姜迪 陳迎春，2 高紅霞，2 張研 李浩淼 施利群 常靜肼 張慧 胡曉梅 雷詩寒 葉清

1 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030；2 湖北省人文社科重點研究基地，農(nóng)村健康服務(wù)研究中心，武漢，430030；3 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，武漢，430000

近年來，住院服務(wù)利用量激增導(dǎo)致的醫(yī)療資源大量浪費是我國醫(yī)療衛(wèi)生費用不斷增加的重要原因[1]。由于醫(yī)療服務(wù)市場信息不對稱和縣級醫(yī)院所面對患者群體文化程度偏低，醫(yī)生作為醫(yī)療服務(wù)提供的主體，其收治入院傾向在縣級醫(yī)院患者入院行為決策中起主導(dǎo)作用[2]。因此了解醫(yī)生收治入院傾向的影響因素對于規(guī)范醫(yī)生診療行為、減少醫(yī)?；饓毫?、節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源意義重大。然而，當(dāng)前國內(nèi)外對農(nóng)村地區(qū)住院行為的研究多集中在住院服務(wù)過度利用的識別工具[1,3-4]、農(nóng)村居民住院負擔(dān)[5-6]、特殊人群住院服務(wù)過度需求等領(lǐng)域[7]，缺乏供方視角下對收治入院傾向影響因素的研究。

離散選擇實驗是一種研究個人意愿及偏好的定量應(yīng)用技術(shù)，能夠研究被調(diào)查者對此項行為的意向和接受程度，主要借助計量經(jīng)濟學(xué)方法進行分析，作為一種新方法逐漸應(yīng)用于患者對醫(yī)療方案的選擇[8]、衛(wèi)生人力資源研究等領(lǐng)域[9-11]。本研究通過橫斷面研究方法收集信息，旨在利用離散選擇實驗設(shè)計研究工具，改變各因素的不同水平產(chǎn)生多個模擬情景，以標準入院案例為參照。通過研究醫(yī)生在面對不同情景時的對患者是否建議入院的決策，發(fā)現(xiàn)各影響因素的作用，進而尋求政策干預(yù)點，減少供方誘導(dǎo)入院行為，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究選取安徽省、甘肅省的兩家縣級醫(yī)院作為調(diào)查樣本機構(gòu)，采用整群抽樣的方法從兩家醫(yī)院各抽取6個科室共88名醫(yī)生作為調(diào)查對象。調(diào)查對象要求醫(yī)生有一定的工作經(jīng)驗、有收治入院病人的權(quán)力并具備按要求完成調(diào)查問卷的意愿和能力。共發(fā)放調(diào)查問卷88份，回收有效問卷84份，有效回收率95.45%。

1.2 研究方法

采用離散選擇實驗分析供方收治入院傾向的影響因素?；谇捌谘芯亢蛯＜易稍僛2]，最終以門診或住院為因變量，影響縣級醫(yī)院醫(yī)生收治入院傾向的7個因素作為自變量。見表1。前三者為三水平分類變量，其他均為兩水平分類變量。

本研究理論上可以產(chǎn)生33×24=432種不同的組合，為減少調(diào)查對象疲勞度，保證實驗結(jié)果信度，采用正交試驗設(shè)計，最終得到24種組合。在進行離散選擇實驗前根據(jù)被調(diào)查的科室給出一個標準案例(來源于前期研究中的入院患者基本病情描述)，被調(diào)查者根據(jù)患者病情和離散選擇實驗所模擬情境，判斷該患者應(yīng)當(dāng)選擇住院還是門診。問卷調(diào)查于2017年7-8月實施。

表1 基于離散選擇實驗的自變量與因變量及其水平

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Epidata 3.2建庫并錄入數(shù)據(jù)，通過SPSS 19.0對調(diào)查對象基本情況進行描述性分析、對全部離散選擇實驗的數(shù)據(jù)采用二分類Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

被調(diào)查對象男女比例約為3∶1，年齡結(jié)構(gòu)較為穩(wěn)定，中青年醫(yī)生占主體，有一定的從醫(yī)經(jīng)驗。大多數(shù)醫(yī)生的文化程度為本科及以上，所學(xué)專業(yè)多為西醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合。其中編制內(nèi)醫(yī)生居多，中級職稱的醫(yī)生最多，占一半以上。從收入分布上來看，大部分醫(yī)生年收入在3萬元以上，僅有小部分醫(yī)生的年收入大于9萬元。見表2。

表2 受訪醫(yī)生人口統(tǒng)計學(xué)特征

2.2 離散選擇實驗結(jié)果分布

為使結(jié)果顯示更直觀，將組合類型名稱設(shè)置為表1中的因素水平的組合。從偏好選擇結(jié)果來看，不同水平的因素組合對醫(yī)生的門診、住院選擇產(chǎn)生明顯影響。見表3。入院的概率最低組合類型為1112313，入院率約20%，各因素水平分別對應(yīng)：收治入院人數(shù)與薪酬不掛鉤、患者來自一般人群、非貧困戶、在溝通過程中未提及費用并主動提出入院、患者就診方便、無人照顧；入院概率最高的組合類型是2221121，約九成的醫(yī)生選擇在這種組合的情況下做出入院建議，其對應(yīng)的因素水平組合為：醫(yī)生收治入院人數(shù)與薪酬掛鉤、患者來自脆弱人群、貧困戶、溝通中表示難以承擔(dān)住院費用、未主動提出入院、就診方便程度一般、有人照顧。

表3 84名受訪醫(yī)生各組合類型的選擇偏好構(gòu)成比

注：組合類型各因素的水平排列依次為薪酬制度、人群類型、貧困戶與否、支付能力、入院主動性、便利程度、社會支持。

2.3 離散選擇實驗logistic 回歸分析結(jié)果

從二分類logistic回歸結(jié)果來看，除社會支持要素外，其他要素均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。要素的回歸系數(shù)均為正值，說明要素值越大越容易導(dǎo)致醫(yī)生對患者提出入院建議。從整體來看，在病情確定的情況下，醫(yī)生面對來自貧困戶的患者做出入院建議的概率是非貧困戶患者的7倍，面對主動提出入院的患者將其收治入院的概率是未主動提及入院患者的6倍。在自身薪酬與收治入院人數(shù)掛鉤時，醫(yī)生將收治更多的入院患者。此餐，對于就診不便、可以承擔(dān)住院費用以及來自脆弱人群(老年人或兒童)的患者，醫(yī)生傾向于將其收治入院。

表4 受訪醫(yī)生入院建議偏好Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 健康扶貧政策背景下醫(yī)生傾向于對貧困戶做出入院建議

從所有影響因素作用大小來看，貧困戶與否的OR值最大，為7.264(P<0.001)，即與非貧困戶相比，醫(yī)生更傾向于讓貧困戶患者入院；而支付能力的OR值為2.112(P<0.001)，即當(dāng)患者在溝通中表示出對住院費用的擔(dān)憂時，醫(yī)生更傾向于讓其門診而非住院。兩個矛盾的結(jié)果恰恰反映了衛(wèi)生政策和醫(yī)保支付方式對醫(yī)務(wù)人員行為的調(diào)控作用。

在當(dāng)前健康精準扶貧的背景下，兩個樣本點所在地區(qū)均出臺了相關(guān)的政策如對扶貧戶(包括貧困戶、五保戶、精準扶貧戶)降低門檻費、擴大報銷比例等。特別是安徽省對住院實行“351”保障政策，規(guī)定貧困戶個人年度自付封頂線在縣、市、省分別為0.3、0.5、1萬元，超出部分由政府兜底，目的是降低貧困戶經(jīng)濟負擔(dān)，減少因病致貧、因病返貧的可能性，提高縣域內(nèi)就診率。然而從以上結(jié)果來看，一系列政策的實施對醫(yī)生收治入院傾向產(chǎn)生明顯的誘導(dǎo)作用。而與此相對的支付能力因素，則更多體現(xiàn)的是普通家庭或者是沒有拿到貧困證明的貧困家庭，他們在醫(yī)患溝通過程中所透露出來的對費用支出的自信或擔(dān)憂對醫(yī)生收治入院傾向有明顯影響。因此有必要加強完善醫(yī)院管理制度，規(guī)范供方誘導(dǎo)入院行為，防止扶貧政策被醫(yī)生用來“賣人情”、“鉆空子”，減少醫(yī)療資源浪費，惠及更多患者。

3.2 醫(yī)生傾向于對主動提出入院的患者做出入院建議

從分析結(jié)果來看，入院主動性的OR值為6.064(P<0.001)，即醫(yī)生傾向于把在醫(yī)患溝通過程中主動提出入院的患者收治入院。一方面，患方主動提出入院的原因有很多，如患者來自脆弱人群、就診不便、無人照顧[12]；另一方面，醫(yī)生不拒絕患者的原因很大程度上是出于防御性心理和醫(yī)院管理制度的要求[12]，這使得醫(yī)生有動力順承患者。

隨著全民醫(yī)保的覆蓋，醫(yī)?；饘︶t(yī)院的補償成為醫(yī)院收入的重要來源，醫(yī)療服務(wù)支付方式通過對醫(yī)生行為的激勵影響醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。部分縣級公立醫(yī)院的臨床科室因各種原因面臨醫(yī)保部門的罰款時，醫(yī)務(wù)人員為保證自身收入水平，過度醫(yī)療、誘導(dǎo)入院。因此在推進按病種付費、總額預(yù)付等支付方式的過程中，應(yīng)當(dāng)注意支付標準制定的科學(xué)性與合理性，充分考慮對醫(yī)務(wù)人員行為的影響，有效引導(dǎo)醫(yī)生行為，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少供方誘導(dǎo)入院行為的發(fā)生。

3.3 醫(yī)生在薪酬與收治入院人數(shù)掛鉤時更傾向于做出收治入院行為

薪酬制度的OR值為1.439(P<0.001)，即在醫(yī)院規(guī)定薪酬制度與收治入院人數(shù)掛鉤時，醫(yī)生具有更高的收治入院傾向，由此可以發(fā)現(xiàn)薪酬激勵制度對醫(yī)務(wù)人員行為具有重要的調(diào)控作用。

目前，由于公立醫(yī)院的薪酬制度不夠完善，醫(yī)生的收入不能體現(xiàn)醫(yī)生人力資本價值,縣級公立醫(yī)院中存在嚴重的中高級人才流失問題[13]。另外由于縣級醫(yī)院的績效工資多與服務(wù)數(shù)量相關(guān)，目前采用的院科兩級分配制度極易使醫(yī)生為彌補醫(yī)保罰金損失誘導(dǎo)需求，從而加大患者經(jīng)濟負擔(dān)、浪費醫(yī)療資源。這與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的目標背道而馳。因此，在推進醫(yī)保支付方式改革的過程中必須重視醫(yī)院薪酬激勵制度的完善，保證醫(yī)生利益，以取得理想的改革效果。

3.4 醫(yī)生傾向于對脆弱人群和就診不便的患者做出收治入院行為

人群特征與就診便利性的OR值分別為2.416(P<0.001)和1.228(P<0.05)，即醫(yī)生面對脆弱人群如兒童、老年人以及當(dāng)患者表示到本處就醫(yī)并不方便時，出于患者奔波會影響病情等方面的考慮，醫(yī)生更傾向于對其收治入院。由此發(fā)現(xiàn)醫(yī)生在做出入院建議時不僅僅依據(jù)病情診斷，患者的人群類型、距離遠近、交通等要素也會對其傾向產(chǎn)生影響。該類型的入院行為在既往的研究中被歸為客觀條件導(dǎo)致的入院。如果僅從病理角度來看，該決策類型確實造成了衛(wèi)生資源的低效使用和浪費，但如果從情理角度與系統(tǒng)論角度分析，該行為卻降低了疾病惡化風(fēng)險，減輕了患者心理負擔(dān)，節(jié)約了交通等其他社會資源。該類型決策過程中的誘導(dǎo)傾向是醫(yī)生作為一個“社會人”的道德價值觀體現(xiàn)和對患者疾病康復(fù)的綜合考慮，而非經(jīng)濟趨利性，不應(yīng)被過度苛責(zé)。

由于本研究采用標準案例設(shè)置對照，在固定疾病病情效應(yīng)下研究各社會因素對縣級醫(yī)院醫(yī)生收治入院傾向的影響作用大小，使得社會支持這個因素在并非十分嚴重的疾病病情前提下并沒有成為醫(yī)生考慮的內(nèi)容(P>0.05)。因此，今后有必要在此基礎(chǔ)上開展相關(guān)研究，進一步發(fā)現(xiàn)不同類型疾病與醫(yī)生收治入院傾向影響因素的差異性。