徐艷超

（灤平縣醫(yī)院核磁室 河北 承德 068250）

1 病例簡介

男，68歲，5個月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右側(cè)額部有一類“蠶豆樣”大小的皮下腫物，當(dāng)時無明顯不適，未予診治，近1個月來，患者自覺腫物漸進性增大并逐漸出現(xiàn)頭痛癥狀，遂入院診查。查體：右側(cè)額部見一大小約60*50*20mm的皮下腫物，質(zhì)地較硬，活動度差，邊界清楚，于腫物所在部位呈持續(xù)性鈍痛并向右側(cè)顏面部放射，無發(fā)熱、抽搐、惡心、嘔吐，無言語及肢體活動障礙?；颊咝g(shù)前生命體征平穩(wěn)，肢體活動自如，訴輕微頭痛，術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)見圖1A～D。手術(shù)所見：腫瘤組織侵犯顱骨全層并突出于顱骨表面，大小約50*50*30mm，質(zhì)地中等，血運豐富，邊界清楚，沿腫瘤周邊避開矢狀竇鉆骨孔6個，取下骨瓣（附帶腫瘤組織），肉眼見腫瘤組織呈灰白、灰褐色，質(zhì)韌，包膜光整并穿透顱骨，全切顱骨，并取鈦板一塊修補顱骨缺損處（圖1E）。送檢腫物病理光鏡下（圖1F）呈條索或巢團樣分布，細(xì)胞圓形，中度異性，核大，深染。病理診斷:顱骨轉(zhuǎn)移癌。查找原發(fā)灶，腹部MR增強掃描顯示（圖1D）：肝右葉大片狀長T1等長T2占位，影像表現(xiàn)符合肝癌改變，AFP 521Mg/ml?；颊咝g(shù)后狀態(tài)良好，隨訪半年后，死亡。

圖1 頭顱CT平掃顯示（A）：右側(cè)額部見類圓形高密度影并向顱內(nèi)、外生長，病變邊界較清，內(nèi)密度欠均勻，可見多發(fā)點狀骨質(zhì)密度影，相應(yīng)部位額骨呈蟲蝕樣改變；頭顱MR平掃顯示（B）：右側(cè)額部顱板骨質(zhì)結(jié)構(gòu)不規(guī)整，相應(yīng)區(qū)域見一類圓形以長T1長T2為著的占位影，內(nèi)信號欠均勻，可見斑片狀低信號影，病變邊界清晰，可見低信號包膜并向顱內(nèi)外膨脹性生長，大小約47.5*48.6*44.5mm（前后*左右*上下）；增強掃描顯示腫物可見明顯不均勻強化，內(nèi)斑片狀低信號影未見強化，周圍硬腦膜可見線樣強化（C）；腹部MR增強掃描顯示（D）肝右葉團片狀占位動脈期可見斑片狀明顯不均勻強化；術(shù)后肉眼所見腫瘤組織呈灰白、灰褐色，質(zhì)韌，包膜光整并穿透顱骨（E）；病理光鏡下顯示：送檢腫物呈條索或巢團樣分布，細(xì)胞圓形，中度異性，核大，深染（HE，×100，F(xiàn)）。

2 討論

原發(fā)性肝癌肝外轉(zhuǎn)移主要是通過血液和淋巴兩種途徑，但多數(shù)轉(zhuǎn)移到肺、顱內(nèi)，骨轉(zhuǎn)移多見于脊椎骨及髂骨[1]。顱骨轉(zhuǎn)移性腫瘤主要源于呼吸系統(tǒng)肺癌、乳腺癌、女性宮頸癌、男性前列腺癌、腎上腺癌、甲狀腺癌及消化系統(tǒng)胃腸道癌，肝癌轉(zhuǎn)移少見?？煞譃槌晒羌?xì)胞型和破骨細(xì)胞型兩種：（1）成骨細(xì)胞型：多來自前列腺癌、乳腺癌、膀胱癌、腎癌，偶有來自腎上腺腫瘤；（2）破骨或溶骨細(xì)胞型：多見，來自肺、子宮、胃腸道、甲狀腺的癌腫及黑色素瘤，典型轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)，也有單發(fā)病灶。本例原發(fā)性肝癌患者以顱骨單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤為首發(fā)表現(xiàn)，實屬少見，臨床表現(xiàn)主要為局部骨痛、腫塊、神經(jīng)性壓迫及病理骨折等癥狀[2]。定性診斷依賴病理學(xué)檢查，AFP多呈陽性。在病史不明確的情況下，顱骨單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤應(yīng)與惡性腦膜瘤、顱骨原發(fā)成骨肉瘤、骨嗜酸性肉芽腫相鑒別。

惡性腦膜瘤：惡性腦膜瘤具有腦膜瘤相同的好發(fā)部位和好發(fā)年齡，多位于大腦凸面和矢狀竇旁，男性多見，好發(fā)于青壯年，其病理學(xué)特點具有富細(xì)胞成分，明顯的核分裂、壞死及浸潤、分化不良，核染色粗糙且深染現(xiàn)象，偶爾可見腦浸潤。Drape[3]研究認(rèn)為腫瘤外形不規(guī)則是惡性腦膜瘤特征性表現(xiàn)，病灶邊緣模糊不清，腫瘤密度、信號不均勻，腫瘤增強掃描時不均勻強化等表現(xiàn)反映了惡性腫瘤及侵襲性的特征，被認(rèn)為是診斷惡性腦膜瘤的重要征象之一。

顱骨原發(fā)成骨肉瘤：原發(fā)于顱骨成骨肉瘤比較罕見，惡性程度高，多數(shù)來源于能產(chǎn)生骨和骨樣組織的骨母細(xì)胞。國內(nèi)報道，該病發(fā)病率占所有顱腦腫瘤的0.1%以下，男女比例約為1.5:1[4]。影像學(xué)表現(xiàn)：骨肉瘤通常有溶骨性骨質(zhì)破壞和成骨性骨質(zhì)破壞功能；一般腫瘤內(nèi)有成骨現(xiàn)象，由新生骨組成的粗大的骨針呈“ 光芒狀”侵入腫瘤周圍的軟組織中，局部有不規(guī)則的骨皮質(zhì)增厚區(qū)（硬性骨母細(xì)胞增殖包塊）和散在的鈣化灶[4]。X 線平片可見大小不等、形狀不一的低密度骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣模糊不清；CT掃描顯示不規(guī)則的顱骨破壞區(qū)，其內(nèi)可見呈膨脹性生長密度不均勻軟組織密度影。MRI表現(xiàn)為病灶大部呈膨脹性生長，邊界不清，很少侵及硬膜下；T1WI加權(quán)為等高混雜信號，病變惡性程度越高，信號越低；T2WI加權(quán)為混雜高信號影，增強掃描常呈明顯不均勻強化。

顱骨嗜酸性肉芽腫，是一種原因復(fù)雜的全身性骨病，多見于扁平骨，顱骨為好發(fā)部位，額骨、頂骨及顳骨好發(fā)，而枕骨少見。此病多發(fā)于小兒和青年，男性多于女性。病人常有頭痛、低熱及體重減輕。顱蓋都可發(fā)現(xiàn)小腫物，逐漸增大。局部可有疼痛，但不劇烈。實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)略增高，嗜酸性粒細(xì)胞增多，血沉加快。頭顱X檢查，可見圓形或橢圓形溶骨性破壞，邊緣不規(guī)則與正常骨分界清楚，有輕度硬化。

綜上所述，肝癌顱骨轉(zhuǎn)移極為少見。當(dāng)發(fā)現(xiàn)顱骨單發(fā)腫物時，一定要密切詢問病史及臨床表現(xiàn)。對于以顱骨骨質(zhì)破壞為首發(fā)癥狀的中、老年患者，尤其是短期內(nèi)病情發(fā)展迅速者，無論病灶單發(fā)或多發(fā)，應(yīng)高度警惕，首先排除轉(zhuǎn)移瘤可能，要認(rèn)真細(xì)致尋找原發(fā)灶。對于原發(fā)性腫瘤診斷明確者，可結(jié)合影像學(xué)資料進一步證實；而找不到原發(fā)性病灶者，常需與腦膜瘤、顱骨的惡性腫瘤及一些顱骨的良性病變相鑒別，甚至只能通過病理檢查來確診[5]。