田麗春，楊 琦，張 蘭，陳義兵，韓 冉，壽好長△

(1.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京 100078；2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院，河南鄭州 450052)

血液標本溶血是導(dǎo)致檢驗結(jié)果失真的最常見的檢驗前因素之一[1]。常見的標本溶血多為標本采集操作不規(guī)范，標本轉(zhuǎn)運和檢驗前處理流程或方式不當導(dǎo)致的體外溶血[2-4]。對于溶血標本的篩查，目前國內(nèi)臨床實驗室普遍的做法是通過檢驗人員目測血清狀態(tài)來判斷，但是人工目測存在主觀性強、耗時、無法標準化等缺點[5]。一方面為減少溶血導(dǎo)致的標本拒收和檢驗結(jié)果失真，對血液標本采集質(zhì)量進行持續(xù)改進，另一方面為了檢驗人員更加及時準確地獲取標本溶血信息，合理處置不同程度溶血標本以便更好的協(xié)助臨床診斷和治療[6]，實驗室有必要監(jiān)測血液標本的溶血指數(shù)以及臨床血液標本的溶血率和來源[7-10]。本研究利用VITROS 5600干化學免疫分析儀的血清指數(shù)功能，對臨床血液標本溶血程度進行了自動化的定量監(jiān)測。

1 材料與方法

1.1標本來源 收集自2017年8-11月北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院門診、門急診(門診部的急診)、病房和體檢中心送檢的常規(guī)生化項目檢驗的血液標本。血清標本采集于添加惰性分離膠和促凝劑的血清真空采血管中，待樣本凝集15 min后以3 000 r/min離心10 min分離血清。

1.2標本檢測 離心后的標本在Ortho VITROS 5600干化學免疫分析儀上通過特定波長處吸光度測定標本溶血指數(shù)、脂濁指數(shù)和黃疸指數(shù)，并校正各指數(shù)之間的相互干擾。溶血指數(shù)為標本在主波長522 nm處和副750 nm處掃描吸光度。每個標本的血清指數(shù)檢測結(jié)果自動傳輸?shù)綄嶒炇倚畔⑾到y(tǒng)(LIS)。

1.3數(shù)據(jù)提取與處理 在LIS中將2017年8-11月在Ortho VITROS 5600干化學免疫分析儀上測試的共4 680例標本信息全部導(dǎo)出，剔除其中的復(fù)測標本、質(zhì)控品、其他類型標本(如尿液標本、血漿標本和動脈血氣標本)共1 222例，剩余3 458例有效血清標本納入本研究下一步的數(shù)據(jù)分析。

1.4統(tǒng)計學處理 使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。組間樣本溶血率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，組間差異兩兩比較的檢驗水準根據(jù)檢驗次數(shù)進行校正，以P<0.008為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1各部門標本溶血情況 本研究納入分析的血清標本共3 458份，溶血指數(shù)的參考下限為15，即溶血指數(shù)>15認為是溶血的標本[9]，總的標本溶血率為7.69%。分析結(jié)果顯示各部門之間標本溶血率不等(χ2=38.512，P<0.000 1)。為顯示不同程度溶血標本的情況，將各組按溶血指數(shù)分級(表1)，所有標本中來自體檢中心的共380例，其中6例溶血指數(shù)大于15，溶血率1.58%，在各個部門送檢標本中，體檢中心的標本溶血率最低；來自住院病房的標本943例，其中99例溶血指數(shù)大于15，占10.5%；來自門診的679例標本中，溶血指數(shù)大于15的共35例，占5.15%，與病房相比較，門診標本溶血率明顯較低(P<0.000 1)；來自門急診的1 456例標本中有126例溶血指數(shù)大于15，占8.65%，與病房相比較，門急診標本溶血率稍低差異無統(tǒng)計學意義(P=0.075)。

2.2不同性別標本溶血情況 3 458例總樣本中1 765例來自女性，其中134例溶血指數(shù)大于15，占7.60%；1 693例來自男性，其中溶血指數(shù)大于15的共計132例，占7.80%(表2)。χ2檢驗結(jié)果顯示χ2=0.051，P=0.848，不同性別的標本溶血率比較差異無統(tǒng)計學意義。

表1 各部門標本溶血情況(n)

注：HI表示溶血指數(shù)

表2 不同性別標本溶血情況(n)

注：HI表示溶血指數(shù)

2.3標本溶血程度分布情況 在3 458例血清標本中，溶血指數(shù)大于15的標本共266例。在266例溶血標本中，溶血指數(shù)分布具體情況(表3)：溶血指數(shù)在>15～25之間的標本共164例，占總?cè)苎獦吮緮?shù)的61.65%；溶血指數(shù)在>25～50之間的標本共68例，占總的溶血標本數(shù)的25.56%；溶血指數(shù)在>50～100之間的溶血標本共25例，占總?cè)苎獦吮緮?shù)的9.40%；溶血指數(shù)在>100～150的溶血標本5例，占比1.88%；指數(shù)大于150的標本4例，占總?cè)苎獦吮緮?shù)的1.51%。所有溶血標本中，溶血指數(shù)在>15～50的輕度溶血標本占比高達87.22%。

表3 溶血標本按溶血指數(shù)分布情況

注：HI表示溶血指數(shù)

3 討 論

本研究使用Ortho VITROS 5600干化學免疫分析儀開展血液標本溶血指數(shù)監(jiān)測，分析了3 458例臨床生化血清標本的溶血指數(shù)情況，不同來源的標本溶血率差異顯著，溶血標本共266例，總標本溶血率為7.69%。曾有報道使用同系列的生化免疫分析平臺監(jiān)測了27家級別不同的醫(yī)療機構(gòu)來源的臨床血液標本，標本采集質(zhì)量改進前后溶血率分別為11.8%和10.4%[9,11]。本研究中總標本的溶血率明顯較小，可能因本研究分析的標本均來自同一家醫(yī)療機構(gòu)，相對來說標本采集操作易于規(guī)范化、標本轉(zhuǎn)運和分析前處理用時少、流程簡化，有效降低了標本發(fā)生體外溶血的風險。

本研究中門診的患者在門診采血室采血，標本轉(zhuǎn)運則由實驗室專人負責，與病房采血相比門診采血室人員流動性小且定期培訓(xùn)，因此門診患者血液標本溶血率明顯低于病房和門急診。來自體檢中心的標本溶血率最低，可能除了體檢中心的采血人員較固定外，體檢中心的采血對象絕大多數(shù)為健康成年人，血液循環(huán)不佳、采血困難、藥物使用以及相關(guān)疾病等增加標本溶血風險的因素明顯較少[2]，所以體檢中心的標本溶血率總體是最低的。住院患者伴隨體內(nèi)溶血的情況相對其他各部門較為多見，這是住院病房的標本溶血率較高的原因之一。本研究中來自門急診(門診部的急診)的生化血清標本溶血率為8.65%，雖差異無統(tǒng)計學意義，但是稍低于病房(10.5%)，也低于文獻報道的其他機構(gòu)的急診標本溶血率[9]，分析原因，因本研究在檢驗科急診化驗室開展，門急診診室的地理位置與急診化驗室毗鄰，與住院患者相比，門急診的患者采血后標本就近送檢，一方面大幅縮減了標本的轉(zhuǎn)運流程和轉(zhuǎn)運時間，一定程度上減少了導(dǎo)致標本體外溶血的因素[12]；另一方面便于急診化驗室檢驗人員與門急診診室的采血人員在日常工作中更加及時高效的溝通和反饋，有助于采血人員在血液采集操作中及時發(fā)現(xiàn)可導(dǎo)致標本溶血的不規(guī)范操作并實時改進[13-14]。上述分析表明相對固定的標本采集和轉(zhuǎn)運人員以及定期的質(zhì)量改進和人員培訓(xùn)在很大程度上可減少標本體外溶血、保證標本采集質(zhì)量。在標本采集操作和前處理流程不斷改進和規(guī)范化的同時，選擇就近的臨床標本采集點以縮減標本轉(zhuǎn)運流程和時間、檢驗人員與采血人員之間關(guān)于標本質(zhì)量問題及時高效的溝通和反饋以發(fā)現(xiàn)標本采集過程中不規(guī)范操作并促進實時改進，也是減少臨床不合格血液標本的可行措施。另外，已報道的一項研究結(jié)果表明男性患者標本溶血率高于女性患者[15]，本文的分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)男性患者(7.8%)血液標本溶血率稍高于女性患者(7.6%)，與先前報道的趨勢一致但差異無統(tǒng)計學意義。

傳統(tǒng)的溶血標本篩查通過檢驗人員目測辨別，通常溶血標本的游離血紅蛋白濃度大于0.5 g/L(溶血指數(shù)大于50)時人工目測才能分辨，游離血紅蛋白濃度小于50的溶血標本不易被辨別[5,9]。而本研究266例溶血標本中，指數(shù)介于15至50之間的溶血標本占總?cè)苎獦吮镜?7.22%。這些溶血標本雖然對大部分檢驗項目的結(jié)果不造成顯著影響，但不能排除對一些敏感的項目如血鉀、心肌標志物等結(jié)果產(chǎn)生影響并最終誤導(dǎo)臨床診斷和治療的可能[12]。因此對肉眼不易發(fā)現(xiàn)的溶血在日常工作中應(yīng)加以重視[9,15]。使用自動化分析儀的溶血指數(shù)功能對臨床血液標本溶血指數(shù)準確定量，可有效避免傳統(tǒng)人工目測時敏感性低和主觀判斷的影響，更合理的處置不同程度的溶血標本。例如標本溶血指數(shù)大于15但并未超過檢驗項目的溶血指數(shù)閾值時，尚不影響該項目檢驗結(jié)果，無需拒收標本、重復(fù)采血[16-17]；當標本的溶血指數(shù)嚴重超出檢驗項目的溶血指數(shù)閾值時，認為溶血對項目檢驗結(jié)果的影響超出可接受范圍，誤導(dǎo)臨床診治，提醒檢驗人員與臨床進行必要的溝通，建議重新采集標本送檢[18-19]；如果標本溶血指數(shù)輕微超過項目溶血指數(shù)閾值，或者基于患者臨床實際情況的考慮(例如急重癥患者重新采集標本可能會耽誤急救)妥協(xié)接受溶血標本并發(fā)出報告時，需提醒醫(yī)生在解讀結(jié)果時應(yīng)結(jié)合標本溶血指數(shù)合理考慮溶血對結(jié)果的影響，綜上所述，對不同程度溶血標本的合理處置，可在最大程度上既減少不必要的重復(fù)采血，又避免臨床誤導(dǎo)事件的發(fā)生[7,20-22]。

4 結(jié) 論

本文采用Ortho VITROS 5600干化學免疫分析儀對血液標本溶血指數(shù)進行定量監(jiān)測，無需增加試劑成本，減少了不合格標本人工主觀判斷的誤差；定期回顧和分析標本溶血指數(shù)檢測結(jié)果對臨床血液標本采集和檢驗前處理規(guī)范化的評價及質(zhì)量改進有一定指導(dǎo)意義。溶血指數(shù)的定量監(jiān)測也有助于實驗室檢驗人員準確獲取標本信息，合理處置不同程度溶血的標本，減少不必要的重復(fù)采血和臨床誤導(dǎo)事件，值得推廣。