孟衛(wèi)軍

(山西省朔州市平魯區(qū)人民醫(yī)院,山西 朔州036800)

股骨頭壞死最初在股骨頭的負(fù)重區(qū)域發(fā)生,是一種病理演變過程[1],在應(yīng)力作用下導(dǎo)致骨折及壞死情況發(fā)生,臨床較為常見,且患者多為中老年群體,主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動功能受到嚴(yán)重限制,股骨頭壞死會導(dǎo)致股骨頭缺血及退行性關(guān)節(jié)炎,嚴(yán)重影響患者的正常生活[2-3]。影像學(xué)技術(shù)是股骨頭壞死最有效的診斷方法[4],臨床研究證實,在早中期發(fā)展階段髓心減壓術(shù)治療股骨頭壞死療效顯著,通過降低骨腔內(nèi)部壓力及維持股骨頭的供血達到治療和改善壞死,是臨床常用的保髖療法。受多種因素的干擾,其治療效果受到一定制約,轉(zhuǎn)而進行全髖置換,這類患者股骨頭多處于即將塌陷或已經(jīng)發(fā)生塌陷變形階段[5-6]。本文通過對股骨頭壞死患者進行髓心減壓聯(lián)合植骨及補陽還五湯治療,觀察分析影響患者臨床效果及促進病情發(fā)展的相關(guān)危險因素,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年3月至2016年4月朔州市平魯區(qū)人民醫(yī)院收治的63例股骨頭壞死患者,共計70髖,入院后經(jīng)影像學(xué)檢查確診,符合股骨頭壞死臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。其中男43例,女20例;年齡28～67歲,平均(35.2±1.7)歲;結(jié)合CT、MRI及X線檢查結(jié)果進行Ficat分期[8],Ⅰ期15例,Ⅱ期31例,Ⅲ期17例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 明確診斷為股骨頭壞死;年齡≤70歲;自愿參加本次研究;臨床資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) Ficat分期達到Ⅳ期標(biāo)準(zhǔn);并發(fā)糖尿病、高血壓病;凝血功能異常[9];既往髖部手術(shù)治療[10];股骨頭骨折。

2 治療方法

所有患者術(shù)前均行MRI檢查,設(shè)備為東軟Neusoft NSM-S15P,患者取仰臥位,參數(shù)設(shè)置層厚5 mm,回波時間(TE)90～100 ms,對患者病變髖關(guān)節(jié)進行冠狀位及橫斷面掃描。通過計算機成像進行壞死體積計算,應(yīng)用圈圖功能選定壞死組織的邊界,系統(tǒng)可自動計算壞死面積,與掃描層厚相乘得出單層壞死體積,最后結(jié)果相加即為股骨頭壞死的總體積,應(yīng)用公式算出患者股骨頭壞死區(qū)域在股骨頭體積中的占比。壞死象限則根據(jù)冠狀面、矢狀面進行切面分割,設(shè)定股骨頭為4個不同的象限[11],本次研究中外上象限代表負(fù)重區(qū)域。術(shù)后給予患者補陽還五湯口服。藥物組成：當(dāng)歸尾20 g,生黃芪30 g,熟地黃20 g,甘草片12 g,紅花20 g,桃仁20 g,赤芍15 g,三棱15 g,骨碎補20 g,醋乳香5 g。水煎服,每日早晚服用,1個月為1個療程,連續(xù)服用3個療程后停止用藥。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 術(shù)后對患者進行12個月的隨訪調(diào)查,每3個月調(diào)查1次,定時囑咐患者回院進行影像學(xué)檢查。結(jié)合檢查結(jié)果及臨床癥狀表現(xiàn)對患者病情發(fā)展進行鑒別,患者分期達到Ⅳ期或由于不同原因轉(zhuǎn)行人工髖關(guān)節(jié)置換治療者均定義為病變進展,預(yù)后效果較差,反之則為非進展患者。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[例(%)]表示;計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用Logistic線性回歸分析患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險因素,檢驗結(jié)果設(shè)定α＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)治療結(jié)局 隨訪調(diào)查顯示,3例患者治療前后影像學(xué)檢查結(jié)果無明顯變化,其余患者術(shù)后髖部疼痛緩解,術(shù)后1個月左右髖關(guān)節(jié)功能改善明顯。治療3個月后,6例患者未見癥狀緩解,5例患者癥狀加重。隨訪觀察1年,8例患者再行人工股骨頭置換術(shù)治療,大部分患者對臨床治療效果表示滿意。

(2)治療效果影響因素 隨訪調(diào)查12個月,Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),股骨頭壞死程度及病變部位是影響臨床治療效果的主要危險因素(P＜0.05)。見表1。

表1 63例股骨頭壞死患者治療效果影響因素分析

(3)預(yù)后影響因素 63例患者(70髖)中,32髖發(fā)生進展性病變。將進展與未進展患者進行多因素分析,股骨頭壞死體積大小及外上象限病變是影響患者預(yù)后的主要危險因素,組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 63例股骨頭壞死患者預(yù)后影響因素分析

4 討論

股骨頭壞死在臨床中較為常見,是病理演變的一個過程[12]。一般導(dǎo)致股骨頭壞死的原因分為兩種,一是由于患者出現(xiàn)股骨頸骨折、股骨頭內(nèi)負(fù)重區(qū)域應(yīng)力損傷等情況,骨折后的愈合效果不佳,導(dǎo)致在負(fù)重行走后出現(xiàn)股骨頭壞死;部分患者可能由于不同因素導(dǎo)致骨組織自行發(fā)生病變,多與患者用藥、飲酒有一定關(guān)聯(lián),酒精中毒與激素中毒均是導(dǎo)致股骨頭壞死的重要因素,骨組織中細胞因子的再生修復(fù)能力也遭到一定的限制與破壞[13-14]。股骨頭壞死患者普遍有疼痛癥狀,疼痛區(qū)域一般在大腿及髖關(guān)節(jié)部位,但個體差異較大,疼痛程度、發(fā)作時間等均有明顯的區(qū)別[15]。

臨床中股骨頭壞死的治療主要以終止病變進一步發(fā)展為目的,在保髖的前提下進行治療,對于病變發(fā)展較為嚴(yán)重及保髖治療效果不明顯的患者,采用人工髖關(guān)節(jié)置換也是一種有效的治療方法。髓心減壓植骨治療是目前廣泛認(rèn)可的治療方法,但其治療效果影響因素較多,患者股骨頭壞死的誘導(dǎo)因素不同均會導(dǎo)致預(yù)后效果不佳[16-17]。朱海泉等[18]應(yīng)用股骨頸骨折內(nèi)固定手術(shù)治療后患者發(fā)生股骨頭壞死情況,且術(shù)后患者股骨頭壞死的發(fā)生率相對較高,經(jīng)因素分析發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死前骨折情況、治療方法、術(shù)后負(fù)重及內(nèi)固定材料對股骨頭壞死的發(fā)生有直接影響,同時也是導(dǎo)致內(nèi)固定治療后股骨頭壞死的主要危險因素。髓心減壓植骨術(shù)能有效治療股骨頭壞死,臨床研究指出不同分期類型的股骨頭壞死的治療指征有所差異,但對于早中期股骨頭壞死多選擇保髖治療,髓心減壓植骨術(shù)能夠釋放股骨頭內(nèi)的壓力,打開淤滯的通道從而恢復(fù)骨微循環(huán),且能夠促進血管的再生,利于術(shù)后股骨頭的快速恢復(fù)[19-20]。鄭超等[21]對行髓心減壓植骨術(shù)的股骨頭壞死患者治療效果及預(yù)后情況進行因素分析,發(fā)現(xiàn)臨床療效受到患者壞死體積及病變具體部位的影響,在負(fù)重區(qū)域壞死的患者,其病情進展的幾率較大,預(yù)后不佳,轉(zhuǎn)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療,與本次研究結(jié)果較為一致。梁凡等[22]認(rèn)為患者股骨頭壞死的程度、壞死體積及病變位置是影響臨床治療效果及預(yù)后的主要危險因素。

股骨頭壞死的臨床主要癥狀為髖關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙,病理過程為股骨頭分骨細胞、骨髓造血細胞和脂肪細胞等活性死亡。治療一般以祛瘀生新、消腫止痛、強筋健骨為主。中醫(yī)認(rèn)為,股骨頭壞死的病位在骨,病源在血,其根本在腎。本研究在術(shù)后予以補陽還五湯口服,現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明,補陽還五湯可抗血栓形成、溶栓,抑制血小板聚集,擴張血管,增加血流量,改善血液循環(huán),修復(fù)股骨頭神經(jīng)損傷,促進骨折愈合。方中黃芪補氣行血,當(dāng)歸尾、乳香、桃仁等活血化瘀、疏通脈絡(luò),輔以桑寄生、鎖陽、枸杞子等補腎健骨,甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,加強脈絡(luò)復(fù)通、骨頭再生的效果,可在很大程度上保證股骨頭壞死的愈合[23-24]。

影像學(xué)技術(shù)是診斷股骨頭壞死的有效方法,MRI能夠直觀地了解患者壞死體積,結(jié)合CT、X線等對患者的病情發(fā)展進行綜合性的評估,再制訂針對性的治療方案是提高臨床療效的有效途徑[25]。掌握股骨頭壞死的進展機制及誘導(dǎo)因素為臨床骨科治療提供科學(xué)依據(jù),同時早期診斷和保髖治療能夠改善患者預(yù)后效果。綜上所述,股骨頭壞死患者的治療效果及預(yù)后受到股骨頭病變本身的影響,病變體積大及壞死位置在負(fù)重區(qū)域均會促進壞死的進一步發(fā)展。