黃雪潔 巴文娟 尹柯 張諜 常曉丹

病例資料患者，女，56 歲，因發(fā)熱3 d，上腹部疼痛1 d入院。 3 d 前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽、咳痰。 1 d 前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹部及劍突下疼痛， 呈持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐、心悸、發(fā)熱，測體溫38.3℃，伴肩背部放射痛。近2 個月來體重下降6 kg。查體：右上腹及劍突下壓痛，無反跳痛、肌緊張，墨菲征可疑陽性。 既往膽囊結(jié)石病史多年，未行進一步檢查。 其父有胰腺癌病史，其母有肺癌病史。實驗室檢查：白細胞計數(shù)（WBC）：27.5×109/L 粒細胞百分比（Neu%）：87.1%；腫瘤標志物如甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原（CA125、CA19－9）均陰性。

超聲檢查：膽囊區(qū)未探及正常膽囊聲像，可見實質(zhì)性回聲團，與鄰近肝臟實質(zhì)界限不清，形態(tài)欠規(guī)整，內(nèi)回聲不均勻，CDFI：其內(nèi)部及周邊探及血流信號。鄰近膽囊的肝臟實質(zhì)內(nèi)探及多個實性回聲團，內(nèi)回聲不均勻，CDFI：其內(nèi)探及血流信號（圖1）。 CT 平掃+增強：腫塊密度不均勻，平掃CT 值約30～72HU，增強掃描病灶呈輕中度強化，可見強化分隔影，膽囊壁明顯強化，病灶與鄰近肝組織、橫結(jié)腸分界不清；肝內(nèi)見多發(fā)類圓形低密度影，以膽囊窩周圍分布為著，增強掃描呈邊緣強化（圖2）。 MRI 示：腫塊T1WI 呈等、低信號，T2WI 呈稍高、等低混雜信號，局部見條形T1WI 高信號影， 病灶內(nèi)可見多發(fā)分隔影； 肝內(nèi)病灶呈T1WI 低、T2WI 混雜信號，DWI 呈中央高、邊緣低信號（圖3）。 MRCP示腫塊壓迫膽總管上段致狹窄， 肝內(nèi)部分膽管擴張 （圖3d）。影像診斷：膽囊惡性腫瘤可能性大，伴鄰近肝臟、橫結(jié)腸受侵。

術(shù)中所見：膽囊呈黃色肉芽腫樣外觀， 內(nèi)見大小約5 cm×4 cm 質(zhì)硬腫物，膽囊肝門區(qū)粘連包裹明顯，腫物與橫結(jié)腸粘連固定，探查肝臟可見膿腫形成，楔形切除膽囊床周圍肝組織，逆行切除膽囊，切除粘連段橫結(jié)腸。

病理報告：肉眼見送檢部分肝及膽囊組織11 cm×6 cm×5 cm，切面見6 cm×4 cm×4 cm 囊腔，周圍腐肉狀，殘存膽囊壁欠光滑，部分見灰紅色隆起。 鏡檢（圖4a）：見圓形、卵圓形細胞彌漫分布，伴大片壞死，見含鐵血黃素沉積，間質(zhì)細胞、 漿細胞灶狀浸潤。 免疫組化 （圖4b、4c）：Vimentin（+），CK（+），CK7（+），CK8/18（+）,CK19（+），S－100（+），CD34（血管+），CD68（+），AB－PAS（+），Ki－67 index 30%。病理診斷：（膽囊、肝）肉瘤樣癌伴肝內(nèi)膿腫形成。

討論肉瘤樣癌（sarcomatiod carcinoma,SC）是一種上皮樣癌，由Virchow 于1864 年首次提出。SC 含有上皮樣及肉瘤樣兩種成分［1］，是癌細胞向肉瘤樣異向分（化生）的結(jié)果［2,3］，因形態(tài)學類似梭形細胞肉瘤，又稱梭形細胞癌［4］，多發(fā)生于上呼吸道、乳腺、肺、腎等器官［5］，發(fā)生于膽囊者較為罕見［6］。

膽囊肉瘤樣癌（sarcomatiod carcinoma of the gallbladder,SCGB）由Landsteiner 于1907 年首次報道，發(fā)生機制還處于探索階段［7］。 有研究［8］報道肉瘤樣癌的發(fā)生與上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化過程（epithelial－to－mesenchymal transition,EMT）密切相關(guān)，EMT 在增強上皮樣細胞運動能力， 上調(diào)間質(zhì)標志蛋白的表達以及梭形細胞的塑形中均起著重要的作用［7］。SCGB 以女性好發(fā)，女男發(fā)病率之比約為3.25∶1～5∶1［1］，平均發(fā)病年齡為66.5～72.0 歲［9］，發(fā)病誘因目前不清楚，以往文獻報道該病多與長期膽囊結(jié)石及慢性膽囊炎病史有關(guān)［4］。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、黃疸、惡心、嘔吐、納差,部分患者表現(xiàn)為可觸及的腹部腫物及體重減輕等［10］；血清腫瘤標志物無明顯特異性［11］。 本例為56 歲女性，既往膽囊結(jié)石多年，本次入院以發(fā)熱、上腹部疼痛為主訴，伴惡心、嘔吐癥狀，發(fā)病以來體重減輕6 kg，血清腫瘤標志物（AFP、CEA 等）陰性，與文獻報道基本相符。 該患有腫瘤家族史， 但目前尚未見關(guān)于兩者相關(guān)性的文獻報道；本例WBC 升高，考慮與合并膽囊炎、肝內(nèi)膿腫有關(guān)，肝內(nèi)膿腫的分布以膽囊窩周圍為主，為腫瘤阻塞膽囊管，導致膽汁淤滯、膽囊擴張，膽囊炎長期反復發(fā)作，瘤組織侵及膽囊壁全層，最終導致膽囊穿孔，膽囊床面膿腫形成。本例腫瘤標志物為陰性，以往文獻報道SCGB 腫瘤標志物可為陽性，但總體無明顯特異性［11］，故腫瘤標志物陰性不能排除SCGB 的診斷。

SCGB 浸潤性強，病程進展快，易發(fā)生肝臟及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［4］，Cruz J 等［12］報道SCGB 合并急性膽囊炎者多處于疾病偏早期，預后較好，可無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這與本例合并膽囊炎且未見明顯腫大淋巴結(jié)相符。本例手術(shù)探查見膽囊與橫結(jié)腸粘連固定，但病理未見橫結(jié)腸轉(zhuǎn)移的依據(jù)。

SCGB 的確診依賴病理和免疫組織化學染色， 光鏡下腫瘤表現(xiàn)為肉瘤樣與上皮性癌兩種成分，以肉瘤樣成分為主，典型者可見過渡形態(tài)，或完全為單一肉瘤樣成分；免疫組化表現(xiàn)為兩種成分均表達上皮性標記 （如細胞角蛋白CK 等），肉瘤樣可同時表達上皮及間葉（如Vimentin 等）標記［1］。 本例光鏡下見圓形、卵圓形細胞彌漫分布，并見移行過渡形態(tài)，免疫組化上皮性標記CK、間葉標記Vimentin 陽性。

圖1 a）膽囊區(qū)見實質(zhì)性回聲團，內(nèi)回聲不均勻、雜亂，形態(tài)欠規(guī)整，與鄰近肝臟實質(zhì)界限不清；b）膽囊內(nèi)部及周邊探及血流信號；圖2 a)CT 平掃腫塊密度不均勻，CT 值約30～72HU；增強掃描b）動脈期、c）門脈期、d）延遲期）病灶、分隔（箭）及膽囊壁呈漸進性強化；圖3 a)T1WI 上腫塊呈等信號、內(nèi)見條片狀高信號影（箭），b)T2WI 上呈稍高信號，鄰近肝內(nèi)見膿腫形成（箭）；c）增強掃描膿腫環(huán)形強化（箭）；d）腫塊壓迫肝外膽管；圖4 a)病理組織學（HE×400）見彌漫分布的圓形、卵圓形細胞，可見移行過渡形態(tài)；b）免疫組化顯示CK(+)、c）Vimentin(+)

SCGB 在影像學上沒有特異性， 筆者總結(jié)國內(nèi)外相關(guān)文獻，發(fā)現(xiàn)其在影像學上有以下特點［2－10］：（1）膽囊體積多有不同程度增大，囊壁不規(guī)則增厚，或因腫瘤浸潤膽囊壁呈彌漫性增厚；（2）膽囊腔內(nèi)可見實性腫塊，呈息肉狀或結(jié)節(jié)狀，導致膽囊管梗阻或瘤體充滿膽囊腔；（3）增強掃描增厚的膽囊壁及軟組織腫塊有不同程度強化，常伴鄰近肝臟受侵［2］；（4）合并急性膽囊炎滲出較多者可見膽囊窩及腹腔、盆腔積液；（5）浸潤肝外膽管可出現(xiàn)腫瘤以上的肝內(nèi)外膽管擴張，腫瘤巨大者瘤體內(nèi)可壞死出血。 本例膽囊體積增大、壁增厚，腫塊較大、密度/信號不均勻、伴出血，腫瘤以上肝內(nèi)外膽管擴張，肝內(nèi)見多發(fā)膿腫形成，增強掃描腫塊不均勻強化、膽囊壁呈漸進性強化，侵及鄰近肝臟，與文獻報道基本相符。

SCGB 術(shù)前診斷困難，多誤診為普通的膽囊腺瘤或膽囊結(jié)石、膽囊炎［4］。 膽囊腺瘤是最常見的膽囊原發(fā)性惡性腫瘤，兩者影像表現(xiàn)相似，但膽囊腺瘤于T2WI 多表現(xiàn)為較均勻的中等偏低信號，而SCGB 因具有間葉組織成分，T2WI 呈中等偏高信號，且伴有不均勻分隔影［13,14］；SCGB 雖少見，但當膽囊腫瘤較大，腹部癥狀較重時，SCGB 應作為膽囊腫瘤的鑒別診斷之一［10］；膽囊癌肉瘤亦是一種罕見的膽囊惡性腫瘤，一般認為是肉瘤樣癌的變型，兩者主要靠病理學及免疫組織化學鑒別，兩者都具有上皮性及肉瘤樣兩種成分（SCGB 可為單一肉瘤樣成分），但SCGB 本質(zhì)是一種分化較差的癌，形態(tài)似肉瘤，光鏡下兩種成分之間多存在移行過渡形態(tài)， 免疫組化表現(xiàn)為兩種成分均表達上皮標記，肉瘤樣成分同時表達上皮及間葉標記。而膽囊癌肉瘤是上皮樣及肉瘤樣成分的混合存在［7］，兩種成分間分界清楚無過渡形態(tài)， 上皮性腫瘤區(qū)表達上皮細胞標記, 間質(zhì)肉瘤區(qū)表達間葉成分的標記。

SCGB 目前沒有明確的治療標準［15］，大多學者認為確診后應盡早采取根治性手術(shù)［9］，術(shù)后輔以放化療，化療應選用針對浸潤癌的方案［16］。