李揚(yáng)萩 李暄 袁靜 馬春燕 張敏

1 成都醫(yī)學(xué)院人文信息管理學(xué)院，成都，610500；2 成都市第三人民醫(yī)院，成都，610031

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的空間分布不僅可以直觀反映其空間布局的合理性[1]，還直接影響醫(yī)療服務(wù)及人民的健康水平[2]，是衛(wèi)生系統(tǒng)績效評(píng)價(jià)的關(guān)鍵之一[3]。作為西部中心城市，成都市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的空間布局現(xiàn)狀值得關(guān)注。本研究應(yīng)用空間自相關(guān)分析法，對(duì)該市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)空間分布的全域和局域聚集現(xiàn)狀進(jìn)行研究，為促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理布局、進(jìn)一步推動(dòng)空間公平性及分級(jí)診療提供借鑒。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

以成都市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為研究對(duì)象，包括基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院。研究區(qū)域?yàn)槌啥际?個(gè)經(jīng)濟(jì)圈層20個(gè)行政轄區(qū)，包括一圈層的錦江區(qū)、青羊區(qū)、武侯區(qū)、金牛區(qū)、成華區(qū)；二圈層的雙流區(qū)、龍泉驛區(qū)、青白江區(qū)、新都區(qū)、郫都區(qū)、溫江區(qū)；三圈層的都江堰市、邛崍市、彭州市、崇州市、新津縣、金堂縣、大邑縣、蒲江縣、簡陽市。

1.2 研究方法

運(yùn)用Moran’s I空間自相關(guān)分析法，分別從全域和局域兩個(gè)角度研究各行政轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置的空間自相關(guān)性。其中，全域空間自相關(guān)分析主要用于描述衛(wèi)生資源在整個(gè)研究區(qū)域的空間特征，用全域Moran’s I 值(I值)來進(jìn)行衡量。I取值范圍是[-1,+1]，當(dāng)I值在0-1之間，表明衛(wèi)生資源配置呈空間正相關(guān)；當(dāng)I值在-1-0之間，表明衛(wèi)生資源配置呈空間負(fù)相關(guān)；當(dāng)I值=0，表明衛(wèi)生資源配置無空間相關(guān)性。局域空間自相關(guān)分析主要用于分析各個(gè)地區(qū)與其周邊地區(qū)間衛(wèi)生資源配置的空間關(guān)聯(lián)程度。根據(jù)局域Moran’s I 值的大小，局域空間自相關(guān)類型可分為高-高型(HH)、高-低型(HL)、低-高型(LH)、低-低型(LL)以及差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(NG)。其中，高-高型(HH)、低-低型(LL)表現(xiàn)為聚集分布狀態(tài)；高-低型(HL)、低-高型(LH)表現(xiàn)為高低交錯(cuò)分布狀態(tài)；差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(NG)則表現(xiàn)為隨機(jī)分布狀態(tài)[4]。

數(shù)據(jù)來源于《成都市統(tǒng)計(jì)年鑒(2017)》和成都市衛(wèi)生局相關(guān)網(wǎng)站。應(yīng)用GeoDa1.8.16軟件進(jìn)行相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 概況

成都市總面積約為14335平方公里，下轄20個(gè)行政轄區(qū)(包括10個(gè)區(qū)、5個(gè)市及縣級(jí)市、5個(gè)縣)。2016年末，該市的戶籍總?cè)丝跒?398.93萬人。

截至2016年12月，全市共有醫(yī)療機(jī)構(gòu)570個(gè)(其中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)403個(gè)、二級(jí)醫(yī)院112個(gè)、三級(jí)醫(yī)院55個(gè))。各區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量15-65個(gè)，中位數(shù)為28.5個(gè)。就醫(yī)療機(jī)構(gòu)總量而言，三圈層的簡陽市最多(65個(gè))，二圈層的青白江區(qū)及三圈層的新津縣最少(均為15個(gè))。

2.2 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布現(xiàn)狀

就基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，三圈層的簡陽市數(shù)量最多(59個(gè))，二圈層的溫江區(qū)數(shù)量最少(10個(gè))；就二級(jí)醫(yī)院而言，一圈層的青羊區(qū)數(shù)量最多(18個(gè))，二圈層的雙流區(qū)和三圈層的彭州市、浦江縣和新津縣數(shù)量最少(均有2個(gè))；就三級(jí)醫(yī)院而言，一圈層的武侯區(qū)數(shù)量最多(12個(gè))，而二圈層的青白江區(qū)、三圈層的邛崍市、新津縣、金堂縣、大邑縣、蒲江縣等6個(gè)行政區(qū)未設(shè)有三級(jí)醫(yī)院。見表1。

表1 成都市各行政轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布狀況

注：數(shù)據(jù)來源于《成都市統(tǒng)計(jì)年鑒(2017)》。

2.3 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)空間自相關(guān)分析

對(duì)每萬人口基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、每萬人口二級(jí)醫(yī)院數(shù)、每萬人口三級(jí)醫(yī)院數(shù)進(jìn)行全域Moran’s I空間自相關(guān)分析。結(jié)果顯示，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)I為0.3003，P﹤0.05，提示成都市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的空間自相關(guān)性，且呈正相關(guān)；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)I=0.0658，P﹥0.05，提示成都市二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的空間自相關(guān)性；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)I=0.2304，P﹥0.05，提示成都市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的空間自相關(guān)性。表明成都市二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院的空間自相關(guān)性不明顯，在全市范圍內(nèi)呈隨機(jī)分布。

進(jìn)一步對(duì)每萬人口基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、每萬人口二級(jí)醫(yī)院數(shù)、每萬人口三級(jí)醫(yī)院數(shù)進(jìn)行局域Moran’s I空間自相關(guān)分析。結(jié)果顯示，就基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，配置的高-高型聚集區(qū)為錦江區(qū)；高-低型聚集區(qū)為邛崍市；低-低型聚集區(qū)包括龍泉驛區(qū)、青白江區(qū)、郫都區(qū)、新都區(qū)、溫江區(qū)；無低-高型聚集區(qū)。就二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，配置的高-高型聚集區(qū)為青羊區(qū)；低-高型為雙流區(qū)、新都區(qū)。就三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，配置的高-高型聚集區(qū)為武侯區(qū)；低-高型為龍泉驛區(qū)、青白江區(qū)、郫都區(qū)；二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均無低-低型和高-低型聚集區(qū)。

3 討論

3.1 全域醫(yī)療機(jī)構(gòu)空間分布

本研究顯示，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的全域空間自相關(guān)性(正相關(guān))，表明其分布無顯著的地區(qū)間差異。究其原因如下。首先，成都市在2011年啟動(dòng)了對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革，在政策導(dǎo)向下，各區(qū)政府均進(jìn)一步加大了對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入力度，其數(shù)量不斷提升，達(dá)到每萬人口基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)0.288，促進(jìn)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在各區(qū)的均衡分布。另外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配置規(guī)劃中明確規(guī)定，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置要遵循常住人口規(guī)模和服務(wù)半徑的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范化的建設(shè)促進(jìn)了成都市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在全域范圍內(nèi)的空間均衡。

本研究也顯示，二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的全域空間自相關(guān)性，表明其分布的地區(qū)間差異明顯，且在局部地區(qū)呈現(xiàn)空間聚集性。二、三級(jí)醫(yī)院主要集中在各轄區(qū)的行政中心或交通便利、人口密集的城鎮(zhèn)，部分二級(jí)醫(yī)院之間空間距離不足3公里，這樣的布局可能導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)輻射范圍重復(fù)，附近居民的就醫(yī)選擇較多，醫(yī)院之間的競爭激烈[5]。而布局集中，醫(yī)院服務(wù)的半徑有限，一些偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的急危重癥患者則就醫(yī)不便，難以享受到便利的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，影響了居民衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性[6]。

3.2 局域醫(yī)療機(jī)構(gòu)空間分布聚集效應(yīng)與虹吸效應(yīng)同時(shí)存在

局域空間自相關(guān)分析顯示，基層、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置的“高-高”聚集區(qū)域分別為錦江區(qū)、青羊區(qū)和武侯區(qū)，均位于成都市人口密度大、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高的一圈層內(nèi)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)配置的“低-低”聚集區(qū)域?yàn)辇埲A區(qū)、青白江區(qū)、郫都區(qū)、新都區(qū)、溫江區(qū)，三級(jí)醫(yī)院配置的“低-低”區(qū)域?yàn)橼鰨埵?，以上區(qū)域均屬于人口密度較小、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對(duì)較低的三圈層。這一結(jié)果一方面反映出成都市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置與當(dāng)?shù)氐娜丝?、?jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)，城鄉(xiāng)差距顯著，這與曹范堃等的研究結(jié)果相一致[7]。另一方面，說明了相鄰地區(qū)之間的資源配置形成了聚集效應(yīng)。成都市一圈層各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)集中，且對(duì)臨近區(qū)域產(chǎn)生了有利影響，即某地衛(wèi)生資源配置較高，會(huì)對(duì)其周邊地區(qū)產(chǎn)生激勵(lì)、帶動(dòng)作用，從而實(shí)現(xiàn)共同發(fā)展的良性循環(huán)[8]；而二、三圈層的衛(wèi)生資源配置水平都較低，缺乏高水平醫(yī)院的輻射作用，在一定程度上制約了“低-低”區(qū)域的醫(yī)院發(fā)展。優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源集中在一定區(qū)域，會(huì)降低衛(wèi)生資源配置的公平性與衛(wèi)生服務(wù)的可及性。

本研究顯示，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 “高-低”聚集區(qū)域?yàn)橼鰨埵校欢?jí)醫(yī)院的“低-高”聚集區(qū)域?yàn)殡p流區(qū)和新都區(qū)；三級(jí)醫(yī)院的“低-高”聚集區(qū)域?yàn)辇埲A區(qū)、青白江區(qū)和郫都區(qū)。“高-低”聚集區(qū)域與“低-高”聚集區(qū)域的出現(xiàn)，提示鄰近區(qū)域間衛(wèi)生資源配置的差異較大。說明了優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生資源未能對(duì)其周邊區(qū)域起到輻射、帶動(dòng)作用，反而可能因?yàn)楹缥?yīng)，吸引走薄弱地區(qū)的患者、衛(wèi)生人力等資源，造成圈層之間醫(yī)院發(fā)展進(jìn)一步的不均衡。因此，“高-低”聚集區(qū)域的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)輻射作用有待開發(fā)，“低-高”聚集區(qū)域內(nèi)二、三級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力亟待提升。

4 建議

4.1 加強(qiáng)衛(wèi)生規(guī)劃的引導(dǎo)作用

成都市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布不均衡，特別是二、三級(jí)醫(yī)院分布的地區(qū)差異明顯。因此，相關(guān)部門在制定衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃時(shí)，應(yīng)綜合考慮各區(qū)經(jīng)濟(jì)、人口、健康需求、現(xiàn)有醫(yī)療資源等因素，確定區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的目標(biāo)、規(guī)模，進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃[9]，著力解決薄弱地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局不足的問題，并努力擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)的輻射范圍，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的均衡利用。

4.2 有重點(diǎn)地加大財(cái)政投入

成都市醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置的不公平主要由區(qū)域間經(jīng)濟(jì)水平的差異造成，提示政府應(yīng)在加大財(cái)政投入的前提下，向薄弱地區(qū)重點(diǎn)傾斜。通過加大衛(wèi)生投入，加強(qiáng)醫(yī)院規(guī)模和質(zhì)量建設(shè)，加大衛(wèi)生人才的培養(yǎng)力度，提升薄弱地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)水平[10]；合理調(diào)配不同區(qū)域間的財(cái)政投入力度，重點(diǎn)向欠發(fā)達(dá)區(qū)域傾斜，努力縮小地域間的配置差異。

4.3 發(fā)揮大醫(yī)院的輻射作用

優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源的虹吸效應(yīng)是加劇區(qū)域間醫(yī)院發(fā)展不均衡的重要原因。因此，應(yīng)積極實(shí)施分級(jí)診療制度，注意引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層傾斜，提升基層醫(yī)療服務(wù)的水平[11]。通過加快醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、建立遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)等措施，積極發(fā)揮大醫(yī)院的人才、技術(shù)優(yōu)勢以及輻射、帶動(dòng)作用，幫扶鄰近地區(qū)[9]，促進(jìn)城鄉(xiāng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均衡布局[12]，提高醫(yī)療資源配置的公平性。