劉小明，包凌云，方建華，馬晨霞

缺血性腦血管病變是腦卒中的常見類型，其中超過20%的患者與頸動脈系統(tǒng)狹窄有關(guān)。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動脈支架置入術(shù)（CAS）是常用的頸動脈狹窄治療方式，對改善頸動脈血流動力學(xué)和預(yù)防腦卒中發(fā)生具有良好效果［1］；但CEA和CAS術(shù)后遠(yuǎn)期再狹窄率較高（特別是CAS），定期復(fù)查，及時對再狹窄程度≥70%的無癥狀狹窄和再狹窄程度≥50%的癥狀性狹窄患者進(jìn)行針對性治療，能夠有效降低缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險，提高患者的生活質(zhì)量［2］。數(shù)字減影血管造影（DSA）是診斷頸動脈狹窄程度的金標(biāo)準(zhǔn)，CT血管造影（CTA）對頸動脈狹窄的診斷效能也較好，但二者的經(jīng)濟(jì)性和輻射性限制了其在術(shù)后隨訪中的應(yīng)用；頸動脈多普勒超聲（CDU）具有無創(chuàng)、無輻射和經(jīng)濟(jì)性的優(yōu)點，在頸動脈血管病變診斷中有廣泛應(yīng)用［3］，然而目前尚沒有用于評估CEA/CAS術(shù)后再狹窄程度較好的定量指標(biāo)。為此，本研究探討了不同CDU指標(biāo)對CEA和CAS術(shù)后再狹窄程度的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)前經(jīng)DSA檢查明確診斷為重度頸動脈狹窄并行CEA和CAS；（2）術(shù)后檢查提示血管重建效果良好；（3）術(shù)后常規(guī)服用抗凝藥物并定期復(fù)查。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）CEA和CAS術(shù)中存在嚴(yán)重并發(fā)癥如內(nèi)膜撕裂、支架脫載和移位等；（2）術(shù)后治療依從性差，未按時完成復(fù)查。

1.3 臨床資料 選擇2015年1月—2016年8月于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院成功完成CEA和CAS的患者，在患者術(shù)后第12個月進(jìn)行復(fù)查。共納入符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者106例，手術(shù)血管共132支，其中CEA患者41例，平均年齡（67.6±5.5）歲，男28例、女13例，手術(shù)血管53支；CAS患者65例，平均年齡（70.3±5.2）歲，男38例、女27例，手術(shù)血管77支。

本文創(chuàng)新點與局限性：

本文創(chuàng)新點：（1）分析了頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CAS）和頸動脈支架置入術(shù)（CEA）患者術(shù)后1年的再狹窄情況，明確了CAS和CEA患者術(shù)后的頸動脈超聲多普勒特點；（2）采用手術(shù)部位的頸動脈超聲多普勒指標(biāo)對再狹窄程度進(jìn)行評估，可以作為原有形態(tài)學(xué)測量的重要補充。

本文局限性：本文為單中心、小樣本的回顧性研究，相應(yīng)最佳截點尚需大樣本、多中心研究進(jìn)一步明確。

1.4 檢查方法

1.4.1 DSA檢查 采用GE血管造影機，患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，以2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉。采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行股動脈穿刺，5 F導(dǎo)管鞘置入，導(dǎo)絲引導(dǎo)將造影導(dǎo)管置入，首先對主動脈弓進(jìn)行造影，之后更換為5 F造影導(dǎo)管，將導(dǎo)管頭端引導(dǎo)至左、右鎖骨下動脈椎動脈開口部和左、右頸總動脈開口部，注入造影劑，記錄雙側(cè)頸內(nèi)動脈、頸總動脈及椎動脈造影圖像。依照《腦血管造影術(shù)操作規(guī)范中國專家共識》［4］的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計算再狹窄程度。再狹窄程度=（再狹窄遠(yuǎn)端正常直徑-再狹窄處直徑）/再狹窄遠(yuǎn)端正常直徑×100%。

1.4.2 CDU檢查 患者取仰臥位，充分暴露頸前部，頸后墊枕，頭后仰，并偏向檢查對側(cè)，注意避免頸部過度伸展造成肌肉緊張而影響檢查結(jié)果。儀器為Resona 7 超聲診斷儀（深圳MindRay）及其配套10 MHz高頻探頭。（1）采用灰階顯像方式先以橫切面再以縱切面，右側(cè)自無名動脈分叉處、左側(cè)從主動脈弓起始處開始，連續(xù)觀察頸總動脈（近、中、遠(yuǎn)段）、頸內(nèi)外動脈分叉處、頸內(nèi)動脈（近、中、遠(yuǎn)段）、頸外動脈主干及分支處是否存在再狹窄。（2）采用多普勒超聲檢測手術(shù)部位的血流動力學(xué)參數(shù)，包括再狹窄段收縮期峰值流速（PSV）、舒張末期血流速度（EDV）及再狹窄段與頸總動脈的收縮期峰值流速比（PSV-ICA/CCA）［5］。

1.5 評價指標(biāo) 以DSA診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析不同再狹窄程度（＜50%、50%～69%和≥70%）的CDU指標(biāo)［6］，并比較不同CDU指標(biāo)對不同再狹窄程度的診斷效能（包括正確率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用受試者工作特征曲線（ROC曲線）評價再狹窄段PSV、EDV、PSV-ICA/CCA診斷術(shù)后再狹窄程度的效能，并計算ROC曲線下面積（AUC）及其95%可信區(qū)間（95%CI）、標(biāo)準(zhǔn)誤和P值，利用約登指數(shù)尋找最佳截點；AUC的比較采用Z檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CAS術(shù)后再狹窄的典型CDU圖像 圖1為1例62歲CAS術(shù)后再狹窄患者的CDU圖像，圖1A為右側(cè)頸總動脈及頸內(nèi)動脈支架區(qū)域圖像，可見支架回聲以及頸內(nèi)動脈支架術(shù)后再狹窄表現(xiàn)，再狹窄處存在明顯的血流充盈缺損及五彩血流。圖1B為右側(cè)頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)后再狹窄處超聲多普勒檢測結(jié)果，可見血流流速明顯增高，PSV 為266.29 cm/s，EDV為 99.86 cm/s。

2.2 不同再狹窄程度患者CDU指標(biāo) DSA共檢出再狹窄程度≥50%的血管33支，其中再狹窄程度50%～69%的19支，再狹窄程度≥70%的14支。不同再狹窄程度患者PSV、EDV、PSV-ICA/CCA比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中再狹窄程度50%～69%、再狹窄程度≥70%患者PSV、EDV、PSV-ICA/CCA高于再狹窄程度＜50%患者，再狹窄程度≥70%患者PSV、EDV、PSV-ICA/CCA高于再狹窄程度50%～69%患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 不同再狹窄程度患者CDU指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of CDU indices in patients with different degrees of restenosis

表1 不同再狹窄程度患者CDU指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of CDU indices in patients with different degrees of restenosis

注：PSV=收縮期峰值流速，EDV=舒張末期血流速度，PSVICA/CCA=再狹窄段與頸總動脈的收縮期峰值流速比；與再狹窄程度＜50%比較，aP＜0.05；與再狹窄程度50%～69%比較，bP＜0.05

再狹窄程度血管數(shù)（支）PSV（cm/s）EDV（cm/s） PSV-ICA/CCA＜50% 99 165.33±42.41 39.91±11.62 1.63±0.71 50%～69% 19 248.39±30.66a 64.15±18.77a 2.36±0.97a≥ 70% 14 326.23±73.87ab101.61±54.91ab 3.01±1.15ab F值 93.372 56.162 21.962 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 CDU指標(biāo)診斷CEA和CAS術(shù)后再狹窄程度≥50%的ROC曲線 PSV診斷再狹窄程度≥50%的AUC高于EDV和PSV-ICA/CCA（Z=2.088，P=0.037；Z=2.992，P=0.003），其中，PSV診斷再狹窄程度≥50%的最佳截點為209 cm/s（見圖2、表2）。

表2 CDU指標(biāo)診斷CEA和CAS術(shù)后再狹窄≥50%的AUCTable 2 AUC of CDU indices in the diagnosis of restenosis ≥ 50% after CEA and CAS

2.4 CDU指標(biāo)診斷CEA和CAS術(shù)后再狹窄程度≥70%的ROC曲線 PSV診斷再狹窄程度≥70%的AUC高于EDV和PSV-ICA/CCA（Z=3.384，P=0.001；Z=2.166，P=0.030），其中PSV診斷再狹窄程度≥70%的最佳截點為285 cm/s（見圖3、表3）。

圖1 頸動脈支架置入術(shù)術(shù)后再狹窄的典型頸動脈多普勒超聲圖像Figure 1 A typical Doppler ultrasound image of restenosis after carotid stent stenting

2.5 CDU指標(biāo)對CEA和CAS術(shù)后再狹窄程度的診斷效能應(yīng)用ROC曲線所得出的最佳截點，PSV診斷再狹窄程度≥50%和≥70%時的正確率、靈敏度和陰性預(yù)測值均高于EDV和PSV-ICA/CCA，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表3 CDU指標(biāo)診斷CEA和CAS術(shù)后再狹窄≥70%的AUCTable 3 AUC of CDU indices in the diagnosis of restenosis ≥70% after CEA and CAS

表4 CDU指標(biāo)對CEA和CAS術(shù)后再狹窄程度的診斷效能（%）Table 4 Diagnostic efficacy of CDU indices in evaluating the degree of restenosis after CEA and CAS

3 討論

腦卒中（尤其是缺血性腦卒中）是導(dǎo)致我國人群（特別是老年人）因病致殘和喪失基本生活能力的最重要因素，不僅具有極高的病死率、嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還造成沉重的家庭和社會負(fù)擔(dān)［7］。頸動脈粥樣硬化引起的頸動脈狹窄以及栓子脫落是引起缺血性腦卒中的重要因素，通過應(yīng)用CEA或CAS等有效的腦卒中二級預(yù)防措施，頸動脈狹窄患者腦卒中發(fā)生率和再發(fā)率均得到了明顯降低［8］。盡管CEA和CAS改善了患者的頸部血流動力學(xué)，但患者遠(yuǎn)期發(fā)生再狹窄的風(fēng)險仍然存在，這更凸顯了CEA和CAS術(shù)后復(fù)查的重要性［9］。本研究通過對CEA和CAS術(shù)后患者在術(shù)后第12個月進(jìn)行復(fù)查，結(jié)果顯示，CEA或CAS術(shù)后再狹窄率較高，其中再狹窄程度≥70%的發(fā)生率為25.0%（33/132），再狹窄程度≥50%的發(fā)生率為10.6%（14/132），這一結(jié)果與MAERTENS等［10］對213例患者的長期隨訪結(jié)論相似。

CDU被廣泛用于顱外頸動脈疾病的初步評估和隨訪，頸動脈狹窄的嚴(yán)重程度主要基于頸動脈PSV、EDV和/或PSVICA/CCA的分析［11］。而由于CDU的狹窄程度分級主要基于原始（非手術(shù)）頸動脈，多項研究顯示，這些狹窄評價標(biāo)準(zhǔn)并不適用于CEA和CAS術(shù)后的頸動脈再狹窄評估［12］。目前，對于CEA和CAS術(shù)后再狹窄進(jìn)行干預(yù)的指標(biāo)通常為再狹窄程度≥70%的無癥狀狹窄和再狹窄程度≥50%癥狀性狹窄患者［13］，而本研究對經(jīng)DSA診斷后的3種不同再狹窄程度患者的CDU指標(biāo)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，與再狹窄程度＜50%患者相比，再狹窄程度50%～69%和再狹窄程度≥70%患者的PSV、EDV和PSV-ICA/CCA均顯著升高。這提示PSV、EDV和PSV-ICA/CCA能夠較好地體現(xiàn)不同再狹窄程度患者的差異。

圖2 CDU指標(biāo)評價CEA和CAS術(shù)后再狹窄程度≥50%的ROC曲線Figure 2 ROC curve analysis of CDU indices in the diagnosis of restenosis≥50% after CEA and CAS

圖3 CDU指標(biāo)診斷CEA和CAS術(shù)后再狹窄程度≥70%的ROC曲線Figure 3 ROC curve analysis of CDU indices in the diagnosis of restenosis≥70% after CEA and CAS

ROC曲線分析顯示，應(yīng)用PSV、EDV和PSV-ICA/CCA診斷CEA和CAS術(shù)后再狹窄程度≥50%、≥70%時，PSV的AUC顯著高于EDV和PSV-ICA/CCA。以DSA診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，利用約登指數(shù)計算出的最佳截點（即PSV≥210 cm/s和285 cm/s）診斷CEA和CAS術(shù)后再狹窄程度≥50%和≥70%的正確率、靈敏度和陰性預(yù)測值均明顯高于EDV和PSV-ICA/CCA。這與徐皙婷等［14］對中山醫(yī)院53例患者的研究結(jié)果較為相似；ABURAHMA［15］對200例患者的研究顯示PSV的診斷特異度和陰性預(yù)測值明顯高于EDV和PSVICA/CCA；與本研究相比，該研究中PSV的陰性預(yù)測值較高，其直接原因與本研究中再狹窄程度≥70%的患者例數(shù)較少而再狹窄程度＜50%的患者比例較多有關(guān)，而根本原因可能為隨著CEA和CAS術(shù)后隨訪時間的延長患者再狹窄風(fēng)險顯著升高［16］；分析PSV與EDV、PSV-ICA/CCA診斷再狹窄程度的特異度和陽性預(yù)測值與其他兩項指標(biāo)間無統(tǒng)計學(xué)差異的原因，可能是本研究納入的患者例數(shù)較少所引起。

此外，有研究顯示，CEA和CAS術(shù)后再狹窄的主要原因為血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷后的異常增生，手術(shù)操作、支架置入對內(nèi)皮細(xì)胞的刺激以及對血小板和凝血系統(tǒng)的激活均在再狹窄的進(jìn)程中有較大作用［17］；而這一過程在術(shù)后前6個月發(fā)展較為迅速，在術(shù)后12～18個月后基本穩(wěn)定［18］。因此，在CEA和CAS術(shù)后12～18個月應(yīng)用CDU對患者進(jìn)行再狹窄程度診斷具有較高的臨床價值。

綜上所述，CDU指標(biāo)在診斷CEA和CAS術(shù)后再狹窄程度中具有較高價值，其中PSV≥210 cm/s和285 cm/s可作為再狹窄程度≥50%和≥70%的參考指標(biāo)。