孟衛(wèi)軍

(山西省朔州市平魯區(qū)人民醫(yī)院,山西 朔州036800)

股骨頭壞死最初在股骨頭的負重區(qū)域發(fā)生,是一種病理演變過程[1],在應力作用下導致骨折及壞死情況發(fā)生,臨床較為常見,且患者多為中老年群體,主要表現(xiàn)為關節(jié)活動功能受到嚴重限制,股骨頭壞死會導致股骨頭缺血及退行性關節(jié)炎,嚴重影響患者的正常生活[2-3]。影像學技術是股骨頭壞死最有效的診斷方法[4],臨床研究證實,在早中期發(fā)展階段髓心減壓術治療股骨頭壞死療效顯著,通過降低骨腔內(nèi)部壓力及維持股骨頭的供血達到治療和改善壞死,是臨床常用的保髖療法。受多種因素的干擾,其治療效果受到一定制約,轉(zhuǎn)而進行全髖置換,這類患者股骨頭多處于即將塌陷或已經(jīng)發(fā)生塌陷變形階段[5-6]。本文通過對股骨頭壞死患者進行髓心減壓聯(lián)合植骨及補陽還五湯治療,觀察分析影響患者臨床效果及促進病情發(fā)展的相關危險因素,現(xiàn)將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年3月至2016年4月朔州市平魯區(qū)人民醫(yī)院收治的63例股骨頭壞死患者,共計70髖,入院后經(jīng)影像學檢查確診,符合股骨頭壞死臨床診斷標準[7]。其中男43例,女20例;年齡28～67歲,平均(35.2±1.7)歲;結合CT、MRI及X線檢查結果進行Ficat分期[8],Ⅰ期15例,Ⅱ期31例,Ⅲ期17例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入標準 明確診斷為股骨頭壞死;年齡≤70歲;自愿參加本次研究;臨床資料完整。

1.3 排除標準 Ficat分期達到Ⅳ期標準;并發(fā)糖尿病、高血壓病;凝血功能異常[9];既往髖部手術治療[10];股骨頭骨折。

2 治療方法

所有患者術前均行MRI檢查,設備為東軟Neusoft NSM-S15P,患者取仰臥位,參數(shù)設置層厚5 mm,回波時間(TE)90～100 ms,對患者病變髖關節(jié)進行冠狀位及橫斷面掃描。通過計算機成像進行壞死體積計算,應用圈圖功能選定壞死組織的邊界,系統(tǒng)可自動計算壞死面積,與掃描層厚相乘得出單層壞死體積,最后結果相加即為股骨頭壞死的總體積,應用公式算出患者股骨頭壞死區(qū)域在股骨頭體積中的占比。壞死象限則根據(jù)冠狀面、矢狀面進行切面分割,設定股骨頭為4個不同的象限[11],本次研究中外上象限代表負重區(qū)域。術后給予患者補陽還五湯口服。藥物組成：當歸尾20 g,生黃芪30 g,熟地黃20 g,甘草片12 g,紅花20 g,桃仁20 g,赤芍15 g,三棱15 g,骨碎補20 g,醋乳香5 g。水煎服,每日早晚服用,1個月為1個療程,連續(xù)服用3個療程后停止用藥。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 術后對患者進行12個月的隨訪調(diào)查,每3個月調(diào)查1次,定時囑咐患者回院進行影像學檢查。結合檢查結果及臨床癥狀表現(xiàn)對患者病情發(fā)展進行鑒別,患者分期達到Ⅳ期或由于不同原因轉(zhuǎn)行人工髖關節(jié)置換治療者均定義為病變進展,預后效果較差,反之則為非進展患者。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[例(%)]表示;計量資料采用均數(shù)±標準差(x±s)表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。應用Logistic線性回歸分析患者發(fā)生導管相關性血流感染的危險因素,檢驗結果設定α＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 結果

(1)治療結局 隨訪調(diào)查顯示,3例患者治療前后影像學檢查結果無明顯變化,其余患者術后髖部疼痛緩解,術后1個月左右髖關節(jié)功能改善明顯。治療3個月后,6例患者未見癥狀緩解,5例患者癥狀加重。隨訪觀察1年,8例患者再行人工股骨頭置換術治療,大部分患者對臨床治療效果表示滿意。

(2)治療效果影響因素 隨訪調(diào)查12個月,Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),股骨頭壞死程度及病變部位是影響臨床治療效果的主要危險因素(P＜0.05)。見表1。

表1 63例股骨頭壞死患者治療效果影響因素分析

(3)預后影響因素 63例患者(70髖)中,32髖發(fā)生進展性病變。將進展與未進展患者進行多因素分析,股骨頭壞死體積大小及外上象限病變是影響患者預后的主要危險因素,組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 63例股骨頭壞死患者預后影響因素分析

4 討論

股骨頭壞死在臨床中較為常見,是病理演變的一個過程[12]。一般導致股骨頭壞死的原因分為兩種,一是由于患者出現(xiàn)股骨頸骨折、股骨頭內(nèi)負重區(qū)域應力損傷等情況,骨折后的愈合效果不佳,導致在負重行走后出現(xiàn)股骨頭壞死;部分患者可能由于不同因素導致骨組織自行發(fā)生病變,多與患者用藥、飲酒有一定關聯(lián),酒精中毒與激素中毒均是導致股骨頭壞死的重要因素,骨組織中細胞因子的再生修復能力也遭到一定的限制與破壞[13-14]。股骨頭壞死患者普遍有疼痛癥狀,疼痛區(qū)域一般在大腿及髖關節(jié)部位,但個體差異較大,疼痛程度、發(fā)作時間等均有明顯的區(qū)別[15]。

臨床中股骨頭壞死的治療主要以終止病變進一步發(fā)展為目的,在保髖的前提下進行治療,對于病變發(fā)展較為嚴重及保髖治療效果不明顯的患者,采用人工髖關節(jié)置換也是一種有效的治療方法。髓心減壓植骨治療是目前廣泛認可的治療方法,但其治療效果影響因素較多,患者股骨頭壞死的誘導因素不同均會導致預后效果不佳[16-17]。朱海泉等[18]應用股骨頸骨折內(nèi)固定手術治療后患者發(fā)生股骨頭壞死情況,且術后患者股骨頭壞死的發(fā)生率相對較高,經(jīng)因素分析發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死前骨折情況、治療方法、術后負重及內(nèi)固定材料對股骨頭壞死的發(fā)生有直接影響,同時也是導致內(nèi)固定治療后股骨頭壞死的主要危險因素。髓心減壓植骨術能有效治療股骨頭壞死,臨床研究指出不同分期類型的股骨頭壞死的治療指征有所差異,但對于早中期股骨頭壞死多選擇保髖治療,髓心減壓植骨術能夠釋放股骨頭內(nèi)的壓力,打開淤滯的通道從而恢復骨微循環(huán),且能夠促進血管的再生,利于術后股骨頭的快速恢復[19-20]。鄭超等[21]對行髓心減壓植骨術的股骨頭壞死患者治療效果及預后情況進行因素分析,發(fā)現(xiàn)臨床療效受到患者壞死體積及病變具體部位的影響,在負重區(qū)域壞死的患者,其病情進展的幾率較大,預后不佳,轉(zhuǎn)行人工髖關節(jié)置換術治療,與本次研究結果較為一致。梁凡等[22]認為患者股骨頭壞死的程度、壞死體積及病變位置是影響臨床治療效果及預后的主要危險因素。

股骨頭壞死的臨床主要癥狀為髖關節(jié)疼痛和功能障礙,病理過程為股骨頭分骨細胞、骨髓造血細胞和脂肪細胞等活性死亡。治療一般以祛瘀生新、消腫止痛、強筋健骨為主。中醫(yī)認為,股骨頭壞死的病位在骨,病源在血,其根本在腎。本研究在術后予以補陽還五湯口服,現(xiàn)代藥理學研究證明,補陽還五湯可抗血栓形成、溶栓,抑制血小板聚集,擴張血管,增加血流量,改善血液循環(huán),修復股骨頭神經(jīng)損傷,促進骨折愈合。方中黃芪補氣行血,當歸尾、乳香、桃仁等活血化瘀、疏通脈絡,輔以桑寄生、鎖陽、枸杞子等補腎健骨,甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,加強脈絡復通、骨頭再生的效果,可在很大程度上保證股骨頭壞死的愈合[23-24]。

影像學技術是診斷股骨頭壞死的有效方法,MRI能夠直觀地了解患者壞死體積,結合CT、X線等對患者的病情發(fā)展進行綜合性的評估,再制訂針對性的治療方案是提高臨床療效的有效途徑[25]。掌握股骨頭壞死的進展機制及誘導因素為臨床骨科治療提供科學依據(jù),同時早期診斷和保髖治療能夠改善患者預后效果。綜上所述,股骨頭壞死患者的治療效果及預后受到股骨頭病變本身的影響,病變體積大及壞死位置在負重區(qū)域均會促進壞死的進一步發(fā)展。