項美玲 譚九根 謝建平 王美華

急性腦卒中的發(fā)病率和病死率伴隨人類生活習慣的改變而日益增高。據(jù)文獻報道，我國每年約有200萬例新發(fā)腦卒中病例，約有150萬人死于本病[1]。作為本病最常見的并發(fā)癥，卒中相關性肺炎（stroke-associated pneumonia,SAP）發(fā)病率較高，且會延遲卒中康復，影響患者預后，增加家庭與社會負擔。有學者發(fā)現(xiàn)，SAP的病原學特征與ICU內(nèi)其它肺炎的病原學特征并不相同[2]。故本研究選取急性腦卒中患者為研究對象，探討SAP的病原學特點、危險因素，旨在發(fā)現(xiàn)其臨床規(guī)律，為該疾病的預防和治療提供理論依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 選取寧波市鎮(zhèn)海區(qū)人民醫(yī)院ICU 2015年4月至2017年10月收治且臨床資料齊全的121例急性腦卒中患者，納入標準：（1）經(jīng)CT、MRI等影像學檢查結合臨床表現(xiàn)，確診為急性腦卒中；（2）發(fā)病72h內(nèi)入院；（3）入重癥監(jiān)護室≥24h。排除標準：（1）短暫性腦缺血發(fā)作患者；（2）入院時合并呼吸道感染患者；（3）入院前7d有抗生素使用史者；（4）入院后24h內(nèi)死亡或出院者。121 例患者中男 75 例，女 46 例，年齡 33～85（70.4±9.4）歲；腦出血（包括小腦與腦干）43例，腦梗死78例。所有患者均符合由全國第2次腦血管病學術會議制定的急性腦卒中相關診斷標準，且病情嚴重程度相近（格拉斯哥評分≤8分）[3]。

1.2 分組 根據(jù)《卒中相關性肺炎診治中國專家共識》中SAP的診斷標準：（1）影像學檢查顯示患者卒中后出現(xiàn)肺部浸潤性病變；（2）出現(xiàn)2個或以上下列呼吸道感染臨床癥狀：發(fā)熱≥38℃、咳嗽或咳痰、胸痛、出現(xiàn)肺部濕啰音或?qū)嵶凅w征、WBC＜4×109/L 或＞10×109/L、外周中性粒細胞核左移；（3）排除肺部腫瘤、肺不張、間質(zhì)性肺炎、肺結核等臨床表現(xiàn)相似疾病[4]。發(fā)生于入院后72h內(nèi)的SAP歸類為早發(fā)性肺炎（early onset pneumonia，EOP），72h之后的歸類為晚發(fā)性肺炎（late onset pneumonia，LOP）[5]。將所有患者分為無肺炎（non-SAP）組 62例與SAP組59例，后者又細分為EOP組40例與LOP組19例。

1.3 觀察指標 收集121例患者的臨床資料，包括一般資料（性別、年齡）、臨床表現(xiàn)（有無意識障礙、吞咽困難）、既往史（有無高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙史、酗酒史及程度）、影像學檢查結果（卒中部位與類型）、實驗室檢查結果（血白蛋白水平、痰液培養(yǎng)等）和治療方法（有無進行氣管插管、鼻飼治療、預防性使用抗生素或胃黏膜保護劑）。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用logistic回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 SAP病原菌分布特點 對59例SAP組患者進行痰培養(yǎng)，結果陽性41例（69.49%），其中28例為1種病原菌，13例為2種或以上病原菌，包括10種細菌與2種真菌，其中革蘭陰性桿菌31株（63.27%），革蘭陽性球菌10株（20.41%），真菌8株（16.33%），見表1。

2.2 SAP與non-SAP組患者臨床資料的比較 SAP組患者與non-SAP組患者在年齡、有無吞咽困難、意識障礙、糖尿病、吸煙史、氣管插管、鼻飼治療、預防性使用抗生素或胃黏膜保護劑方面的差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表 2。

表1 49株病原菌構成特點

2.3 SAP發(fā)生危險因素的多因素分析 將上述組間差異有統(tǒng)計學意義的臨床資料作為自變量，進行多因素logistic回歸分析，結果顯示年齡≥65歲，有吞咽困難、意識障礙、糖尿病、吸煙史、鼻飼治療、預防性使用抗生素或胃黏膜保護劑是SAP的獨立危險因素（均P＜0.05），見表3。

2.4 EOP與LOP組患者危險因素的相對危險度分析 對EOP組與LOP組患者上述危險因素進行相對危險度分析，結果顯示，年齡≥65歲，有吞咽困難、吸煙史、糖尿病、胃黏膜保護劑應用的患者，其患EOP與LOP的危險性均會增加，有意識障礙、鼻飼治療的患者患EOP的可能性更大、預防性使用抗生素的患者患LOP的可能性更大，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

3 討論

作為急性腦卒中的主要并發(fā)癥之一，SAP的發(fā)生與患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損和應激反應密切相關[6]。與院內(nèi)獲得性肺炎不同，SAP還包括入院48h內(nèi)發(fā)生的EOP[7]。當急性腦卒中發(fā)生，患者機體促炎細胞因子大量增加，致使神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)發(fā)生功能紊亂，糖皮質(zhì)激素與兒茶酚胺水平升高，外周血淋巴細胞大量減少，機體免疫功能降低，呼吸道感染風險陡增[8]。而肺部感染又會導致肺毛細血管通透性增加，影響氣體交換，造成組織缺氧，腦組織中自由基增加，溶酶體釋放，神經(jīng)遞質(zhì)合成減少，進一步加重神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，惡性循環(huán)[9]。

表2 SAP與non-SAP組患者臨床資料的比較[例（%）]

表3 SAP發(fā)生危險因素的多因素分析

表4 EOP與LOP組患者危險因素的相對危險度分析

根據(jù)國外學者的報道，SAP發(fā)病率約在20.4%～47.0%[10]，本研究中SAP發(fā)病率為48.76%，與之基本相符。而其中EOP患者比例明顯高于LOP患者比例，提示急性腦卒中早期是SAP的高發(fā)階段。對LOP患者的觀察顯示，19例患者中僅有5例發(fā)生于入院1周后，這可能與患者病情逐步穩(wěn)定，免疫功能有所恢復有關。

國外相關流行病學研究顯示，SAP的病原體以社區(qū)獲得性病原體和潛在多項耐藥性的院內(nèi)病原體為主[11]。本研究中，痰液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)的病原菌以肺炎克雷伯菌比例最高，其次為金黃色葡萄球菌。與普通病房院內(nèi)獲得性肺炎相比[10]，本研究中SAP病原譜中真菌感染比例顯著增高，占16.33%。推測原因包括：（1）廣譜抗生素的大量使用導致耐藥菌株增加，真菌感染率升高；（2）腦卒中患者多為高齡，常有長期臥床史或反復使用抗生素史，耐藥菌攜帶相對較多，是真菌感染的重要隱患；（3）老年患者機體狀況較差，免疫功能低下，也是真菌感染率增加的重要原因。此外，有學者經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，急性腦卒中患者入院前口咽部革蘭陰性桿菌定植率高達34%，這可能是本研究中痰液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)的病原菌革蘭陰性桿菌比例最高的原因，提示自身菌群與呼吸道定植細菌密切相關[12]。預防性使用抗生素作為本研究中SAP的危險因素，能夠影響患者菌群結構，造成耐藥菌株出現(xiàn)和呼吸道細菌定植，同樣印證上述觀點。

除細菌定植外，誤吸也是發(fā)生SAP的重要原因。若患者發(fā)生前循環(huán)卒中，導致對側(cè)中樞性面癱，影響口腔咀嚼和攪拌功能，會造成吞咽困難[13]。而后循環(huán)卒中常損傷后腦神經(jīng)，患者發(fā)生真性球麻痹，同樣造成飲水嗆咳、吞咽障礙等一系列神經(jīng)功能障礙[14]。這些原因引起的吞咽障礙均會增加患者誤吸風險，這也是本研究中吞咽困難成為SAP危險因素的原因之一。

年齡≥65歲、糖尿病、吸煙史、預防性使用胃黏膜保護劑也是EOP和LOP的危險因素。有報道稱，年齡每增加1歲，SAP的患病風險會增加1.113倍[15]，這既與老年患者自身免疫功能低下有關，也與其呼吸系統(tǒng)功能儲備能力下降、生理性吞咽功能退化有關。而合并糖尿病的患者，其過高的血糖水平會導致肺組織彌散障礙，降低白細胞的吞噬能力，并利于細菌生長，加大下呼吸道感染風險[16]。預防性使用胃黏膜保護劑會將胃液堿化，在抑制胃酸分泌的同時也降低了胃酸的殺菌能力，使胃內(nèi)出現(xiàn)腸道革蘭陰性桿菌的大量定植，最終通過胃逆蠕動或食管反流造成內(nèi)源性肺部感染。

意識障礙的急性腦卒中患者，其咳嗽反射遲鈍、吞咽不協(xié)調(diào)、胃排空延遲、食管下括約肌功能障礙。而鼻飼治療同樣破壞食管括約肌的生理功能，并增加咽部分泌物，給細菌移位提供有利條件，是EOP的危險因素[17]。預防性使用抗生素則會導致呼吸系統(tǒng)菌群失調(diào)，并增加耐藥菌株，是LOP的危險因素[18]。

綜上所述，SAP患者中，EOP比例高于LOP，革蘭陰性桿菌是其主要致病菌。年齡≥65歲、意識障礙、糖尿病、吞咽障礙、吸煙史、鼻飼治療、預防性使用抗生素及胃黏膜保護劑是SAP的危險因素，但以上危險因素在EOP、LOP患者中的相對危險度存在差異，臨床上根據(jù)患者病原學特點制定針對性的防治策略意義重大。