沈文娟,葉園園,周愷玥,付藝璇,薛 白

(南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科,江蘇 宿遷,223800)

清宮術(shù)是目前臨床上最為常用的一種清除宮內(nèi)組織物的方法，但由于其屬于宮腔內(nèi)創(chuàng)傷性手術(shù)，本身對(duì)女性生殖健康存在著不利影響。宮腔粘連(IUA)是清宮術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜薄、月經(jīng)減少、閉經(jīng)、不孕及反復(fù)自然流產(chǎn)等。方愛(ài)華[1]報(bào)道清宮術(shù)后IUA的發(fā)生率為0.4%～0.6%,張運(yùn)輝等[2]報(bào)道無(wú)痛人流術(shù)后IUA發(fā)生率為5.1%,Salzani等[3]報(bào)道人工流產(chǎn)術(shù)后IUA發(fā)生率高達(dá)37.6%,這些研究提示IUA是清宮術(shù)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，同時(shí)發(fā)生率有增高趨勢(shì)。目前臨床上常采用包括人工周期、口服短效避孕藥、宮腔內(nèi)應(yīng)用醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠等方法來(lái)預(yù)防IUA的發(fā)生[4-6],但這些措施的療效仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。醫(yī)用聚乙二醇小檗堿液可從局部屏障作用和抗炎作用等多種途徑預(yù)防粘連發(fā)生，是臨床上常用的防粘連劑[7]。本研究擬通過(guò)前瞻性研究觀察清宮術(shù)中使用醫(yī)用聚乙二醇小檗堿液對(duì)患者術(shù)后月經(jīng)情況、子宮內(nèi)膜厚度及再次妊娠情況的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

以2015年12月—2016年3月在本院婦科因胚胎停止發(fā)育、不全流產(chǎn)行清宮術(shù)的166例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):① 孕周為6～12周;② 患者行婦科檢查無(wú)急性或亞急性生殖器官炎癥;③ 手術(shù)日體溫<37.5 ℃。排除標(biāo)準(zhǔn):① 有心、腦、肺、肝、腎疾病者，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、認(rèn)知功能障礙者;② 合并如糖尿病或甲狀腺功能異常等內(nèi)分泌疾病者。按照患者自愿選擇原則，將166例患者分為實(shí)驗(yàn)組80例和對(duì)照組86例。實(shí)驗(yàn)組在清宮術(shù)結(jié)束后立即通過(guò)搭配導(dǎo)管向?qū)m腔內(nèi)灌注醫(yī)用聚乙二醇小檗堿液(粘連平，黑龍江燎原科技有限公司)3 mL，而對(duì)照組則不灌注任何藥物。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者充分知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法:2組患者由同一位主治醫(yī)師操作進(jìn)行可視陰超下無(wú)痛清宮術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾，行丙泊酚靜脈麻醉，擴(kuò)張宮頸后，連接一次性宮腔組織吸引管與吸引儀，于宮腔孕囊處置入引流吸引管，按照順時(shí)針?lè)较蜃陨隙聦?duì)宮腔吸引1～2周，刮匙搔刮宮腔及兩側(cè)宮角處，至可視陰超下見(jiàn)宮腔線清晰。實(shí)驗(yàn)組在清宮術(shù)結(jié)束后立即將醫(yī)用聚乙二醇小檗堿液3 mL通過(guò)搭配細(xì)導(dǎo)管緩慢灌注入宮腔底部，持續(xù)灌注10 s,然后緩慢退出導(dǎo)管，患者平臥30 min后結(jié)束操作;對(duì)照組不灌注藥物，患者平臥30 min后結(jié)束操作。

1.2.2 術(shù)后結(jié)局隨訪方法:2組患者均在清宮術(shù)后2個(gè)月回醫(yī)院監(jiān)測(cè)內(nèi)膜1個(gè)周期，自月經(jīng)周期第10天開(kāi)始，于陰道B超下測(cè)量子宮縱切面上子宮內(nèi)膜線兩外側(cè)緣的最大距離作為子宮內(nèi)膜厚度，記錄卵泡直徑≥18 mm日(增殖晚期)子宮內(nèi)膜厚度，隨訪月經(jīng)情況;對(duì)2組中有生育要求的患者隨訪至清宮術(shù)后1年半(截至2017年10月)，比較其妊娠結(jié)局情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較

2組間孕次、產(chǎn)次無(wú)顯著差異(P>0.05);實(shí)驗(yàn)組患者年齡顯著小于對(duì)照組(P<0.05),清宮術(shù)時(shí)孕周顯著大于對(duì)照組(P<0.05);實(shí)驗(yàn)組術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度顯著厚于對(duì)照組(P<0.05),且術(shù)后內(nèi)膜<8 mm者占比顯著低于對(duì)照組(P<0.01);實(shí)驗(yàn)組術(shù)后月經(jīng)減少者占比低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般情況比較

與對(duì)照組比較,*P<0.05,**P<0.01。

2.2 術(shù)后有生育要求患者的一般情況及妊娠結(jié)局比較

本研究中，有生育要求的患者共52例，其中實(shí)驗(yàn)組32例，對(duì)照組20例。2組有生育要求患者間年齡、孕次、產(chǎn)次及清宮時(shí)孕周均無(wú)顯著差異(P>0.05),實(shí)驗(yàn)組有生育要求者術(shù)后內(nèi)膜厚度顯著厚于對(duì)照組(P<0.05),術(shù)后內(nèi)膜<8 mm者占比低于對(duì)照組(P<0.01),見(jiàn)表2。隨訪有生育要求的患者至術(shù)后1年半顯示，實(shí)驗(yàn)組正常妊娠率顯著高于對(duì)照組(P<0.05),異常妊娠率(包括宮外孕及不孕)顯著低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表2 2組有生育要求患者的一般情況比較

與對(duì)照組比較,*P<0.05,**P<0.01。

3 討 論

清宮術(shù)是指擴(kuò)張宮頸并通過(guò)刮匙或負(fù)壓吸引器清除部分子宮內(nèi)膜和(或)子宮內(nèi)容物的方法，是目前臨床上最為常用的一種清除宮內(nèi)組織物的方法，對(duì)于意外妊娠、胚停及藥流失敗患者的效果是顯著的，可迅速去除宮內(nèi)妊娠組織物，時(shí)間短，效果顯著。在早期報(bào)道[8]中，高達(dá)30.9%的清宮術(shù)用于流產(chǎn),25.0%用于清除產(chǎn)后1～4周的妊娠物殘留,6.4%用于不全流產(chǎn)。另有研究[9]顯示,40%的患者在流產(chǎn)或發(fā)生胎盤滯留后，因?yàn)槿焉镂餁埩粜璺磸?fù)接受清宮術(shù)治療。清宮術(shù)屬于宮腔內(nèi)創(chuàng)傷性手術(shù)，本身對(duì)女性生殖健康有不利影響，存在子宮內(nèi)膜薄、月經(jīng)量少及宮腔粘連等術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，宮腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)也隨著手術(shù)次數(shù)的增加而增大，有研究[10]統(tǒng)計(jì)顯示1次清宮術(shù)后發(fā)生宮腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)為16.0%,在3次或更多清宮術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)為32.0%,對(duì)于有再次妊娠意愿的患者而言，這些并發(fā)癥可能導(dǎo)致不孕癥，進(jìn)而影響家庭及社會(huì)和諧。

表3 2組有生育要求患者妊娠結(jié)局比較[n(%)]

與對(duì)照組比較,*P<0.05。

早在20世紀(jì)70年代就已有學(xué)者[11]通過(guò)宮腔鏡檢查來(lái)研究清宮術(shù)與宮腔粘連的關(guān)系。妊娠期間，子宮在激素的影響下質(zhì)地柔軟，而清宮術(shù)是一種侵入性治療，很難完全避免子宮內(nèi)膜的損傷，原則上應(yīng)該盡量避免清宮治療，但對(duì)于藥物流產(chǎn)失敗、稽留流產(chǎn)組織物粘連、產(chǎn)后宮腔內(nèi)組織物殘留出血等患者來(lái)說(shuō)，只能選擇清宮術(shù)治療，為盡量降低清宮術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可選擇超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，規(guī)范醫(yī)師的手術(shù)操作，在清除宮腔殘留組織后及時(shí)停止刮除，避免損傷子宮內(nèi)膜基底層，同時(shí)盡早采取宮腔粘連的預(yù)防措施，包括應(yīng)用抗生素、雌激素及人工周期治療、放置宮內(nèi)節(jié)育器、宮腔內(nèi)應(yīng)用醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠等方法[12-15],但這些措施的療效仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究中使用的醫(yī)用聚乙二醇小檗堿液是臨床常用的防粘連劑，其中聚乙二醇具有突出的物理、化學(xué)性能和生物活性，能夠與多種生物制劑混合制備成良好的生物材料，鹽酸小檗堿液是中藥黃連中提取的物質(zhì)，味苦、色黃，具有抗炎和抗組織滲出的作用。醫(yī)用聚乙二醇小檗堿液同時(shí)滿足了局部屏障作用和抗炎作用，可從多種途徑預(yù)防粘連的發(fā)生，被廣泛使用于外科手術(shù)中。醫(yī)用聚乙二醇小檗堿液在人體內(nèi)的代謝過(guò)程為不代謝不降解，通過(guò)漿膜入血，使用后數(shù)天經(jīng)腎臟以原型排出體外，對(duì)患者的肝腎功能及血象均無(wú)影響，安全有效[7]。

本研究對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者在清宮術(shù)后立即給予宮腔灌注醫(yī)用聚乙二醇小檗堿液來(lái)改善宮腔狀況，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度顯著厚于對(duì)照組，術(shù)后子宮內(nèi)膜<8 mm者占比顯著低于對(duì)照組，另外術(shù)后月經(jīng)量減少患者占比低于對(duì)照組，提示宮腔灌注醫(yī)用聚乙二醇小檗堿液可有效預(yù)防清宮術(shù)后宮腔并發(fā)癥的發(fā)生。本研究還對(duì)2組有生育意愿的患者隨訪至術(shù)后1年半，妊娠結(jié)局顯示實(shí)驗(yàn)組的正常妊娠率顯著高于對(duì)照組，不孕癥及宮外孕等不良妊娠發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示宮腔灌注醫(yī)用聚乙二醇小檗堿液可改善患者宮腔狀況，進(jìn)而改善妊娠結(jié)局。本研究中患者清宮術(shù)后無(wú)1例出現(xiàn)發(fā)熱、陰道流血時(shí)間長(zhǎng)、下腹痛等感染征象，同時(shí)隨訪出生嬰兒情況發(fā)現(xiàn)無(wú)出生缺陷患兒出生，提示宮腔灌注醫(yī)用聚乙二醇小檗堿液對(duì)術(shù)后控制宮腔內(nèi)感染及術(shù)后妊娠子代是安全的。

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)用聚乙二醇小檗堿液可顯著改善清宮術(shù)后宮腔狀態(tài)及妊娠結(jié)局，需注意的是，醫(yī)用聚乙二醇小檗堿液是液體狀態(tài)，并且清宮術(shù)中需要擴(kuò)張宮頸，這些會(huì)導(dǎo)致醫(yī)用聚乙二醇小檗堿液在宮腔內(nèi)作用時(shí)間縮短，保證醫(yī)用聚乙二醇小檗堿液在宮腔內(nèi)作用效果的關(guān)鍵措施是在宮腔灌注過(guò)程中緩慢灌注，灌注的同時(shí)緩慢退出導(dǎo)管，此外宮腔灌注后患者需臥床休息30 min，這些措施可保證醫(yī)用聚乙二醇小檗堿液的作用范圍及時(shí)間，從而起到預(yù)防宮腔粘連的作用。因清宮手術(shù)術(shù)中、術(shù)后宮腔與陰道相通，存在一定的逆行感染風(fēng)險(xiǎn)，所以術(shù)前必須嚴(yán)格排除有生殖道炎癥或體溫在37.5 ℃以上的患者，以確保手術(shù)的安全性。

本研究也存在一些不足，首先是分組未嚴(yán)格按照隨機(jī)對(duì)照法分組，而是由患者自愿選擇分組，導(dǎo)致2組的年齡有差異，但進(jìn)一步分層分析發(fā)現(xiàn)有生育意愿的2組患者一般資料無(wú)顯著差異，其次是本研究對(duì)清宮術(shù)后患者沒(méi)有進(jìn)行宮腔鏡檢查來(lái)評(píng)估是否發(fā)生宮腔粘連，故還有待擴(kuò)大樣本進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。