王延賞 詹天瞳 王鑫峰 李浣青 董曉楊 玄立杰 杜汋

1 天津醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理教研室，天津，300070；2 天津醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)英語與健康傳媒學(xué)院，天津，300070；3 天津醫(yī)科大學(xué)人文學(xué)院，天津，300070

十九大報告提出的堅持中西醫(yī)并重、傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)的重要理念，以及《中華人民共和國中醫(yī)藥法》與《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016—2030年)》的頒布實施，標(biāo)志著我國中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展已上升至國家戰(zhàn)略層面。中醫(yī)醫(yī)院作為我國提供中醫(yī)藥服務(wù)的主要場所，其衛(wèi)生服務(wù)水平直接影響我國中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展[1]。因子分析是一種從分析多個原始指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系入手，找到支配這種相關(guān)關(guān)系的有限個不可觀測的潛在變量，并用這些潛在變量來解釋原始指標(biāo)之間相關(guān)性的多元統(tǒng)計方法[2]。本研究從《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒——2017》中選取可反映中醫(yī)衛(wèi)生服務(wù)水平的評估指標(biāo)，采用因子分析法對我國各地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)水平進(jìn)行分析，旨在科學(xué)評價中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)水平，為我國中醫(yī)藥事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

以我國各地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院為研究對象，選取反映其衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)水平的8項指標(biāo)作為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，其中衛(wèi)生資源維度包括中醫(yī)醫(yī)院數(shù)、中醫(yī)醫(yī)院床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)；醫(yī)療服務(wù)水平維度包括病床使用率、中醫(yī)醫(yī)院診療人次、平均住院日、醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院床日和中醫(yī)醫(yī)院出院人數(shù)。只有平均住院床日為低優(yōu)指標(biāo)，其余均為高優(yōu)指標(biāo)，故數(shù)據(jù)分析時采用低優(yōu)指標(biāo)取倒數(shù)的方法，使之與高優(yōu)指標(biāo)的趨勢一致[3]。由于西藏地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院數(shù)據(jù)未能獲取，因此未將西藏列入討論范圍。

1.2 研究方法

采用因子分析方法對8項指標(biāo)進(jìn)行降維處理，精化出少數(shù)幾個公因子，最終計算公因子的得分，實現(xiàn)各地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生資源配置與醫(yī)療服務(wù)水平的綜合評價與排名。之后將因子分析得到的公因子作為自變量進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，對各地區(qū)進(jìn)行分類匯總。以上統(tǒng)計分析過程利用SPSS21.0軟件實現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 因子分析適用性檢驗

KMO檢驗統(tǒng)計量為0.669，Bartlett 球形檢驗統(tǒng)計值為335.934，P<0.001，經(jīng)分析，該數(shù)據(jù)適用于因子分析。

2.2 確定公因子個數(shù)

由表1可見，前2個因子的特征值均>1，且這2個因子的累積方差貢獻(xiàn)率達(dá)到79.85% ，因此本研究選取前2個公因子，可以較全面反映8項指標(biāo)的整體情況。

表1 相關(guān)矩陣的特征值與方差貢獻(xiàn)率

2.3 解釋共性因子的實際意義

得到初始因子模型后，從各因子與原始變量的相關(guān)系數(shù)可看出，各因子的意義不是很明顯，不利于公因子的解釋。因此，通過方差最大正交旋轉(zhuǎn)的方法對初始因子載荷矩陣進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，使各變量在公因子上載荷更為明顯，有利于對各公因子做出更加合理解釋，旋轉(zhuǎn)前后因子載荷矩陣信息見表2。

表2 旋轉(zhuǎn)前后的因子載荷矩陣

分析旋轉(zhuǎn)后的載荷矩陣中每個公因子的載荷大小。公因子1(F1)在中醫(yī)醫(yī)院數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員、診療人次和出院人數(shù)上有較大的因子載荷，反映了中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生資源配置條件，因此總結(jié)為中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)保障因子。公因子2(F2)在病床利用率、醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院床日和平均住院日上有較大的因子載荷，反映了中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)效果，因此總結(jié)為中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)效果因子。

2.4 綜合因子得分函數(shù)計算

利用線性回歸法計算旋轉(zhuǎn)后的因子得分系數(shù)矩陣，2個公因子分別從不同方面反映了中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)效率與水平，單獨使用某一公因子不能對中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)水平做出綜合評價，因此使用表1中各公因子對應(yīng)的方差貢獻(xiàn)率作為權(quán)重，計算如下綜合統(tǒng)計量：F=0.527F1+0.272F2。見表3。

表3 因子得分系數(shù)矩陣

2.5 各地區(qū)綜合因子得分與聚類分析

將各地區(qū)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化后帶入上述綜合因子得分函數(shù)，計算得到各地區(qū)綜合分?jǐn)?shù)，并進(jìn)行排序。之后將因子分析得到的2個公因子作為自變量進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，距離測度選擇平方歐氏距離，聚類方法選擇Ward法，最終將我國各個地區(qū)的中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)情況分成3類，聚類結(jié)果見表4。①綜合排名前3位的分別是四川、河南和山東，后3位的分別是吉林、天津和海南。②衛(wèi)生服務(wù)保障因子。河南、四川、山東等地在該因子上分?jǐn)?shù)表現(xiàn)優(yōu)異，結(jié)合原始數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)該地區(qū)在中醫(yī)醫(yī)院數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員和診療人次等指標(biāo)上均高于全國平均水平，排名居于全國前列，河南省中醫(yī)醫(yī)院數(shù)與床位數(shù)均位于全國第1位，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)位于第2位，遠(yuǎn)高于全國平均水平；青海、寧夏、海南等地在該因子上得分較低，青海在幾項指標(biāo)上排名均處于全國倒數(shù)第1位的位置，嚴(yán)重落后于其他地區(qū)。③衛(wèi)生服務(wù)效果因子。貴州、青海、新疆等地排名靠前，在平均住院日、醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院床日和病床利用率等指標(biāo)上高于全國平均水平，其中貴州、青海分別在醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院床日和平均住院日指標(biāo)上排名位居全國第1位，而病床利用率相對較低；北京、天津和山西等地上述幾項指標(biāo)遠(yuǎn)低于全國平均水平，處于全國倒數(shù)5名以內(nèi)。

表4 地區(qū)因子分析與聚類分析結(jié)果

3 討論

3.1 中醫(yī)資源分布存在地域差異，衛(wèi)生服務(wù)水平橫向差異明顯

根據(jù)各個地區(qū)綜合得分來看，中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)水平區(qū)域性差異較大，我國南部地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量普遍高于北部，而且東南部沿海個別地區(qū)與內(nèi)陸地區(qū)的中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量相比呈現(xiàn)出較強的優(yōu)勢，因此考慮與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和地理位置存在一定的聯(lián)系[4]。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院綜合服務(wù)能力的排名情況并沒有同各個地區(qū)經(jīng)濟(jì)實力呈現(xiàn)明顯正相關(guān)，經(jīng)濟(jì)水平落后地區(qū)的發(fā)展?jié)摿涂臻g較大，需根據(jù)地區(qū)間的差異從不同角度入手優(yōu)化中醫(yī)衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)，并且注意治理手段的多元化、創(chuàng)新化，通過市場、競爭和價格等要素實現(xiàn)中醫(yī)藥在城鄉(xiāng)、東中西部同步發(fā)展，完善覆蓋城鄉(xiāng)、全國的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

3.2 衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)失調(diào)，服務(wù)保障水平相對薄弱

衛(wèi)生服務(wù)保障因子的結(jié)果顯示，在該因子上表現(xiàn)較差的地區(qū)有海南、青海和寧夏等，一方面該地區(qū)人口基數(shù)少、密度小，中醫(yī)衛(wèi)生資源在地域與層級間出現(xiàn)調(diào)控與規(guī)劃失衡，另一方面與政府扶持力度較弱、中醫(yī)醫(yī)院規(guī)模小、中醫(yī)人才匱乏及技術(shù)相對落后等因素有關(guān)。該地區(qū)應(yīng)在充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源存量的基礎(chǔ)上，加大并落實中醫(yī)醫(yī)院政策扶持力度與投入政策，加強中醫(yī)衛(wèi)生人才資源建設(shè)與優(yōu)化，在此過程中應(yīng)警惕規(guī)模盲目擴張、資源不合理投入的風(fēng)險[5-7]。此外，通過新興技術(shù)手段優(yōu)化中醫(yī)衛(wèi)生資源的配置結(jié)構(gòu)，可有效提升中醫(yī)衛(wèi)生服務(wù)保障水平，即創(chuàng)新中醫(yī)信息化建設(shè)與醫(yī)療形式，推動“互聯(lián)網(wǎng)+”中醫(yī)醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療，構(gòu)建“云醫(yī)院”等新型醫(yī)療服務(wù)模式，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源跨地域、跨層級的線上流動，提升中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)保障的整體性與系統(tǒng)性。

3.3 中醫(yī)發(fā)展空間遭受擠壓，衛(wèi)生服務(wù)效果與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不相稱

衛(wèi)生服務(wù)效果因子結(jié)果顯示，該因子得分較低的有北京、天津和山西等地區(qū)。中醫(yī)醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)效果與地區(qū)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展不相符，其原因一方面可能是這些地區(qū)人口數(shù)量大，而目前投入的中醫(yī)醫(yī)療資源不能實現(xiàn)人群的全覆蓋，尚不能滿足廣大群眾對中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的高質(zhì)量需求[8]；另一方面這些地區(qū)中醫(yī)資源配置不甚合理，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源大多集中在市內(nèi)轄區(qū)，中醫(yī)資源同樣集中在市內(nèi)轄區(qū)，西醫(yī)衛(wèi)生資源豐富且醫(yī)療優(yōu)勢明顯，承擔(dān)群眾大部分衛(wèi)生需求，從而對中醫(yī)醫(yī)院的發(fā)展空間造成擠壓與壓制[6]。為解決該問題，中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)本身的特色優(yōu)勢，提高中醫(yī)服務(wù)在治未病中的主導(dǎo)作用、疾病康復(fù)中的核心作用、重大疾病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置中的協(xié)同作用[9]，提高中醫(yī)醫(yī)院的核心競爭力來應(yīng)對該問題。同時，堅持中西醫(yī)雙方并重、取長補短，借鑒西醫(yī)診治中成熟先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)與診療措施，以提高中醫(yī)衛(wèi)生服務(wù)效果。