起付線和封頂線限制，而普通救助對(duì)象的封頂線為1萬(wàn)元-2萬(wàn)元不等。

2.2 建檔立卡人群與普通救助對(duì)象重合情況

如表1所示，仙桃市和余慶縣兩地2017年建檔立卡人群與普通救助對(duì)象均存在較低的重合率，建檔立卡人群中有一半以上未納入普通救助對(duì)象。

表1 2017年建檔立卡人群與普通救助對(duì)象重合情況

2.3 仙桃市建檔立卡人群2014-2016年住院服務(wù)利用情況

如圖1所示，2014-2016年仙桃市建檔立卡人群住院率(按人數(shù)計(jì)算)呈明顯上升趨勢(shì)(從10.6%上升到15.6%)，人均住院次數(shù)和住院天數(shù)基本保持不變，市外就醫(yī)比例從11.9%下降至6.3%，人均住院費(fèi)用和救助前人均自付費(fèi)用呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。

圖1 仙桃市建檔立卡人群2014-2016年住院服務(wù)利用及費(fèi)用情況

2.4 仙桃市2016年農(nóng)村患者住院服務(wù)利用情況

2016年仙桃市建檔立卡人群在所有參合人群中占比為5.0%，如表2所示，建檔立卡人群住院率(按人計(jì)算)約為普通人群的1.7倍，人均住院天數(shù)和住院次數(shù)也明顯高于普通人群，市外就醫(yī)比例(6.3%)低于普通患者(9.3%)。

2.5 仙桃市2016年農(nóng)村患者住院費(fèi)用及補(bǔ)償情況

如表3所示，建檔立卡人群人均住院費(fèi)用約為普通住院患者的1.4倍且高于普通救助對(duì)象，可報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用占比、實(shí)際補(bǔ)償比和政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比均略高于普通住院患者，救助前人均自付費(fèi)用低于普通住院患者。

表3 2016年仙桃市農(nóng)村患者住院費(fèi)用及醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償情況

注：醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際補(bǔ)償比和政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比為新農(nóng)合和大病保險(xiǎn)累計(jì)數(shù)據(jù)。

2.6 建檔立卡人群醫(yī)療救助資金需求測(cè)算

運(yùn)用保險(xiǎn)精算的方法，基于建檔立卡人群醫(yī)療救助政策以及功能定位，計(jì)算健康扶貧政策實(shí)施下醫(yī)療救助籌資需求。其中仙桃市實(shí)施健康扶貧醫(yī)保政策后醫(yī)療救助資金總需求計(jì)算公式如下：

MFA={CIME×(Cr-Cri)}×Nr

(1)

其中，Cr為文件規(guī)定醫(yī)療保障所要達(dá)到的政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例(本研究為90%)；Cri表示基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)合計(jì)政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比(本研究為73.7%)；Nr表示保險(xiǎn)因子，用來(lái)測(cè)量醫(yī)療保險(xiǎn)或醫(yī)療救助水平提高之后醫(yī)療服務(wù)需求的增加，包括單次就診費(fèi)用的增加和就診量的增加。根據(jù)美國(guó)蘭德公司的研究，對(duì)于住院服務(wù)保險(xiǎn)因子直接按公式(1+1.1×提高的報(bào)銷(xiāo)比例)計(jì)算，即：Nr=1+(Cr-Cri)×1.1，由前述數(shù)據(jù)得知建檔立卡人群政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比為73.7%，新政策下將提高16.3個(gè)百分點(diǎn)，根據(jù)蘭德公司計(jì)算公式可計(jì)算得到保險(xiǎn)因子為1.18。

由于目前全國(guó)多數(shù)地區(qū)醫(yī)療救助覆蓋范圍僅涵蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)目錄，因此用CIME代表建檔立卡人群合規(guī)住院總費(fèi)用，其計(jì)算公式如下：

(2)

IME代表建檔立卡人群住院總費(fèi)用，g表示建檔立卡患者總?cè)藬?shù)，IMEi表示第i個(gè)對(duì)象的住院費(fèi)用，AIME表示建檔立卡人群人均住院費(fèi)用，N代表參合總?cè)藬?shù)，I1和I2分別表示建檔立卡人群占比和建檔立卡人群住院率，P代表可報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用所占比例。

按照以上計(jì)算過(guò)程得到健康扶貧政策實(shí)施后醫(yī)療救助資金需求測(cè)算結(jié)果如表4所示，仙桃市健康扶貧政策實(shí)施后，按照建檔立卡人群總?cè)藬?shù)計(jì)算，人均救助金額為262.1元，高出普通救助對(duì)象23.2元。

表4 2016年仙桃市建檔立卡人群醫(yī)療救助資金需求

注：人均救助金額1測(cè)算基數(shù)為總?cè)藬?shù)，人均救助金額2測(cè)算基數(shù)為得到救助人數(shù)。

3 討論

研究結(jié)果顯示建檔立卡貧困人口納入醫(yī)療救助后，給醫(yī)療救助資金帶來(lái)較大壓力。建檔扶貧政策下影響醫(yī)療救助資金需求的因素主要有以下幾個(gè)方面。

3.1 建檔立卡人群與普通救助對(duì)象重合率較低

2017年兩地農(nóng)村建檔立卡人群與普通救助對(duì)象重合率均在50%以下，建檔立卡貧困人口納入醫(yī)療救助后需新納入醫(yī)療救助的人數(shù)較多，擴(kuò)大了醫(yī)療救助范圍。農(nóng)村建檔立卡人群與普通救助對(duì)象較低的重合率，一方面是由于兩者的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不同，建檔立卡人群認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)往往略高于普通救助對(duì)象，同時(shí)建檔立卡人群中部分人群是因病支出造成的貧困，這部分人群很大部分未納入民政部門(mén)普通救助對(duì)象。另一方面，農(nóng)村低保、五保等普通救助對(duì)象按月和季度進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，而建檔立卡貧困人口按年度進(jìn)行調(diào)整，若普通救助對(duì)象在貧困建檔立卡對(duì)象調(diào)整之后納入，則無(wú)法成為建檔立卡對(duì)象，從而導(dǎo)致兩者較低的重合率。

3.2 建檔立卡人群衛(wèi)生服務(wù)需求遠(yuǎn)高于普通人群

建檔立卡人群住院率約為普通患者的1.7倍，人均住院天數(shù)和住院次數(shù)也明顯高于普通患者，同時(shí)住院費(fèi)用約為普通患者的1.4倍。相關(guān)研究也表明貧困人群衛(wèi)生服務(wù)需求往往高于普通人群，部分原因是貧困人群受經(jīng)濟(jì)狀況限制，疾病往往得不到及時(shí)有效治療，容易小病拖成大病，從而產(chǎn)生高昂的醫(yī)療費(fèi)用，陷入因貧致病、因病返貧的惡性循環(huán)[5]。建檔立卡人群較高的衛(wèi)生服務(wù)需求進(jìn)一步給醫(yī)療救助資金帶來(lái)較大壓力。

3.3 建檔立卡人群衛(wèi)生服務(wù)需求存在進(jìn)一步釋放的可能

通過(guò)縱向比較發(fā)現(xiàn)，精準(zhǔn)扶貧政策實(shí)施僅半年，貧困人群住院率明顯上升。這主要是由于建檔立卡人群衛(wèi)生服務(wù)需要往往高于普通人群，在轉(zhuǎn)化為衛(wèi)生服務(wù)需求的過(guò)程中受醫(yī)療保障水平和經(jīng)濟(jì)狀況影響，大量的衛(wèi)生服務(wù)需要未能轉(zhuǎn)化為實(shí)際需求。同時(shí)目前建檔立卡人群就醫(yī)流向多集中于市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與羅鳴等人研究結(jié)果一致[6]，貧困人群多選擇市內(nèi)機(jī)構(gòu)就醫(yī)很大一部分原因是受家庭經(jīng)濟(jì)狀況所限，貧困人口衛(wèi)生服務(wù)支付能力較弱，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用不足。建檔立卡人群高福利政策的實(shí)施，帶來(lái)的道德風(fēng)險(xiǎn)往往遠(yuǎn)超普通人群，貧困人群衛(wèi)生服務(wù)需求將更大程度釋放，給醫(yī)療救助資金帶來(lái)更大壓力，進(jìn)一步增加了救助資金風(fēng)險(xiǎn)。

4 建議

4.1 考慮建檔立卡人群住院服務(wù)需求特點(diǎn)，合理測(cè)算醫(yī)療救助資金需求

①考慮建檔立卡人群和普通救助對(duì)象重合率，即建檔立卡人群納入救助后救助對(duì)象范圍擴(kuò)展程度，對(duì)于重合率較低的地區(qū)適當(dāng)提高救助資金籌資水平。②建檔立卡人群衛(wèi)生服務(wù)需求遠(yuǎn)高于普通人群，在進(jìn)行救助資金需求測(cè)算時(shí)應(yīng)考慮其特殊的衛(wèi)生服務(wù)需求。③籌資需求測(cè)算應(yīng)遵循動(dòng)態(tài)測(cè)算原則，合理測(cè)算建檔立卡人群保障水平提高及帶來(lái)的需求較大程度釋放、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)等諸多因素導(dǎo)致的醫(yī)療救助籌資需求增長(zhǎng)。同時(shí)，根據(jù)醫(yī)療救助功能定位，基于個(gè)人就醫(yī)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)合理測(cè)算救助資金需求，為完善醫(yī)療救助方案和籌資水平測(cè)算提供依據(jù)。

4.2 建立政府主導(dǎo)、社會(huì)參與的多元籌資機(jī)制，進(jìn)一步加大救助資金投入

貧困不僅會(huì)影響個(gè)人健康，也會(huì)對(duì)社會(huì)發(fā)展帶來(lái)不利影響，醫(yī)療救助作為以追求社會(huì)公平為目標(biāo)的社會(huì)福利制度，必須由政府主導(dǎo)。因此，應(yīng)建立政府投資為主的籌資機(jī)制，同時(shí)為緩解政府財(cái)政壓力，充分利用社會(huì)力量多方籌集醫(yī)療救助資金，將非政府組織(如慈善機(jī)構(gòu))參與和社會(huì)捐贈(zèng)、發(fā)行福利彩票等手段制度化與規(guī)范化，避免出現(xiàn)政府與社會(huì)組織重復(fù)救助的情況，提高救助資金的使用效率；及時(shí)出臺(tái)并落實(shí)鼓勵(lì)社會(huì)捐助的相關(guān)政策，如捐贈(zèng)者能享受抵交稅款等優(yōu)惠政策，為有效拓寬籌資渠道創(chuàng)造條件，使社會(huì)捐助成為我國(guó)醫(yī)療救助資金的重要補(bǔ)充，必要時(shí)也可以發(fā)行醫(yī)療救助彩票等方式擴(kuò)大醫(yī)療救助資金來(lái)源。