乳腺癌是女性最常見(jiàn)惡性腫瘤之一，目前常用的治療方式是手術(shù)治療輔以化療。研究顯示：術(shù)后化療能在一定程度上延長(zhǎng)病人帶病存活時(shí)間[1-2]，但其間乳腺癌病人可能產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮、悲觀、失望等情緒[3]，直接或間接干擾病人的遵醫(yī)性、治療效果及生活質(zhì)量。心理彈性(resilience)又稱(chēng)心理韌性、心理復(fù)原力等[4]，是主體在身處逆境時(shí)仍能很好地調(diào)動(dòng)各方面因素來(lái)面對(duì)和適應(yīng)逆境的反應(yīng)狀態(tài)，是人們進(jìn)行自我防護(hù)的重要潛能[4-6]。同伴支持是由Lorig等[7]最先提出的一種來(lái)自他人的支持措施[8]。由于同伴(即同伴支持的執(zhí)行者)與研究對(duì)象有著同樣的疾病體驗(yàn)[9]，可以給目標(biāo)人群提供信息、情感、評(píng)價(jià)等方面支持[10]，將其應(yīng)用于心理護(hù)理有利于促進(jìn)目標(biāo)人群身心健康改善，進(jìn)而提高病人生存質(zhì)量[11-12]。本研究選取2015年10月—2016年1月在我院乳甲外科住院的乳腺癌病人作為研究對(duì)象，在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上給予同伴支持，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)抽取2015年10月—2016年1月在我院乳甲外科80例住院的乳腺癌病人作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。干預(yù)全部結(jié)束后，對(duì)照組流失2例，剩余38例；觀察組流失2例，剩余38例。最終完成整個(gè)研究的研究對(duì)象為76例，樣本流失率為5%。76例研究對(duì)象全部為女性，年齡(46.22±8.27)歲。兩組研究對(duì)象一般資料組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

給予常規(guī)乳腺癌術(shù)后化療健康教育。主要通過(guò)學(xué)習(xí)乳腺癌術(shù)后化療課程獲得乳腺癌肢體功能鍛煉、飲食、運(yùn)動(dòng)等方面的知識(shí)。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予同伴支持。同伴支持具體實(shí)施方案需根據(jù)乳腺癌術(shù)后化療健康教育方案及同伴支持常用干預(yù)方法，并在具體實(shí)施過(guò)程中參考研究對(duì)象的反饋及時(shí)修訂，分析其可行性后最終確定。

1.2.2.1 培訓(xùn)同伴志愿者

同伴志愿者由科室醫(yī)護(hù)人員推薦，選擇熱心傳播健康知識(shí)，理解能力、語(yǔ)言表達(dá)能力及人際溝通能力均較好的乳腺癌術(shù)后病人擔(dān)任。志愿者招募結(jié)束后，組織科室醫(yī)護(hù)教育團(tuán)隊(duì)對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間持續(xù)5 d，每天60 min。培訓(xùn)結(jié)束后組織醫(yī)護(hù)人員對(duì)志愿者進(jìn)行考核。

1.2.2.2 成立同伴-病人小組

同伴志愿者考核合格后，根據(jù)志愿者及病人居住地點(diǎn)、性格、愛(ài)好組成同伴-病人小組。研究人員將本組同伴志愿者和病人聯(lián)系方式發(fā)給小組成員，方便日后聯(lián)系。

1.2.2.3 實(shí)施同伴支持

①面對(duì)面指導(dǎo)。術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)：在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下根據(jù)病人自身恢復(fù)情況制訂功能鍛煉方案。個(gè)性化的功能鍛煉方案有利于病人患肢運(yùn)動(dòng)等功能恢復(fù)，有利于幫助病人早日回歸家庭、社會(huì)生活，但需注意循序漸進(jìn)的鍛煉原則，可術(shù)后1～2 d進(jìn)行手部握拳屈腕運(yùn)動(dòng)，術(shù)后3～4 d進(jìn)行前臂伸屈運(yùn)動(dòng),術(shù)后5～7 d逐步加大運(yùn)動(dòng)范圍，并嘗試用患側(cè)手觸碰對(duì)側(cè)肩膀，直至達(dá)到正常運(yùn)動(dòng)范圍。達(dá)標(biāo)后仍需繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉。飲食指導(dǎo)：保持健康的飲食習(xí)慣，規(guī)律進(jìn)食，保證充足營(yíng)養(yǎng)以促進(jìn)身體康復(fù)。推薦多進(jìn)食水果、蔬菜、粗纖維食物、粗糧和豆制品。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)自身情況及平時(shí)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣選擇1項(xiàng)運(yùn)動(dòng)量適度、易堅(jiān)持的有氧鍛煉方式，每天持續(xù)鍛煉時(shí)間>40 min。用藥指導(dǎo)：嚴(yán)格遵從醫(yī)囑,不得隨意減藥、停藥。預(yù)防感染及上肢水腫指導(dǎo)：保持患側(cè)手臂皮膚清潔，避免長(zhǎng)時(shí)間觸碰有刺激性的液體；洗澡時(shí)保持合適水溫，禁止任何形式的患側(cè)手臂熱療；避免提、拉、推過(guò)重的物品；注意監(jiān)測(cè)患側(cè)上肢周徑，與健側(cè)上肢周徑進(jìn)行對(duì)比。心理調(diào)適指導(dǎo)：針對(duì)乳腺癌病人可能存在的焦慮、抑郁情緒，指導(dǎo)病人進(jìn)行自我心理調(diào)節(jié)，通過(guò)適當(dāng)宣泄、暗示，改善病人心理狀態(tài)。②電話(huà)督導(dǎo)。病人除住院進(jìn)行化療外，其余時(shí)間均在家療養(yǎng)。同伴志愿者負(fù)責(zé)電話(huà)督導(dǎo)同組病人進(jìn)行疾病自我管理，頻率為每周1次，每次通話(huà)時(shí)間>10 min，通話(huà)內(nèi)容包括詢(xún)問(wèn)病人本周干預(yù)方案執(zhí)行情況，督促病人按照干預(yù)方案要求進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉、飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、預(yù)防感染及上肢水腫、心理調(diào)適，提醒病人對(duì)以上內(nèi)容如實(shí)記錄。③小組集體活動(dòng)。志愿者在病人每個(gè)住院化療周期至少組織1次集體活動(dòng)總結(jié)乳腺癌術(shù)后功能鍛煉、飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、預(yù)防感染及上肢水腫、心理調(diào)適等自我管理經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)；志愿者組長(zhǎng)采用多種形式與病人聯(lián)系，交流飲食、運(yùn)動(dòng)等情況，進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)和心理支持；志愿者組長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)記錄小組集體活動(dòng)中病人反應(yīng)的各項(xiàng)問(wèn)題，如自己不能解決，及時(shí)告知研究者尋求解決方案。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

于首次化療前、第2次化療前、第6次化療前采用心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC)對(duì)病人心理彈性進(jìn)行測(cè)評(píng)。CD-RISC量表是Connor等基于對(duì)特質(zhì)論的認(rèn)識(shí)發(fā)展的，用于社區(qū)人群、門(mén)診和臨床病人的量表[13-14]。包括能力、忍受消極情感、接受變化、控制及精神影響5個(gè)維度，共25個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分0～4分，總分0～100分，得分越高，表示心理彈性水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌術(shù)后病人心理彈性狀況

首次化療前，觀察組病人心理彈性得分為(57.89±3.03)分，對(duì)照組病人得分為(57.97±3.04)分，使用 Kolmogorov-Smirnov Test進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，結(jié)果顯示：兩組不符合正態(tài)分布。故采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)對(duì)兩組病人進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：兩組病人心理彈性得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=-0.205，P=0.837)，提示兩組病人首次化療前心理彈性得分均衡可比。分別在第2次化療前、第6次化療前再次對(duì)兩組病人心理彈性狀況進(jìn)行測(cè)評(píng)。結(jié)果顯示：第6次化療前觀察組病人心理彈性得分與首次化療前相比，均分提高5.35 分；對(duì)照組提高 1.64 分。兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)CD-RISC得分詳見(jiàn)表2。

表2 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)CD-RISC得分 分

2.2 同伴支持對(duì)乳腺癌術(shù)后病人心理彈性的影響

使用Mauchly法對(duì)3次測(cè)量數(shù)據(jù)(首次化療前、第2次化療前、第6次化療前)進(jìn)行協(xié)方差矩陣球形性質(zhì)檢驗(yàn)，得到P=0.000，不滿(mǎn)足協(xié)方差矩陣球?qū)ΨQ(chēng)條件。對(duì)兩組病人3次測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行兩因素多水平重復(fù)測(cè)量方差分析，使用Greenhouse-Geisser法對(duì)自由度進(jìn)行校正，結(jié)果顯示：不同時(shí)間點(diǎn)病人心理彈性得分存在差異(F=451.214，P=0.000)；心理彈性得分不同時(shí)間點(diǎn)和干預(yù)方法之間有交互作用(F=134.415，P=0.000)；不同干預(yù)方法之間心理彈性得分存在差異(F=5.457，P=0.022)。詳見(jiàn)表3、表4、圖1。本研究為比較終點(diǎn)評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)(第6次化療前)組間差異，以基線心理彈性測(cè)量值作為協(xié)變量進(jìn)行協(xié)方差分析，協(xié)方差結(jié)果顯示：協(xié)變量“基線心理彈性測(cè)量值”的平方和為547.597，自由度為1，F(xiàn)=348.141，P=0.000；組間變異“分組”的平方和為7.105，自由度為1，F(xiàn)=4.517，P=0.37；抽樣誤差的平方和為113.520，自由度為72。協(xié)變量方差分析P=0.000，協(xié)變量應(yīng)該被采納。

表3 不同干預(yù)水平研究對(duì)象CD-RISC得分比較的方差分析

表4 干預(yù)前后不同時(shí)間點(diǎn)CD-RISC得分比較與交互作用的方差分析

注：A表示干預(yù)水平

圖1 心理得分干預(yù)與時(shí)間交互作用圖

3 討論

3.1 乳腺癌術(shù)后病人心理彈性狀況

由于標(biāo)準(zhǔn)和研究目的不同，國(guó)內(nèi)外心理彈性并無(wú)統(tǒng)一內(nèi)涵和外延界定。一般來(lái)講心理彈性是指面對(duì)逆境的良好適應(yīng)過(guò)程[6]，而由于個(gè)體差異性，心理彈性會(huì)呈現(xiàn)不同水平。將表2數(shù)據(jù)與國(guó)內(nèi)常模數(shù)據(jù)比較，結(jié)果顯示：乳腺癌術(shù)后病人不同時(shí)間點(diǎn)，心理彈性水平均低于國(guó)內(nèi)常模的(65.4±13.9)分[15]。原因可能為：①隨著醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，腫瘤病人生存期明顯延長(zhǎng)，但乳腺癌作為惡性腫瘤，病人在診斷、治療、康復(fù)過(guò)程中仍存在對(duì)自己生命安全的擔(dān)憂(yōu)；②乳腺癌術(shù)后病人乳房殘缺，可能導(dǎo)致其自我形象紊亂，自我認(rèn)可度降低，對(duì)正常夫妻關(guān)系產(chǎn)生擔(dān)憂(yōu)，焦慮、悲觀情緒增加，心理彈性狀況較低。張璠等[16]調(diào)查結(jié)果顯示：乳腺癌病人心理彈性水平與術(shù)后時(shí)間等呈正相關(guān)。雖然隨著手術(shù)后時(shí)間推移，病人身體和心靈創(chuàng)傷逐漸恢復(fù)且能較好地適應(yīng)疾病狀態(tài)，心理彈性隨之增高，但護(hù)理人員也不應(yīng)忽視主觀能動(dòng)作用，仍需注意對(duì)乳腺癌術(shù)后病人采取有效的心理護(hù)理措施，積極幫助病人盡早擺脫不良情緒，提高生活質(zhì)量。

3.2 同伴支持對(duì)乳腺癌術(shù)后病人心理彈性的影響

本研究結(jié)果顯示：首次化療前，觀察組和對(duì)照組病人心理彈性得分均衡可比，干預(yù)后，兩組病人心理彈性得分均有提高，但變化幅度不同，觀察組病人心理彈性得分提高幅度大于對(duì)照組病人，表明同伴支持可有效提高乳腺癌術(shù)后病人心理彈性水平。

國(guó)內(nèi)心理彈性試驗(yàn)性研究仍處于初始階段，尤其是腫瘤病人心理彈性試驗(yàn)性探討較少，且采取的干預(yù)措施均為團(tuán)體心理輔導(dǎo)(團(tuán)體相識(shí)階段、相互信任階段、輔導(dǎo)階段、結(jié)束階段)[17-20]。許勤等[21]研究后認(rèn)為：乳腺癌病人的個(gè)體認(rèn)知行為主要是通過(guò)協(xié)助病人建立正確的認(rèn)知，并傳授給他們一定的行為訓(xùn)練技巧，幫助病人糾正在疾病確診、治療、恢復(fù)過(guò)程中的錯(cuò)誤認(rèn)知和不正確行為，改善乳腺癌病人負(fù)性情緒、軀體功能及心理彈性狀況。陸靖等[20]研究結(jié)果表明：協(xié)同護(hù)理模式在提高乳腺癌病人心理彈性水平方面具有成效。張璠等[16]研究提示：乳腺癌病人心理彈性狀況與家庭和社會(huì)支持呈正相關(guān)。同伴支持作為社會(huì)支持的組成部分，可以使個(gè)體自尊水平、被他人理解的情感體驗(yàn)都得到改善，它能從知識(shí)層面、疾病自我管理行為層面、社會(huì)關(guān)系建立和維持、心理調(diào)適層面提升病人的主觀感受，提高病人心理彈性水平。

本研究顯示：同伴支持能夠很好地改善乳腺癌術(shù)后病人心理彈性，主要原因可能為：①通過(guò)接受專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的同伴志愿者指導(dǎo)，病人能主動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉，重新塑造自己的審美觀念，從而使心理狀態(tài)改善，心理彈性得到提高；②志愿者通過(guò)與病人分享自己對(duì)抗疾病的經(jīng)驗(yàn)，減少了病人的焦慮情緒，從知識(shí)層面上給予病人積極影響；③通過(guò)志愿者抗病經(jīng)歷的分享，激發(fā)了病人堅(jiān)韌、自強(qiáng)的品質(zhì)，有利于提高病人心理彈性水平。