楊正平,楊霞林

(江蘇省寶應(yīng)縣人民醫(yī)院,1.胸外科;2.麻醉科,江蘇 寶應(yīng),225800)

非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)是肺癌的主要類型，占肺癌患者總數(shù)的80%～90%,位列男性惡性腫瘤發(fā)病率和病死率的首位，女性發(fā)病率和病死率第2位[1-2]。開胸肺葉切除術(shù)+縱膈淋巴結(jié)清掃(簡(jiǎn)稱開胸術(shù))是既往治療NSCLC的經(jīng)典手段，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、方便，在腫瘤充分切除和淋巴結(jié)清掃方面的效果較好。但開胸術(shù)也存在諸多不足，如手術(shù)切口大、不利于術(shù)后愈合、并發(fā)癥多等，患者的機(jī)體創(chuàng)傷較大，疼痛應(yīng)激反應(yīng)較為劇烈，術(shù)后易出現(xiàn)心肺方面的并發(fā)癥[3-4]。電視胸腔鏡輔助下肺葉切除術(shù)(VATS)是近年來興起的NSCLC外科微創(chuàng)術(shù)式，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南推薦VATS可作為早期肺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[5]。本研究比較傳統(tǒng)開胸術(shù)與VATS治療老年NSCLC患者的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院胸心外科2017年1月—2018年9月收治的老年NSCLC患者92例。納入標(biāo)準(zhǔn):① 年齡≥60歲;② 經(jīng)影像學(xué)及病理檢查確診為NSCLC,病理分期ⅠA～ⅡA期;③ 術(shù)前未接受放療、化療;④ 患者和家屬對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):① 合并心、肝、腎等器質(zhì)性病變或其他惡性腫瘤者;② 預(yù)計(jì)生存期<3個(gè)月或近2年內(nèi)有放、化療史;③ 精神意識(shí)障礙，不具備配合研究條件者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將92例老年NSCLC患者分為對(duì)照組與觀察組，每組46例。對(duì)照組男29例，女17例;年齡61～76歲，平均(67.40±5.80)歲;病理類型包括腺癌23例，鱗癌 17例，其他6例;術(shù)前病理分期:ⅠA期19例,ⅠB期17例,ⅡA期10例。觀察組男31例，女15例;年齡60～77歲，平均(67.80±6.00)歲;腺癌21例，鱗癌20例，其他5例;ⅠA期 21例,ⅠB期16例,ⅡA期9例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

所有NSCLC患者手術(shù)處理由本院具有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的心胸外科醫(yī)師操作。對(duì)照組患者取健側(cè)臥位，利用腰橋抬高體位，全身麻醉和氣管插管。于腋中線5～6肋間行切口進(jìn)胸，切口長度10.0～15.0 cm,能容納術(shù)者單只手進(jìn)胸操作，解剖肺門行腫瘤病灶肺葉切除，并行常規(guī)縱膈淋巴結(jié)清掃。

觀察組術(shù)前準(zhǔn)備同對(duì)照組，于第7肋間腋前線做2.0～3.0 cm切口作為觀察孔，于第3肋間腋前線做4.0 cm切口作為手術(shù)主操作孔，于第8或9肋間腋后線做2.0 cm切口作為副操作孔，采取不牽拉肋骨和置入開胸器為原則，在胸腔鏡下行單向式肺葉切除操作，用直線切割閉合器處理血管、肺裂、支氣管，行常規(guī)縱膈淋巴結(jié)清掃。術(shù)后2組均徹底止血、放置引流管等，接受3～4周期的輔助化療等。

1.3 觀察指標(biāo)

① 記錄2組NSCLC患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、留置引流時(shí)間等;② 分別于手術(shù)前、術(shù)后1周檢測(cè)心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力肺活量(FEV1)和最大通氣量(MVV)等;③ 記錄2組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥情況，如切口感染、胸腔積液、肺部感染、心房纖顫等;④ 記錄2組住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用，評(píng)估經(jīng)濟(jì)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，并發(fā)癥發(fā)生率用[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、HR、SpO2、FVC、FEV1、MVV等計(jì)量資料，滿足正態(tài)分布和方差性后采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行獨(dú)立t檢驗(yàn)，同組手術(shù)前后比較行重復(fù)測(cè)量方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2組患者均成功完成手術(shù)，觀察組無中轉(zhuǎn)開胸術(shù)者。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但觀察組切口長度、術(shù)中出血量及留置引流時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01),見表1。

2.2 2組患者心功能、呼吸功能比較

2組患者術(shù)前HR、SpO2、FVC、FEV1、MVV比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1周，除SpO2外,2組其他指標(biāo)與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組術(shù)后1周HR、FVC、FEV1、MVV比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),見表2。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較,**P<0.01。

表2 2組患者術(shù)前、術(shù)后1周的心功能、呼吸功能指標(biāo)比較

HR:心率;SpO2:脈搏氧飽和度;FVC:用力肺活量;FEV1:第1秒用力肺活量;MVV:最大通氣量。
與術(shù)前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,#P<0.05,##P<0.01。

2.3 2組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較

觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為6.52%,低于對(duì)照組21.74%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 2組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較[n(%)]

與對(duì)照組比較,*P<0.05。

2.4 2組患者住院時(shí)間及費(fèi)用比較

觀察組住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用分別為(11.93±2.57)d、(3.06±0.58)萬元人民幣，均低于對(duì)照組的(13.62±3.14)d、(3.43±0.75)萬元人民幣，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討 論

老年人群是NSCLC的高發(fā)群體，此類患者身體機(jī)能退化、免疫力下降、耐受性差，術(shù)后愈合及康復(fù)較慢，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[6]。隨著外科微創(chuàng)理念的不斷深入，早期NSCLC患者的手術(shù)治療策略不局限于考慮腫瘤切除效果，還應(yīng)考慮在不影響手術(shù)效果的前提下，從“以患者為本”“微創(chuàng)外科理念”的角度去減輕老年NSCLC患者的手術(shù)痛苦，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，改善生活質(zhì)量[7-8]。傳統(tǒng)開胸術(shù)可有效切除病灶，但術(shù)中需撐開肋骨，易引起胸壁肌肉的廣泛損傷，加上肺葉切除操作，患者術(shù)后受疼痛影響而不敢呼吸，較大程度上影響術(shù)后心肺功能恢復(fù)，易引起心房纖顫、心動(dòng)過度、肺不張等問題，臨床實(shí)際中NSCLC患者術(shù)后出現(xiàn)心肺并發(fā)癥并不少見，需引起足夠重視[9]。

VATS的手術(shù)視野更加廣泛、清晰，在鏡下完成手術(shù)操作可明顯降低手術(shù)肌肉解剖、腫瘤切除等精細(xì)操作的難度[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組切口長度、術(shù)中出血量及留置引流時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，體現(xiàn)出VATS治療早期NSCLC的顯著微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。觀察組手術(shù)時(shí)間略長于對(duì)照組，原因可能在于VATS相對(duì)開胸術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)要求較高，術(shù)中需熟練肺門解剖操作，在處理葉間裂、血管和支氣管等部位時(shí)更易耗時(shí)[11]。目前醫(yī)學(xué)界對(duì)VATS治療早期NSCLC的效果也存在一定顧慮，如VATS能否完全切除腫瘤和清掃縱膈淋巴結(jié)，尤其是位于清掃部位的邊緣位置，如第1、3a、7、9組淋巴結(jié)[12]。本研究顯示2組手術(shù)均成功切除腫瘤病灶，且淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)比較也無顯著差異，說明VATS的可行性。遠(yuǎn)期隨訪生存率是評(píng)價(jià)VATS手術(shù)效果的最佳“金標(biāo)準(zhǔn)”，但本研究受納入病例較晚、準(zhǔn)備不充分而未能進(jìn)行隨訪生存比較。有研究[13]顯示VATS術(shù)后1、2、3年無瘤生存期分別達(dá)84.30%、68.60%、63.80%,與開胸術(shù)的72.30%、67.70%及63.10%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種術(shù)式治療早期NSCLC的近、遠(yuǎn)期療效相當(dāng)。

本研究結(jié)果顯示,2組術(shù)后1周HR、FVC、FEV1、MVV指標(biāo)與術(shù)前比較均有顯著差異，提示受手術(shù)操作和生理應(yīng)激影響,NSCLC患者術(shù)后心肺功能均有一定下降，但觀察組術(shù)后1周HR、FVC、FEV1、MVV均明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示VATS對(duì)NSCLC患者心肺功能影響較小，與文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道結(jié)論相符。VATS術(shù)切口較小，用乳突牽開器牽開皮膚和肌層，無需撐開或牽拉肋骨，最大限度地保留了胸廓完整性，減輕肌肉、神經(jīng)損傷和呼吸困難，有助于保護(hù)心、肺呼吸功能，減少心肺并發(fā)癥發(fā)生[16-17]。本研究還顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.52%,明顯低于對(duì)照組21.74%,也印證了上述VATS的優(yōu)點(diǎn)，減輕患者術(shù)后痛苦，安全性值得肯定。老年NSCLC患者麻醉時(shí)應(yīng)密切觀察患者的體征反應(yīng)，若患者合并呼吸道疾病應(yīng)給予清潔呼吸道處理，避免分泌物過多引起呼吸道感染，影響術(shù)后呼吸功能恢復(fù)[18-19]。本研究還顯示觀察組住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用也均優(yōu)于對(duì)照組，與楊斌等[20]研究結(jié)論一致，表明VATS能縮短老年NSCLC患者住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療開支，具有較好的醫(yī)學(xué)價(jià)值和經(jīng)濟(jì)價(jià)值。

綜上所述，采用VATS治療老年NSCLC患者可取得與傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)相近的手術(shù)效果，但VATS對(duì)患者心功能、呼吸功能影響較小，患者術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，節(jié)約了醫(yī)療成本。