陳 芳

(山西大醫(yī)院,山西 太原030032)

國內(nèi)中醫(yī)住院病案首頁填寫質(zhì)量不僅能夠反映醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)務(wù)工作者責(zé)任心,還能衡量醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療質(zhì)量[1]。每個臨床醫(yī)務(wù)工作人員都要具備按要求填寫病案首頁的技能。按要求填寫病案首頁資料是醫(yī)院相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行住院患者病案登記、編制索引、疾病分類、審核及統(tǒng)計工作的主要依據(jù),同時也是各醫(yī)院加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量、安全管理、臨床醫(yī)療、教育科研等方面的資料依據(jù),內(nèi)容填寫是否準(zhǔn)確對醫(yī)療質(zhì)量的管理有著非常密切的關(guān)系與影響[2]。本研究以山西大醫(yī)院中醫(yī)住院部病例作為數(shù)據(jù)基礎(chǔ),旨在探索影響住院病案首頁的填報因素,以便提升填報質(zhì)量,發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢,提升中醫(yī)診療機(jī)構(gòu)的管理水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇山西大醫(yī)院中醫(yī)科出院病案2 751份,其中2015年885份,2016年963份,2017年903份。

1.2 判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查表衛(wèi)計統(tǒng)4-1填寫規(guī)范、《住院病案首頁部分項目填寫說明》,確定中醫(yī)住院病案首頁填寫質(zhì)量分析指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn),相關(guān)指標(biāo)值如果在直報系統(tǒng)字典內(nèi)則視作正確填寫,如果是其他則判定屬于錯誤填寫[3]。

1.3 統(tǒng)計方法 通過電子病歷管理信息系統(tǒng)提取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的國內(nèi)中醫(yī)住院病案首頁的數(shù)據(jù),使用Excel軟件對身份證號、婚姻狀況、出入院科別、出院時間、三級醫(yī)師簽名、確診日期、西醫(yī)出院診斷、損傷中毒外部原因、手術(shù)及操作日期和手術(shù)及操作名稱指標(biāo)缺失構(gòu)成及正確構(gòu)成的比例等方面進(jìn)行統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 國內(nèi)中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)基線分布 納入此次研究的中醫(yī)住院病案共計2 751例,其中2015年885例,2016年963例,2017年903例;男性病案1 421例,女性病案1 330例;年齡為8～66歲,平均48歲。

2.2 質(zhì)量指標(biāo)分析 病案首頁信息中,缺失信息：身份證號、三級醫(yī)師簽名、手術(shù)及操作日期和手術(shù)及操作名稱。填寫錯誤：婚姻狀況、出入院科別、出院時間、確診日期、西醫(yī)出院診斷、損傷中毒外部原因。其中,確診日期、手術(shù)及操作名稱和出入院科別錯誤所占比例較高。見表1。

表1 中醫(yī)病案首頁質(zhì)量指標(biāo)分析

易出錯項目分析：

(1)確診日期錯填 確診日期不按實際情況填寫。把出院時間填到確診時間欄,造成患者3日確診率統(tǒng)計錯誤;出院時仍為疑診,卻填為確診日期。

(2)出院診斷 ①盲目追求治愈率,花費(fèi)醫(yī)療最多的疾病放在首位,如主要診斷為“腹水”治愈,次要診斷為“肝內(nèi)短管癌”好轉(zhuǎn)。②沒有使用合并診斷,如主要診斷為“上消化道出血”,次要診斷為“十二指腸球部潰瘍”,應(yīng)寫為“十二指腸球部潰瘍并出血”。診斷不準(zhǔn)確或不完整都影響疾病分類報表的準(zhǔn)確性。

(3)損傷中毒外部原因 描述籠統(tǒng)或漏填,如“車禍”。多數(shù)醫(yī)師不詳細(xì)填寫損傷原因,只寫“車禍”,既未標(biāo)明車禍?zhǔn)鹿暑愋?也未標(biāo)明駕駛員受傷還是乘客受傷。醫(yī)師不詳細(xì)填寫,易致編碼錯誤,造成損傷外部原因統(tǒng)計不準(zhǔn)確,疾病分類人員必須認(rèn)真閱讀病史或與臨床醫(yī)師溝通,才能夠編碼。

3 影響中醫(yī)住院病案首頁質(zhì)量的因素

3.1 工作繁忙或重視不足 在醫(yī)院科室中,部分醫(yī)生、科室管理人員甚至是病案室的工作人員,對于中醫(yī)病案首頁重要性沒有足夠的認(rèn)識。相關(guān)人員并未深刻意識到中醫(yī)病案的首頁信息對評價分析醫(yī)療質(zhì)量管理的意義?；蛟诩竟?jié)更換等患者較多時出現(xiàn)工作繁忙引起病案填寫不及時或有疏漏。

3.2 醫(yī)生不熟悉病案首頁的項目填寫說明 部分醫(yī)生尤其是醫(yī)院的新進(jìn)醫(yī)生不熟悉病案的書寫規(guī)范,盲目填寫,個別醫(yī)生對新病案的首頁填寫不甚了解,仍沿用以往老的首頁項目代碼填寫,更新不及時。

3.3 缺乏監(jiān)管力度 醫(yī)院病案室、統(tǒng)計室等部門對工作中發(fā)現(xiàn)的問題未及時反饋至有關(guān)部門,處罰力度不夠,導(dǎo)致錯填、亂填的現(xiàn)象頻繁發(fā)生。

3.4 其他原因 小兒患者沒有身份證,兒科資料填寫不全;智力或精神有問題的患者無法提供正確信息等因素,也會導(dǎo)致病案首頁填寫錯誤。

4 提高中醫(yī)病案首頁質(zhì)量的對策

4.1 提高相關(guān)工作人員對國內(nèi)中醫(yī)住院病案首頁的重要性認(rèn)識 通過醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)或開展講座等方式宣傳,提高工作人員的認(rèn)識,使其主動、正確填寫病案首頁。

4.2 提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)水平 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)不斷學(xué)習(xí),護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科要定期培訓(xùn),提高專業(yè)水平,進(jìn)而提高中醫(yī)住院病案首頁的診療信息填寫水平。

4.3 各級人員嚴(yán)格把控質(zhì)量關(guān) 科室的質(zhì)量監(jiān)控人員應(yīng)認(rèn)真核對每份住院病案,對于首頁資料也要一一審核,發(fā)現(xiàn)缺陷和錯誤要第一時間指出,并督促責(zé)任醫(yī)生改正?？剖抑魅我矐?yīng)做好榜樣,帶頭書寫好病案首頁。病案質(zhì)控委員會工作人員應(yīng)對科室運(yùn)行病案定期檢查,指導(dǎo)醫(yī)師正確書寫。病案室應(yīng)把握好病案終末關(guān),發(fā)現(xiàn)問題及時通報、調(diào)整。

4.4 提高相關(guān)人員責(zé)任心 醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)員工人生觀、價值觀及職業(yè)道德的教育,弘揚(yáng)正能量,鞭策落后者,表揚(yáng)先進(jìn)者,讓員工真正樹立起主人翁思想,增強(qiáng)責(zé)任感。嚴(yán)格明確崗位工作職責(zé),將病案質(zhì)量納入科室、個人績效考核中,提高員工工作質(zhì)量。

4.5 利用科技提高病案首頁書寫準(zhǔn)確率 現(xiàn)代社會,科學(xué)技術(shù)發(fā)展較為迅速,醫(yī)院應(yīng)在收費(fèi)處、住院處等位置安裝身份證讀卡儀器等,有效獲取患者信息。同時計算機(jī)中心需要維護(hù)好疾病編碼、手術(shù)操作編碼等,有效提高住院病案書寫準(zhǔn)確率和完整率[4]。

4.6 加強(qiáng)監(jiān)管處罰力度 病案室應(yīng)把住院病案首頁質(zhì)量的檢查工作納入長期工作范圍;計算機(jī)中心應(yīng)提供相關(guān)技術(shù)支持;分管負(fù)責(zé)人要協(xié)調(diào)各科室間關(guān)系;各部門多管齊下,才能提升病案首頁質(zhì)量。

5 小結(jié)

中醫(yī)住院病案首頁是中醫(yī)診療信息最為集中的部分,病案首頁是病案管理、臨床科研、醫(yī)院統(tǒng)計的數(shù)據(jù)來源。為有效提高醫(yī)院管理水平,醫(yī)院有必要組織住院醫(yī)師、病案管理人員、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)理人員等培訓(xùn),保證相關(guān)人員充分了解病案首頁的規(guī)范填寫格式,確保其準(zhǔn)確填寫住院病案首頁各項信息。同時,通過監(jiān)督、培訓(xùn)及計算機(jī)信息系統(tǒng)對不規(guī)范住院病案首頁反饋,及時督促責(zé)任人改正,以便提高國內(nèi)中醫(yī)住院病案首頁的填寫質(zhì)量。