吳曉麗,李向南,盛如意,錢 靜,袁從虎

(江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院 麻醉科,江蘇 鹽城,224001)

由于手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，多數(shù)老年患者術(shù)后會出現(xiàn)睡眠剝奪和認(rèn)知功能損害[1-2]。阿片類藥物是臨床最常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，但有研究[3]認(rèn)為術(shù)后使用阿片類藥物會加重睡眠剝奪和認(rèn)知功能損害的程度，從而加重術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，增加術(shù)后并發(fā)癥，延緩術(shù)后康復(fù)過程。右美托咪定因具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮的效應(yīng)而被廣泛應(yīng)用于臨床，可模擬自然睡眠，是目前唯一可以喚醒的鎮(zhèn)靜藥[4]。本研究對老年患者給予右美托咪定1.0 μg/kg復(fù)合芬太尼術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA),旨在探討右美托咪定對老年擇期手術(shù)患者術(shù)后睡眠質(zhì)量和認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASA I～Ⅱ級行胸科手術(shù)需要使用PCIA的老年患者40例，年齡65～80歲，體質(zhì)量50～75 kg,術(shù)前簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分>24分。排除標(biāo)準(zhǔn):有睡眠呼吸暫停;有竇性心動過緩或Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯;有嚴(yán)重肝功能異常;有嚴(yán)重神經(jīng)或精神系統(tǒng)疾病。將入選患者隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗組，每組20例。

1.2 方法

所有患者無術(shù)前用藥，入室后監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度和腦電雙頻指數(shù)(BIS)。麻醉誘導(dǎo):依次靜脈注射芬太尼3 μg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg,順阿曲庫胺0.15 mg/kg,支氣管插管后使用纖維支氣管鏡進(jìn)行雙腔管定位，機(jī)控呼吸，調(diào)節(jié)通氣參數(shù)，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg。麻醉維持:持續(xù)泵注丙泊酚4～8 μg/(kg·h),順阿曲庫胺0.2～0.3 mg/(kg·h),術(shù)中適當(dāng)間斷追加芬太尼，將BIS值維持在40～60,保持血壓和心率穩(wěn)定。術(shù)畢開始啟動靜脈鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵配方:對照組為芬太尼15 μg/kg+托烷司瓊5 mg混合生理鹽水到100 mL。實(shí)驗組為芬太尼15 μg/kg+右美托咪定1.0 μg/kg+托烷司瓊5 mg混合生理鹽水到100 mL。參數(shù)設(shè)置:首次負(fù)荷量2 mL,背景輸注劑量2 mL/h,患者自控鎮(zhèn)痛劑量0.5 mL,鎖定時間15 min。術(shù)后采用患者自控鎮(zhèn)痛或雙氯芬酸鈉栓進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，維持術(shù)后疼痛模擬評分(VAS評分)<3分。

1.3 觀察指標(biāo)

① 記錄2組患者術(shù)前1 d、手術(shù)當(dāng)天以及術(shù)后1、2、3 d的睡眠時間，并評估2組患者的睡眠質(zhì)量(采用100 mm睡眠視覺評分法)。② 記錄術(shù)前1 d及術(shù)后1、3、7 d時2組患者的MMSE評分(總分為30分)，術(shù)后MMSE評分低于術(shù)前1分即為術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

① 2組患者一般情況、麻醉時間、手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。② 與術(shù)前比較,2組患者手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后3 d的睡眠時間均有不同程度減少，以手術(shù)當(dāng)天減少最為明顯;與對照組比較，實(shí)驗組患者手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后1、2 d的睡眠時間顯著更長(P<0.05);術(shù)后3 d,2組患者的睡眠時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。③與術(shù)前比較,2組患者手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后3 d的睡眠質(zhì)量評分均有不同程度下降;與對照組比較，實(shí)驗組患者手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后1、2 d的睡眠質(zhì)量評分均顯著更高(P<0.05);術(shù)后3 d,2組患者的睡眠質(zhì)量評分無顯著差異(P>0.05)。見表3。④ 與對照組相比，實(shí)驗組患者術(shù)后1、3 d 的MMSE評分顯著更高(P<0.05),術(shù)后7 d,2組患者M(jìn)MSE評分無顯著差異(P>0.05),見表4。⑤ 與對照組相比，實(shí)驗組患者術(shù)后1、3 d的POCD發(fā)生率顯著更低(P<0.05),2組患者術(shù)后7 d的POCD發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表5。

3 討 論

睡眠是機(jī)體消除疲勞的一種神經(jīng)調(diào)節(jié)過程，對大腦有保護(hù)作用。由于開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，多數(shù)患者尤其是老年患者術(shù)后會出現(xiàn)睡眠障礙，表現(xiàn)為睡眠時間減少和睡眠質(zhì)量降低。阿片類藥物是臨床上用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的基本藥物，但有研究認(rèn)為阿片類藥物本身可抑制深睡眠和快速眼動，從而對睡眠產(chǎn)生負(fù)面影響。有研究[6]顯示，低劑量右美托咪定可有效改善ICU內(nèi)非心臟手術(shù)后老年患者的睡眠模式，對提高患者睡眠質(zhì)量與舒適度有積極影響。

本研究在芬太尼術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵中復(fù)合使用1.0 μg/kg右美托咪定，觀察患者圍術(shù)期睡眠時間，并用100 mm睡眠視覺評分來評估患者的整體睡眠質(zhì)量。結(jié)果顯示，雖然有一定的鎮(zhèn)痛措施，患者術(shù)后尤其是手術(shù)當(dāng)晚仍處于一定程度的睡眠剝奪狀態(tài)，睡眠時間明顯減少，睡眠質(zhì)量嚴(yán)重降低;與單純芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛組相比，復(fù)合右美托咪定組可顯著延長患者術(shù)后睡眠時間，并顯著提高睡眠質(zhì)量(P<0.05),差異最顯著的是手術(shù)當(dāng)天夜晚。

表1 2組患者一般情況、麻醉時間、手術(shù)時間比較

表2 2組患者患者不同時點(diǎn)睡眠時間比較 h

與對照組比較,*P<0.05。

表3 2組患者不同時點(diǎn)睡眠質(zhì)量比較 cm

與對照組比較,*P<0.05。

表4 2組患者不同時點(diǎn)MMSE評分比較 分

與對照組比較,*P<0.05。

表5 2組患者術(shù)后POCD發(fā)生情況比較[n(%)]

與對照組比較,*P<0.05。

有研究[7]表明，睡眠剝奪可加重異丙酚麻醉大鼠一過性認(rèn)知功能障礙，說明睡眠和認(rèn)知功能密切相關(guān)。認(rèn)知功能受損是老年患者術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為記憶受損、焦慮、恐懼、邏輯中斷及人格改變，與高齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激等有關(guān)。一項多中心調(diào)查研究[8]發(fā)現(xiàn)，老年患者行非心臟手術(shù)后7 d的POCD發(fā)生率高達(dá)25.6%,對患者的術(shù)后恢復(fù)非常不利。而胸科手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中常需要單肺通氣，可能會導(dǎo)致低氧血癥，這些都是術(shù)后認(rèn)知功能障礙的危險因素。

本研究應(yīng)用MMSE評分來評價2組患者術(shù)后認(rèn)知功能，結(jié)果顯示，與單純芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛組患者相比，復(fù)合右美托咪定組患者術(shù)后1、3 d的MMSE評分均不同程度升高,POCD發(fā)生率也顯著較低，表明術(shù)后輔助應(yīng)用右美托咪定靜脈自控鎮(zhèn)痛有助于老年患者認(rèn)知功能的恢復(fù)。

右美托咪定改善患者術(shù)后睡眠和認(rèn)知功能的機(jī)制可能有:① 右美托咪定具有鎮(zhèn)痛作用，復(fù)合芬太尼可增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的效果，減少患者自控按壓的次數(shù)，減少芬太尼用量，從而減少芬太尼對術(shù)后睡眠和認(rèn)知功能的影響。② 右美托咪定具有鎮(zhèn)靜作用，且其是通過內(nèi)源性促睡眠神經(jīng)通路而發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，在作用機(jī)制和作用部位上與自然睡眠有一定相關(guān)性[9]，睡眠質(zhì)量的改善一定程度上會減輕應(yīng)激反應(yīng)，從而改善患者的認(rèn)知功能。③ 手術(shù)所導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致術(shù)后睡眠剝奪和認(rèn)知功能障礙的重要原因，而右美托咪定在一定程度上可減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，從而發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用[10]。

綜上所述，老年手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)用右美托咪定1.0 μg/kg復(fù)合芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛，有助于改善患者術(shù)后睡眠剝奪狀態(tài)，且認(rèn)知功能降低少，是老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛較理想的選擇。