彭勤寶，孫慧美，魏紅云，孟維朋， 林少燕，鄭少憶*

（1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 心血管外科，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)科，廣東 廣州 510515）

體外膜肺氧合（extracorPoreal membrane oxygenation ，ECMO）技術(shù)能為可逆性呼吸、循環(huán)衰竭患者提供短期心肺支持，從而使患者安全渡過危重狀態(tài)，為原發(fā)病的后續(xù)治療創(chuàng)造機(jī)會[1]。ECMO的治療成功的充分條件之一是對原發(fā)病進(jìn)行明確診斷或干預(yù)，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作以規(guī)劃和修正后續(xù)治療方案[2， 3]， 要求訓(xùn)練有素的專業(yè)團(tuán)隊(duì)實(shí)施安全可行的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)及護(hù)理[4]。傳統(tǒng)的ECMO院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)由于受天氣因素、轉(zhuǎn)運(yùn)距離等因素影響較小，往往采用“轉(zhuǎn)運(yùn)床+ECMO機(jī)組”雙單元同步移動方式，對雙單元的行進(jìn)速度、方向一致性，轉(zhuǎn)運(yùn)人力資源配備等要求較高[5， 6]，而一體化的ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)多用于院際、市際等中長途轉(zhuǎn)運(yùn)且花費(fèi)高昂[7]，在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的應(yīng)用較少報(bào)道。我院自2017年以來成立ECMO團(tuán)隊(duì)并先后運(yùn)用傳統(tǒng)法和一體化轉(zhuǎn)運(yùn)法順利完成對4例患者合計(jì)13例次ECMO院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，現(xiàn)回顧分析如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2017年4月至2018年2月期間我院先后收治4例因各種原因所致急性心功能不全、具備ECMO適應(yīng)證患者，全組患者均實(shí)行動脈-靜脈體外膜肺氧合（VA-ECMO）進(jìn)行輔助支持，因需進(jìn)一步診治共計(jì)發(fā)生13次院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，其中患者A及患者B涉及6例次轉(zhuǎn)運(yùn)使用傳統(tǒng)法完成，歸為傳統(tǒng)組（組C），患者C和患者D共計(jì)7例次轉(zhuǎn)運(yùn)使用自行研制轉(zhuǎn)運(yùn)架將ECMO機(jī)組設(shè)備整合至轉(zhuǎn)運(yùn)床并實(shí)行一體化轉(zhuǎn)運(yùn)，歸為改良組（組M），具體情況詳見表1。

表1 全組13例次ECMO院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)情況一覽表

1.2 轉(zhuǎn)運(yùn)方法

1.2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)安排及計(jì)劃

全組患者轉(zhuǎn)運(yùn)前均根據(jù)全球體外生命支持組織（extracorPoreal life suPPort organization， ELSO）編寫的《體外膜肺氧合培訓(xùn)手冊》（下稱《手冊》）相關(guān)指引將轉(zhuǎn)運(yùn)分為①轉(zhuǎn)運(yùn)前評估及人員、設(shè)備協(xié)調(diào) ②轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)施及途中監(jiān)測 ③轉(zhuǎn)運(yùn)后相關(guān)整理記錄[8]，轉(zhuǎn)運(yùn)前經(jīng)管醫(yī)生根據(jù)《手冊》指引對患者進(jìn)行評估，符合轉(zhuǎn)運(yùn)要求后進(jìn)一步落實(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)用品、裝備、計(jì)劃行程和人員安排。組C于轉(zhuǎn)運(yùn)前安排6-8人轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)，分別為總指揮、灌注師、主管醫(yī)生各一人分別負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)調(diào)、ECMO參數(shù)調(diào)整、生命體征穩(wěn)定維持工作，管床護(hù)士2人分別負(fù)責(zé)移動氣源、電源、應(yīng)急包、輸液泵液體、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、手搖泵等準(zhǔn)備及氣道、各類管道護(hù)理，工勤人員1-2人負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)途中路障清除以及車床、ECMO機(jī)組的移動工作，組M轉(zhuǎn)運(yùn)前將自制一體化轉(zhuǎn)運(yùn)架組裝至轉(zhuǎn)運(yùn)床，由灌注師及主管醫(yī)生將ECMO機(jī)組設(shè)備逐一平穩(wěn)過渡至轉(zhuǎn)運(yùn)架上，并妥善固定，由于是一體化移動單元，經(jīng)評估后免除一名管床護(hù)士及2名工勤人員，其余步驟同組C。

1.2.2 一體化轉(zhuǎn)運(yùn)架的介紹及安裝使用

自主設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)架由3部分組成，分別為：空氧混合器夾臂（圖1.A標(biāo)識）、膜式氧合器支架立柱（圖1.B標(biāo)識）、雙層夾板床尾架（圖2.C標(biāo)識；層架及夾板承重質(zhì)量為100公斤/層，廣東省江門市質(zhì)量計(jì)量監(jiān)督檢測所檢驗(yàn)報(bào)告-NO.A201606141832）。使用方法為：①轉(zhuǎn)運(yùn)前使用夾臂（A標(biāo)識）將空氧混合器固定于ECMO主機(jī)上方 ②拆卸床尾護(hù)板，一人輕輕抬起床墊，另一人緩慢推送雙層床尾架（C標(biāo)識）使床墊位于上下兩層板之間，而后放下床墊，并將床尾護(hù)板歸位，如圖1所示 ③將氧合器支架立柱（B標(biāo)識）固定于上層夾板 ④依次將ECMO主機(jī)、轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀，轉(zhuǎn)運(yùn)急救箱、膜式氧合器等搬運(yùn)至上層夾板，并使所有儀器儀表盤一面朝向患者床頭方便醫(yī)師轉(zhuǎn)運(yùn)過程的觀察，轉(zhuǎn)運(yùn)氧氣瓶放置于下層夾板床墊尾部（圖3）。確認(rèn)所有管路及組件妥善安置并整理好床單元后開始轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.3 觀測指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

由于13次轉(zhuǎn)運(yùn)路徑在路程長短、路況等客觀因素存在一定差異，因此由輸送管理科隨機(jī)抽取50次相同路徑下普通患者的轉(zhuǎn)運(yùn)用時(shí)T0用作基礎(chǔ)用時(shí)，記錄兩組患者ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)移動過程用時(shí)T1，轉(zhuǎn)運(yùn)前、后整理用時(shí)T2和T3。數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，使用協(xié)方差分析比較T1在協(xié)變量T0修正下差異情況，用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組間T2、T3以及轉(zhuǎn)運(yùn)路況，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

圖1.

圖2.

圖3.

2 結(jié) 果

全組患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程順利，均未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，兩組在轉(zhuǎn)運(yùn)前、后準(zhǔn)備工作總用時(shí)（T2、T3）均無明顯差別（P＞0.05），組C在T0用時(shí)較組M長，轉(zhuǎn)運(yùn)途中遇到彎道、特殊路況及路障清理干預(yù)明顯多于組M(P＜0.05)。協(xié)方差分析表明，在校正因素T0影響后，組M的T1仍然明顯低于組C (P=0.011)，而組別與T0之間不存在交互作用（P=0.24）見表2和表3。組C中2例患者在ECMO輔助12天、3天后因多器官衰竭死亡，而組M中兩例患者均康復(fù)出院。

表2 兩組ECMO院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 基于T0為協(xié)變量對T1作協(xié)方差分析

3 討 論

3.1 一體化移動單元轉(zhuǎn)運(yùn)更高效，更安全

傳統(tǒng)的“轉(zhuǎn)運(yùn)床+ECMO機(jī)組”雙單元涉及轉(zhuǎn)運(yùn)床及ECMO機(jī)組各自人為驅(qū)動，需要專人照看兩獨(dú)立單元間的人工管道，總指揮在全程要平衡好行進(jìn)速度、方向、路面情況等因素，一般需要6-10名成員組成轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)[9， 10]。在與組M比較中發(fā)現(xiàn)，組C轉(zhuǎn)運(yùn)行程更為復(fù)雜，途徑更多彎道、坡道、減速帶等使其普通轉(zhuǎn)運(yùn)耗時(shí)更長（T0，組C vs 組M，P=0.001），加之額外增配的轉(zhuǎn)運(yùn)成員、復(fù)雜而高要求的行進(jìn)方式使得即使剔除了T0影響下兩組間轉(zhuǎn)運(yùn)效率依舊存在差異（T1，組C vs 組M，P=0.011）。目前主流的ECMO原裝機(jī)組車架存在的通病有底盤低、懸掛偏硬、車輪輪轂偏小導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)過程中路面通過性差、濾震效果欠缺、復(fù)雜路面應(yīng)對能力不足，一方面影響了轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)的行進(jìn)速度，另一方面路面變化引起的抖動傳遞至ECMO主機(jī)，或多或少影響主機(jī)內(nèi)精密元件的工作，已有報(bào)道在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中存在離心泵失靈，電源故障、劇烈抖動引致管道脫落對轉(zhuǎn)運(yùn)患者造成不良影響[11]。組M通過將ECMO機(jī)組整合至轉(zhuǎn)運(yùn)床上，克服了ECMO車架設(shè)計(jì)上的先天不足，高重心、大底盤增加了轉(zhuǎn)運(yùn)單元在進(jìn)出電梯溝坎、過彎操作的平順性，良好的減震效果在提升患者舒適性的同時(shí)在一定程度上減輕了對精密儀器的損耗，免除雙移動單元間ECMO管路的照看不僅節(jié)約了轉(zhuǎn)運(yùn)人力，而且有效提升了總體轉(zhuǎn)運(yùn)靈活性，雖然涉及轉(zhuǎn)運(yùn)架與轉(zhuǎn)運(yùn)床的組裝以及機(jī)組儀器的搬運(yùn)，但結(jié)果表明這并未增加轉(zhuǎn)運(yùn)前后的準(zhǔn)備時(shí)間（兩組T2及T3比較，P＞0.05），總體來說這種方式更高效、安全。

3.2 一體化移動單元轉(zhuǎn)運(yùn)有助于提升護(hù)理細(xì)節(jié)、施展人文關(guān)懷

近年來隨著ECMO系統(tǒng)不斷改良升級、相關(guān)專業(yè)人員技術(shù)的改善、醫(yī)保改革以及人們經(jīng)濟(jì)能力的提升等使得ECMO應(yīng)用的覆蓋面更為寬廣[12]，ECMO應(yīng)用已從早期“簡單粗暴”的最后拯救生命技術(shù)過渡到如今常規(guī)治療手段之一，并不斷向低損傷高舒適度的方向發(fā)展[13]，護(hù)理目標(biāo)也應(yīng)作出相應(yīng)調(diào)整。在以患者家庭為中心的護(hù)理模式下，患者及其家庭成員均為護(hù)理工作的主體，護(hù)士對患者的日常護(hù)理中除了要維護(hù)其生命安全，防治并發(fā)癥，同時(shí)要保持其生理上的舒適、情感上的支持、教育和鼓勵(lì)， 盡可能為家屬創(chuàng)造機(jī)會共同參與對患者的鼓勵(lì)、關(guān)懷以給予患者情感支持[14]。本研究中組M的一體化移動單元簡化了轉(zhuǎn)運(yùn)流程，縮減了人力投入，轉(zhuǎn)運(yùn)單元周圍可余出相對較多空間以便觀察或家屬互動，護(hù)士在轉(zhuǎn)運(yùn)前于患者床頭放置一次性手消毒液和消毒濕巾，在不影響患者保暖的前提下外漏其非有創(chuàng)穿刺側(cè)的上肢，當(dāng)移動單元進(jìn)入公共區(qū)域時(shí)護(hù)士囑咐家屬在不影響轉(zhuǎn)運(yùn)節(jié)奏前提下，經(jīng)手消毒后利用濕巾可為患者擦拭頭面部、與患者握手并給予言語上的鼓勵(lì)以增加二者情感交互，而在組C患者中出于管道安全等因素的考慮，以上護(hù)理措施難以被實(shí)施。接受院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的ECMO患者病情相對穩(wěn)定，多處于輕度鎮(zhèn)靜或清醒狀態(tài)，護(hù)士以院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)為契機(jī)從生理上和情感上最大程度幫助患者及其家屬，合理開展人文關(guān)懷和護(hù)理，即使患者預(yù)后不佳，ECMO過程仍為家屬提供寶貴時(shí)間向患者告別[15]。

4 結(jié) 論

一體化移動單元的ECMO院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)在保證病人安全的同時(shí)可提升轉(zhuǎn)運(yùn)效率，精簡轉(zhuǎn)運(yùn)人員配備，有助于優(yōu)質(zhì)護(hù)理的實(shí)施。