華德河，郝其全，高孟亮，孫中政，王永才，謝震，孫海燕*

隨著頸椎手術(shù)的開展，如何預(yù)防或降低術(shù)前及術(shù)中脊髓、神經(jīng)根損傷，保持神經(jīng)傳導(dǎo)通路的完整性日益受到重視。多模式神經(jīng)電生理監(jiān)測（MIOM）已被廣泛應(yīng)用于預(yù)防脊髓、神經(jīng)根損傷，然而國內(nèi)外鮮有術(shù)前麻醉后體位擺放對其機(jī)械性損傷的相關(guān)研究報道。脊髓、神經(jīng)根損傷可發(fā)生在手術(shù)的任何階段，包括術(shù)中的減壓、內(nèi)植物的植入、矯形，也可能發(fā)生在術(shù)前頸部和上肢體位擺放期間［1-6］。因此，在術(shù)前麻醉后體位擺放這一早期階段，應(yīng)該應(yīng)用MIOM設(shè)備監(jiān)測神經(jīng)的完整性，以預(yù)防脊髓、神經(jīng)根損傷或避免加重原有神經(jīng)癥狀。國外文獻(xiàn)指出，在頸椎手術(shù)MIOM中，經(jīng)顱運動誘發(fā)電位（MEP）聯(lián)合體感誘發(fā)電位（SEP）比其單獨監(jiān)測技術(shù)預(yù)防神經(jīng)損傷的效果好［7-11］。國內(nèi)文獻(xiàn)同樣指出，在頸椎手術(shù)中，MIOM應(yīng)以MEP為主，SEP和肌電圖（EMG）為輔［12］，這樣能夠有效預(yù)防術(shù)中神經(jīng)根損傷，降低手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)安全性［13］。本研究旨在評估MIOM在體位擺放及頸椎手術(shù)過程中監(jiān)測脊髓及神經(jīng)功能變化的作用，為手術(shù)的安全保駕護(hù)航。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2016年9月—2017年9月在北大醫(yī)療魯中醫(yī)院脊柱外科接受頸椎手術(shù)的61例患者的資料，其中男43例，女18例；年齡26～85歲，平均（52.6±6.9）歲；疾病診斷：脊髓型頸椎病17例，骨折/脫位12例，神經(jīng)根型頸椎病11例，頸髓損傷并四肢不全癱10例，頸腰綜合征4例，頸椎管狹窄癥2例，后縱韌帶骨化2例，頸椎管內(nèi)硬膜外血腫1例，脊膜瘤1例，寰樞椎脫位1例；頸椎入路的節(jié)段：單節(jié)段27例（其中C1～C21例，C3～C43例，C4～C56例，C5～C69例，C6～C77例，C7～T11例），雙節(jié)段22例，三節(jié)段12例；頸椎手術(shù)入路：前路43例，后路18例。患者均行術(shù)前及術(shù)中MIOM，數(shù)據(jù)由SEP、MEP及EMG組成，從術(shù)前頸部體位擺放直至手術(shù)結(jié)束。

1.2 麻醉方法 采用舒芬太尼（2～3 μg/kg）及依托咪酯（0.2～0.3 mg/kg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，隨后靜脈注射羅庫溴銨（0.6～0.8 mg/kg）用于插管。此后沒有使用任何神經(jīng)肌肉阻滯劑。術(shù)中通過靜脈滴注瑞芬太尼（0.15～0.20 μg·kg-1·min-1）和丙泊酚（4～12 mg·kg-1·h-1）維持麻醉，以利于神經(jīng)電生理監(jiān)測［14］。所有患者在麻醉誘導(dǎo)或手術(shù)過程中未應(yīng)用吸入劑。

1.3 監(jiān)測記錄 所有患者采用同一MIOM設(shè)備（日本光電MEE-1200C），并由同一神經(jīng)電生理專業(yè)人員全程遵循標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行操作并收集相應(yīng)數(shù)據(jù)。

1.3.1 SEP 體感刺激電極均采用皮膚表面的自黏性電極，上肢的表面刺激電極放在腕關(guān)節(jié)褶部上方的正中神經(jīng)上，相距大約2 cm，刺激強(qiáng)度25 mA，頻率4.7 Hz；下肢的表面刺激電極放在內(nèi)踝后方的脛后神經(jīng)經(jīng)路上，相距大約2 cm，刺激強(qiáng)度30 mA，頻率4.7 Hz，其他參數(shù)默認(rèn)常規(guī)設(shè)置。電極與皮膚之間涂75%乙醇溶液以利于導(dǎo)電，以透明貼膜固定。皮下螺旋塞電極用于記錄頭皮SEP，旋進(jìn)頭皮固定于FZ、CZ、C3和C4點（按國際腦電圖學(xué)會制定的10/20導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)確定）。采用波幅下降＞50%或潛伏期延長超過10%為警報標(biāo)準(zhǔn)［12，15］。

1.3.2 MEP MEP均采用經(jīng)顱電刺激，記錄電極采用配對針刺電極，上肢選取拇短展肌和小指展肌、三角肌、肱二頭肌和/或肱三頭肌，根據(jù)不同節(jié)段刺入不同關(guān)鍵肌并以貼膜固定，下肢刺入砪展肌。接地電極同樣采用針刺電極，刺入脛前肌并以貼膜固定。強(qiáng)度為200 mA，其他參數(shù)默認(rèn)常規(guī)設(shè)置，刺激電極采用螺旋塞電極，并固定于C1和C2點；各導(dǎo)聯(lián)連接完畢后進(jìn)行電阻抗測試，確認(rèn)各電極接觸良好。以振幅迅速降低80%，雙側(cè)潛伏期增加10%作為警報標(biāo)準(zhǔn)［12-13，16］。

1.3.3 EMG 自由運行EMG，默認(rèn)記錄不同關(guān)鍵肌靜息電活動。

1.3.4 監(jiān)測方式 患者麻醉后監(jiān)測1次并作為基線，在體位擺放過程中實時監(jiān)測SEP及MEP的變化情況，切開皮膚前再監(jiān)測1次，在椎管減壓開始后每5～10 min監(jiān)測1次，直到減壓、融合結(jié)束。監(jiān)測時密切觀察SEP及MEP的波幅及潛伏期等波形變化，出現(xiàn)明顯異常及時通知手術(shù)醫(yī)師。

1.4 臨床療效評估 采用日本骨科協(xié)會評估治療（JOA）評分評估患者術(shù)前、術(shù)后7 d脊髓及神經(jīng)功能，JOA評分越高表示脊髓及神經(jīng)功能越好，計算JOA評分改善率，JOA評分改善率=（術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分）/（17-術(shù)前JOA評分）×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，患者手術(shù)前后JOA評分比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，計算SEP、MEP的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)＋假陰性例數(shù)）×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（假陽性例數(shù)＋真陰性例數(shù)）×100%，陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)＋假陽性例數(shù)）×100%，陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/（假陰性例數(shù)＋真陰性例數(shù)）×100%。其中真陽性定義為在體位擺放或手術(shù)過程中出現(xiàn)不可逆的SEP和/或MEP警報，且術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙；真陰性定義為在體位擺放或手術(shù)過程中沒有出現(xiàn)SEP和/或MEP警報或重新擺放體位后電位恢復(fù)至基線水平，且術(shù)后沒有出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙；假陽性定義為在體位擺放或手術(shù)過程中出現(xiàn)SEP和/或MEP警報，但術(shù)后沒有出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙；假陰性定義為在體位擺放或手術(shù)過程中沒有出現(xiàn)SEP和/或MEP警報或重新擺放體位后電位恢復(fù)至基線水平，但術(shù)后出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MIOM結(jié)果 61例患者中，6例患者在體位擺放或手術(shù)過程中出現(xiàn)MEP警報（MEP突然部分或完全消失），然而SEP未見明顯變化（見圖1～2）；每例患者均排除了潛在信號改變的次要原因，如低血壓或任何麻醉干擾。

圖1 患者SEP監(jiān)測結(jié)果Figure 1 Monitoring results of SEP in patients

圖2 患者M(jìn)EP監(jiān)測結(jié)果Figure 2 Monitoring results of MEP in patients

6例患者均在體位擺放過程中出現(xiàn)MEP警報，其中5例重新擺放體位后MEP恢復(fù)至基線水平且手術(shù)操作中均未出現(xiàn)誘發(fā)電位警報，1例植骨融合后MEP恢復(fù)至基線水平；6例患者術(shù)后MEP較基線電位明顯升高，術(shù)后未出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙或原有神經(jīng)功能障礙加重（見表1）。然而，只有1例患者（行枕骨寰椎融合術(shù)）在體位擺放及頸椎手術(shù)過程中出現(xiàn)MEP警報，MEP部分消失，SEP正常，術(shù)后未出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙或原有神經(jīng)功能障礙加重。

61例患者監(jiān)測過程中無假陰性或假陽性記錄，均未出現(xiàn)EMG異常。

MEP結(jié)果：真陽性6例，假陽性0例，假陰性0例，真陰性55例；MEP的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均為100.0%。SEP結(jié)果：真陽性0例，假陽性0例，假陰性6例，真陰性55例；SEP的靈敏度為0，特異度為100.0%，陽性預(yù)測值為0，陰性預(yù)測值為90.2%。

表1 6例在體位擺放過程中出現(xiàn)MEP警報患者的特點Table 1 Characteristics of 6 patients with MEP alarms during postural placement

2.2 臨床療效 61例患者JOA評分術(shù)前為（9.0±4.1）分，術(shù)后為（12.4±3.4）分；患者術(shù)后JOA評分高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t配對=-27.012，P＜0.001）。患者JOA評分改善率為12.5%～75.0%，平均（42.9±17.6）%。

3 討論

在頸椎體位擺放過程中，頸部脊髓或神經(jīng)根機(jī)械性損傷很可能是由醫(yī)護(hù)工作者對頸部體位擺放不當(dāng)引起的。正如MORISHITA等［17］發(fā)現(xiàn)脊髓型頸椎病患者在頸部體位擺放過程中出現(xiàn)了SEP的惡化，其他作者也描述了類似的發(fā)現(xiàn)［18］。同樣，KOMBOS等［1］對100例頸前入路手術(shù)的患者進(jìn)行神經(jīng)電生理監(jiān)測，35例患者在體位擺放過程中出現(xiàn)了SEP異常變化；PLATA BELLO等［5］和APPEL等［6］報道頸椎手術(shù)頸部體位擺放過程中也出現(xiàn)了MEP及SEP的部分消失或警報。因此，術(shù)前MIOM在頸椎體位擺放過程中出現(xiàn)基線電位變化，很可能表明脊髓或神經(jīng)根損傷。此外，SCHWARTZ等［19］已描述在頸前入路仰臥位體位擺放過程中，將臂叢神經(jīng)損傷作為SEP和/或MEP信號改變的最常見原因?？紤]到頸椎手術(shù)需要特定的頸部體位，機(jī)械性操作可能會造成脊髓或神經(jīng)根的損傷。本研究結(jié)果顯示，體位擺放過程中比手術(shù)過程中存在更多的警報。這一發(fā)現(xiàn)可能很有意義，因為體位擺放階段并未進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測，而不重視該階段可能是導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)功能障礙的一個原因。既往文獻(xiàn)大多集中在頸椎手術(shù)時的神經(jīng)電生理監(jiān)測，對體位擺放造成脊髓或神經(jīng)根損傷研究較少。盡管MIOM已被證實在手術(shù)中具有較高的靈敏度和特異度，但在部分報道中其還是存在一些假陰性病例［9，20］。KOMBOS等［1］對100例頸前入路手術(shù)的患者進(jìn)行了神經(jīng)電生理監(jiān)測，假陰性率為6%；JONES等［21］同樣也報道了2例假陰性的頸前入路手術(shù)患者，其術(shù)后出現(xiàn)了嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙；RAYNOR等［22］回顧了1985—2010年接受脊柱手術(shù)的12 375名患者，有45名（0.36%）出現(xiàn)假陰性結(jié)果。這意味著術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測沒有發(fā)生警報時，術(shù)后亦可能出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。對于假陰性結(jié)果一種可能的解釋是，麻醉后沒有充分監(jiān)測體位擺放過程。由此可見，體位擺放是一種危險的操作，在某些情況下甚至比手術(shù)本身更容易損傷脊髓或神經(jīng)根。結(jié)合MIOM在識別體位擺放不當(dāng)所表現(xiàn)出的敏感性以及在頸部體位重新擺放后所表現(xiàn)出的可逆性，術(shù)前應(yīng)用MIOM技術(shù)不僅可以識別脊髓或神經(jīng)根的損傷，而且可以判斷最合適的頸椎體位來預(yù)防脊髓或神經(jīng)根的損傷。因此術(shù)前體位擺放過程中應(yīng)重視MIOM。

在頸椎手術(shù)過程中，MIOM不僅能夠?qū)πg(shù)中可能造成的神經(jīng)根損傷進(jìn)行報警，還能用于評價手術(shù)效果。而且，很多學(xué)者已經(jīng)證實：在頸椎手術(shù)中，MIOM預(yù)防神經(jīng)根損傷已取得良好效果［7-11］。波幅反應(yīng)或運動系統(tǒng)受刺激后引起同步性放電神經(jīng)元的數(shù)量多少，由神經(jīng)元的數(shù)量和反應(yīng)的同步性所決定。潛伏期由神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)速度決定，主要反映其傳導(dǎo)功能。本研究中，6例出現(xiàn)MEP警報的患者中，1例患者（行枕骨寰椎融合術(shù)）在頸椎手術(shù)過程中出現(xiàn)MEP警報，MEP波幅部分消失，潛伏期未見異常，SEP正常；術(shù)中重新擺放體位及排除血壓、麻醉等干擾因素，MEP未見明顯變化，由于MEP的完全消失是在植骨融合后出現(xiàn)的，因此手術(shù)醫(yī)生未做喚醒試驗，繼續(xù)手術(shù)；在縫合皮下組織時，MEP波幅突然恢復(fù)正常，逐漸增高，潛伏期未見明顯變化；術(shù)后患者軀干、四肢感覺、運動良好，沒有出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙，且原有神經(jīng)癥狀逐漸緩解。針對這1例患者術(shù)中再次出現(xiàn)MEP異常，本研究組沒有找到具有說服力的證據(jù)，這也是今后進(jìn)一步研究的方向。通過對術(shù)前及術(shù)后SEP及MEP波幅及潛伏期的比較，可以間接反映手術(shù)減壓的效果。本組61例患者術(shù)后MIOM均未出現(xiàn)異常；其中6例出現(xiàn)監(jiān)測報警的患者，術(shù)后MEP波幅均較術(shù)前不同程度升高，潛伏期及SEP未見明顯變化；這與術(shù)后神經(jīng)功能評價效果一致，提示MIOM可以很好地反映術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)情況。

本研究尚存在一些局限性。首先，本研究是一項回顧性研究，樣本量較小，且6例患者均出現(xiàn)MEP異常，SEP均正常，尚需多中心、大樣本的研究驗證。其次，6例出現(xiàn)警報的患者術(shù)前均存在不同程度的脊髓及神經(jīng)根損傷，其他疾病患者是否也會在體位擺放過程中出現(xiàn)MIOM異常，仍需要進(jìn)一步的觀察研究。

綜上所述，MIOM技術(shù)是預(yù)防體位擺放及頸椎手術(shù)過程中脊髓、神經(jīng)根損傷的有效工具。其中MEP監(jiān)測脊髓及神經(jīng)根損傷的靈敏度最高；SEP、MEP和EMG聯(lián)合監(jiān)測具有互補(bǔ)作用，可降低手術(shù)風(fēng)險，共同提高手術(shù)安全性，并為手術(shù)療效評估以及術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)提供客觀依據(jù)。