曾艷霞 袁群芳 程秋霞 周穎

由于肝臟是人體重要的消化器官之一，在多種營養(yǎng)物質(zhì)(如蛋白質(zhì)、糖、維生素及脂肪)的代謝過程中具有重要作用，原發(fā)性肝細(xì)胞癌(HCC)患者多存在營養(yǎng)不良、代謝功能障礙等疾病[1, 2]。既往研究已證實，營養(yǎng)不良與肝臟切除術(shù)之間具有一定的相關(guān)性，是導(dǎo)致患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生和死亡的危險因素之一[3, 4]。因此，HCC肝切除術(shù)患者術(shù)前給予積極的營養(yǎng)支持對改善其營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善臨床結(jié)論具有重要意義。本研究對存在營養(yǎng)風(fēng)險的HCC肝切除術(shù)患者進行術(shù)前營養(yǎng)支持，觀察其對患者術(shù)后免疫狀況、營養(yǎng)及胃腸功能的影響，旨在為臨床合理開展?fàn)I養(yǎng)支持治療提供科學(xué)依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

選取我院2016年3月至2018年3月收治的108例存在營養(yǎng)風(fēng)險的HCC肝切除術(shù)患者為研究對象。HCC經(jīng)血清學(xué)、影像學(xué)和術(shù)后病理學(xué)明確診斷；均行肝切除術(shù)治療；營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(NRS2002)評分≥3分；術(shù)前殘余肝功能Child評分A或B級；預(yù)計生存期 >3個月；無轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：短期內(nèi)疾病快速進展者；其他原因不能接受手術(shù)或營養(yǎng)支持治療者；術(shù)前無法經(jīng)口進食；無法耐受圍術(shù)期營養(yǎng)支持治療；術(shù)中發(fā)生大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥者；合并其他惡性腫瘤者。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，每組54例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究中研究對象簽署知情同意書，且經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

二、 治療方法

觀察組組患者采用術(shù)前營養(yǎng)支持治療，對照組采用傳統(tǒng)治療。術(shù)前，兩組均進行保護肝臟治療，保持低脂飲食，觀察組在此基礎(chǔ)上每日經(jīng)口或者鼻胃管加用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(能全力，紐迪希亞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010284)1 000 mL，連續(xù)治療7～10 d。兩組均采用開腹肝臟切除術(shù)治療，手術(shù)過程由同一團隊完成。術(shù)后24 h開始予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，采用腸內(nèi)營養(yǎng)泵于鼻空腸營養(yǎng)管中滴注腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，滴注速度從20 mL/h逐漸上升至100 mL/h，16～20 h內(nèi)滴注完畢，術(shù)后1 d給半量，不足的電解質(zhì)、水由外周靜脈提供，不足的能量經(jīng)5%葡萄糖注射液提供，適量補充維生素、微量元素及電解質(zhì)，療程為7 d。

三、 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)前，術(shù)后肝功能指標(biāo)，采用ELISA法檢測血清白蛋白(ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)和C反應(yīng)蛋白(CRP)(上海酶聯(lián)生物科技有限公司)，采用ELISA法檢測血總膽紅素(TBIL)(上海酶聯(lián)生物科技有限公司)，儀器為iChem-530全自動生化分析儀。記錄患者術(shù)后首次排氣時間、排便時間、進食時間、術(shù)后住院時間、總住院時間及術(shù)后7 d康復(fù)體力評分(convalescence and recovery evaluation，CARE)。

四、 統(tǒng)計分析

結(jié) 果

一、實驗室指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后3 d和術(shù)后7 d，兩組ALB、TBil和TRF比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7d，觀察組CRP顯著低于對照組(P<0.05)，而PAB顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后個實驗室檢測指標(biāo)比較

注：①與對照組相比，P<0.05

二、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組腹腔積液6例、胸腔積液2例、手術(shù)部位感染5例、呼吸道感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.9%；對照組腹腔出血1例、腹腔積液12例、胸腔積液3例、手術(shù)部位感染7例、膽汁漏1例、肝功能不全1例、泌尿感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為50.0%。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

由于HCC患者營養(yǎng)物質(zhì)的攝取不足和能量消耗增加，常伴有不同程度的營養(yǎng)不良，而術(shù)前營養(yǎng)不良被證實是增加圍手術(shù)期死亡率和術(shù)后感染發(fā)生率的重要原因之一，需要及時予以糾正[4]。目前，尚沒有證據(jù)支持營養(yǎng)支持可促進腫瘤的生長，但多數(shù)文獻(xiàn)研究表明術(shù)前營養(yǎng)支持對于減少術(shù)后并發(fā)癥，提高對手術(shù)的耐受能力有重要價值[5]。營養(yǎng)風(fēng)險篩查(NRS)將有助于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

營養(yǎng)支持可被分為補充、支持和治療3個部分，營養(yǎng)支持的介入時間與改善患者結(jié)局有關(guān)，目前營養(yǎng)支持方式包括腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)和腸外營養(yǎng)(PN)兩種方式[10, 11]。對于HCC患者行何種營養(yǎng)支持途徑目前尚無統(tǒng)一意見。本研究對HCC患者術(shù)前進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，這是由于之前多數(shù)文獻(xiàn)報道支持對肝切術(shù)患者予以早期腸內(nèi)營養(yǎng)是安全有效的營養(yǎng)支持方式。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后7 d CRP、AST和ALT顯著低于對照組，而PAB顯著高于對照組。ALT、AST在肝臟手術(shù)后肝功能評估中被廣泛應(yīng)用，其水平受手術(shù)時間、肝臟切除范圍、血流阻斷以及肝臟翻動等多種因素影響[6]。PAB可反映術(shù)后蛋白合成能力，CRP可反映患者的應(yīng)激狀態(tài)[7]。因此，不難看出，術(shù)前營養(yǎng)支持能加快HCC肝切除患者術(shù)后肝臟功能的恢復(fù)，減輕患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)水平。目前尚沒有足夠證據(jù)表明腸內(nèi)營養(yǎng)支持可改善HCC患者的臨床結(jié)局，但可以肯定的是早期腸內(nèi)營養(yǎng)支具有潛在益處[8]。Chen等[9]研究表明，存在營養(yǎng)風(fēng)險的肝切除術(shù)患者經(jīng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支治療后，可有效減輕肝損傷，改善患者手術(shù)前后營養(yǎng)狀態(tài)，加快肝功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，加速患者康復(fù)，這與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果表明存在營養(yǎng)風(fēng)險的肝切除術(shù)HCC患者經(jīng)術(shù)前營養(yǎng)支持治療后，胃腸道功能恢復(fù)加快，住院時間縮短，有助于患者的術(shù)后康復(fù)。同時，本研究中觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。筆者考慮這是由于存在營養(yǎng)風(fēng)險的HCC患者，心肺功能本身易受影響，再加上手術(shù)時間相對長、全麻氣管插管和手術(shù)創(chuàng)傷等因素，術(shù)后易發(fā)生呼感染、切口感染和腹腔積液等并發(fā)癥，而早期腸內(nèi)營養(yǎng)支可顯著改善患者的營養(yǎng)狀況，提高其免疫力，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善術(shù)后胃腸道功能[10]。

綜上所述，術(shù)前營養(yǎng)支持有利于存在營養(yǎng)風(fēng)險的HCC患者術(shù)后肝臟功能和胃腸道功能的恢復(fù)，減輕患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)水平，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間。但鑒于本研究樣本數(shù)量有限，且未進行長期隨訪，該研究結(jié)論尚需進一步驗證分析。