諸一鳴 陳平 朱滔 張英麗 鄭愛文

卵巢癌是最常見的女性生殖道惡性腫瘤之一。卵巢癌患者的標準治療方案為首次腫瘤細胞減滅術(shù)（減瘤術(shù)）和化療的聯(lián)合。盡管首次減瘤術(shù)治療效果良好，但大約80%的患者會在5年內(nèi)復(fù)發(fā)并需要再次治療[1]。因缺乏相關(guān)隨機對照研究，二次減瘤術(shù)對復(fù)發(fā)性卵巢癌的治療作用尚不明確[2]，但已有回顧性研究證明，滿意的二次減瘤術(shù)（腫瘤殘余灶＜1cm）能提高患者的生存率[3]。評估哪些復(fù)發(fā)卵巢癌患者二次減瘤術(shù)的潛在效益大于潛在風(fēng)險仍是臨床醫(yī)生的一大難點，目前主要依據(jù)臨床標準：首次減瘤術(shù)效果理想，無進展生存期（PFS）＞12個月，無腹水以及對鉑類化療藥物敏感[4]。根據(jù)Harter等[5]的AGO評分標準，上述因素預(yù)示著較好的二次減瘤術(shù)后生存率，但其評估價值有限。目前臨床上PET/CT已廣泛應(yīng)用于卵巢癌的診斷、分期、復(fù)發(fā)評估、療效以及預(yù)后的評價，且有多項研究表明PET/CT對復(fù)發(fā)性卵巢疾病的早期診斷具有重要意義，其對復(fù)發(fā)病灶的檢測效果優(yōu)于CT、MRI和B超等方法[6-7]。然而，PET/CT在二次理想減瘤術(shù)中的預(yù)測價值目前鮮有研究。本研究目的是分析PET/CT攝取指標與復(fù)發(fā)卵巢癌患者二次減瘤術(shù)的效果以及預(yù)后的相關(guān)性，以期為臨床工作提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 本研究共納入2013年1月至2015年12月在本院進行二次減瘤術(shù)的的復(fù)發(fā)卵巢癌患者62例。入選標準：（1）CA125升高或影像學(xué)提示復(fù)發(fā)病灶的卵巢癌患者；（2）在本院行二次減瘤術(shù)，手術(shù)記錄詳細描述患者術(shù)中減瘤情況及術(shù)后殘留灶大??；（3）術(shù)前90d內(nèi)行PET/CT檢查，且影像學(xué)數(shù)據(jù)包括最大標準攝取值（SUVmax）、代謝活躍的腫瘤體積（MTV）和病灶總糖酵解值（TLG）的具體數(shù)值?；颊呔鶠榕裕挲g25～74（42.8±9.3）歲；CA125 60～587U/ml，中位數(shù) 83 U/ml；PFS1～55個月，中位數(shù)10個月；根據(jù)FIGO分期，初始診斷為Ⅲ期的患者比例較高，占71.0%，Ⅰ期占14.5%，Ⅱ期占9.7%，Ⅳ期占4.8%。

1.2 PET/CT檢查方法 采用PET/CT系統(tǒng)（Discovery STE，LS或690，美國GE公司）進行檢查?；颊邫z查前口服清水，禁食至少6h，記錄血糖＜11.1mmol/L，靜脈注射400～455 MBq氟脫氧葡萄糖（FDG），然后攝取 68+/-13min。獲得低劑量、衰減校正的CT掃描圖像（非增強CT），然后從骨盆底部到顱骨發(fā)射PET圖像。由一組經(jīng)驗豐富的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生分析這些圖像并給出詳細報告，報告中包括SUVmax、MTV、TLG攝取指標。由1位接受過放射診斷和核醫(yī)學(xué)雙重培訓(xùn)且對患者的臨床數(shù)據(jù)不知情的醫(yī)生對患者的PET/CT檢查進行評估。

1.3 理想減瘤定義 術(shù)后無肉眼殘余灶或殘余灶最大直徑＜1cm均視為理想減瘤；術(shù)后有任何殘余灶≥1cm視為非理想減瘤。

1.4 隨訪 二次減瘤術(shù)后患者均常規(guī)接受鉑類和紫杉醇聯(lián)合化療，第1年每2個月進行1次隨訪，第2年起每3個月隨訪1次。記錄患者PFS。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。評估PET/CT攝取指標與復(fù)發(fā)卵巢癌患者二次減瘤效果的相關(guān)性采用 χ2檢驗、logistic回歸分析；分析患者PFS時采用Kaplan-Meier生存分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PET/CT檢查結(jié)果及手術(shù)情況 PET/CT結(jié)果提示患者復(fù)發(fā)病灶主要為腹膜復(fù)發(fā)（37例）以及腹膜后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)（25例），其中有1例患者有肝實質(zhì)性轉(zhuǎn)移病灶。本研究中，二次減瘤達到理想減瘤狀態(tài)的患者有55例，高達88.7%，大多數(shù)患者術(shù)后殘余灶主要位于腸系膜及腸管表面。

2.2 PET/CT攝取指標與復(fù)發(fā)卵巢癌患者二次減瘤效果關(guān)系的單因素分析 以62例患者各指標的中位數(shù)為基準，SUVmax（0～19.00）分為≤11.00 組和＞11.00 組，MTV（0～442.50ml）分為≤9.87 組和＞9.87 組，TLG（0～3 279.90g）分為≤42.84組和＞42.84組，分別進行比較分析，結(jié)果見表1。

表1 PET/CT攝取指標與復(fù)發(fā)卵巢癌患者二次減瘤效果關(guān)系的單因素分析

由表1可見，3項PET/CT攝取指標中，MTV、TLG與減瘤效果有關(guān)（均P＜0.05）；SUVmax與減瘤效果無相關(guān)性（P＞0.05）。

2.3 PET/CT攝取指標與復(fù)發(fā)卵巢癌患者二次減瘤效果關(guān)系的logistic回歸分析 見表2。

表2 PET/CT攝取指標與復(fù)發(fā)卵巢癌患者二次減瘤效果關(guān)系的logistic回歸分析

由表2可見，MTV和TLG與患者的二次減瘤效果有關(guān)（均P＜0.05）；而SUVmax與患者減瘤效果無相關(guān)性（P＞0.05）。

2.4 不同PET/CT攝取指標中復(fù)發(fā)卵巢癌患者PFS的比較 見圖1-3。

圖1 不同SUVmax患者的PFS生存曲線

圖2 不同MTV患者的PFS生存曲線

圖3 不同TLC患者的PFS生存曲線

由圖1-3可見，MTV＞9.87ml以及TLG≥40.83g患者的PFS明顯縮短（均P＜0.05）；而SUVmax則與患者的PFS無明顯相關(guān)性（P＞0.05）。

3 討論

目前已有許多研究證明，復(fù)發(fā)卵巢癌患者二次減瘤術(shù)達到滿意效果與其生存獲益有關(guān)，這類患者的預(yù)后優(yōu)于減瘤效果非理想的患者[4,8-9]。例如一項包括9個回顧性研究，共納入1 194例患者的Meta分析結(jié)果顯示，鉑敏感復(fù)發(fā)卵巢癌患者二次減瘤理想效果與患者總生存率的顯著改善有關(guān)[10]。所以，二次減瘤術(shù)前對卵巢癌患者復(fù)發(fā)病灶位置、大小等的評估及對患者減瘤效果的預(yù)測尤為重要。

PET/CT在評價復(fù)發(fā)性卵巢癌患者中的應(yīng)用已得到充分證實，表現(xiàn)出較高的靈敏度和積極的預(yù)測價值，可在生化證據(jù)顯示復(fù)發(fā)和CT檢查陰性或可疑的患者中發(fā)現(xiàn)可能可切除的宏觀復(fù)發(fā)性卵巢癌。Peng等[11]發(fā)現(xiàn)PET/CT對CA125水平有小幅升高的患者尤其有用。Thrall等[12]同樣進行了類似的研究，CT檢查結(jié)果陰性但CA125升高的疑似卵巢癌復(fù)發(fā)患者行PET/CT檢查，其對局灶復(fù)發(fā)的靈敏度高達90%。所以，PET/CT在懷疑卵巢癌復(fù)發(fā)的情況下起到很大的作用，尤其是在CA125水平升高但常規(guī)影像學(xué)檢查結(jié)果陰性的患者中。

同時也有研究表明PET/CT對疑似復(fù)發(fā)卵巢癌患者二次減瘤達滿意效果的陽性預(yù)測值高達83.3%[13]。然而目前仍無PET/CT攝取指標與復(fù)發(fā)卵巢癌患者的減瘤效果之間的相關(guān)性報道。PET/CT的定量評估指標主要有SUVmax、MTV和TLG，在本研究中，MTV和TLG都與患者二次減瘤效果有關(guān)，而SUVmax則無明顯相關(guān)性。

關(guān)于腫瘤代謝負荷與復(fù)發(fā)性卵巢癌患者預(yù)后相關(guān)性也有報道。Chung等[14]的回顧性研究中Cox回歸分析顯示，復(fù)發(fā)卵巢癌患者較短的PFS與MTV（P=0.022）和TLG（P=0.037）較高相關(guān)，而SUVmax與預(yù)后無相關(guān)性（P=0.764）。本研究結(jié)果同樣證明PET/CT攝取指標MTV和TLG與復(fù)發(fā)卵巢癌患者PFS之間的密切相關(guān)性，而SUVmax與預(yù)后無明顯相關(guān)。

在本研究中，SUVmax是一種單體素測量指標，容易受到統(tǒng)計學(xué)的干擾，不能很好地反映整個腫瘤負荷的代謝情況，所以在預(yù)測方面效果欠佳。而MTV、TLG這類基于容積的指標在預(yù)測復(fù)發(fā)卵巢癌患者的二次減瘤效果及患者預(yù)后方面效果良好。以往關(guān)于其他婦科惡性腫瘤的研究也表明，需要對PET/CT上腫瘤FDG攝取進行基于體積的定量測定[15-16]。

本研究有幾個局限性。首先，這是一項回顧性分析，針對的是在單一機構(gòu)中接受了二次腫瘤減滅術(shù)相對較少的復(fù)發(fā)性卵巢癌患者，不能將此次研究結(jié)果推斷到未接受手術(shù)治療的復(fù)發(fā)性卵巢癌患者。其次，雖然我們使用最常用的方法來測量MTV和TLG，但FDG攝取量化指標依賴于技術(shù)指標和使用的分割算法。第三，本樣本量較小，隨訪時間較短，未能對攝取指標與總生存率之間的關(guān)系進行有意義的分析。然而，本研究結(jié)果可以作為一個更大的前瞻性評估基礎(chǔ)，進一步確定相關(guān)攝取指標在預(yù)測復(fù)發(fā)性卵巢癌患者PFS和總生存期的潛在作用。

綜上所述，PET/CT檢查中反映腫瘤負荷的攝取指標與復(fù)發(fā)卵巢癌患者的二次減瘤效果及術(shù)后PFS有顯著相關(guān)性。但本研究是一項單中心回顧性研究，樣本量較小，仍需更多規(guī)模更大、更具體、隨訪時間更長的研究來證明PET/CT的相關(guān)作用。同時需要更多的前瞻性研究來評估PET/CT檢查與患者預(yù)后的關(guān)系。