鐘華平 蘭寧 李淑珠 彭賽亮 黃睿

妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥(Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy，ICP)是一種妊娠中晚期特有的以皮膚瘙癢、黃疸、膽汁酸增高為主要表現(xiàn)的疾病，發(fā)病率為0.8%～12%[1]。其對胎兒影響較大，明顯增加胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)和死胎的危險性，病因和發(fā)病機制不明確。所以有關(guān)ICP發(fā)病機制逐漸成為研究熱點。近來發(fā)現(xiàn)25-羥基維生素D3[25-hydroxy Vitamin D,25-(OH)D3]和TNF-α參與免疫調(diào)節(jié)、脂質(zhì)代謝、內(nèi)分泌改變等病理生理過程。因此探討ICP與25-(OH)D3和TNF-α相關(guān)性，將有助于在發(fā)病機制上進一步理解25-(OH)D3、TNF-α與ICP的關(guān)系和為防治ICP提供新的思路。

資料與方法

一 、研究對象

選擇2015年01月至2017年12月在廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院就診的ICP患者32例，作為ICP組；選擇同期就診年齡、孕期相仿、無妊娠并發(fā)癥的正常孕婦30例為對照組。兩組對象年齡20～43歲，平均(27.23±4.28)歲，孕期26～40周，平均(34.64±3.25)周，均為長期居住于閩南地區(qū)居民。

ICP的診斷符合2015年《膽汁淤積性肝病診斷和治療共識》[2]：妊娠期有皮膚瘙癢等臨床表現(xiàn)并總膽汁酸升高≥10 μmol/L，同時排除其他疾病，包括皮膚疾病、肝膽系統(tǒng)疾病(肝炎病毒、EB病毒、巨細胞病毒和遺傳性疾病等導(dǎo)致的肝損害，自身免疫性肝病)和HELLP綜合征娠以及妊娠急性脂肪肝，且通過產(chǎn)后訪視復(fù)查做出最后診斷。

二、標本收集及保存

按ICP患者入院先后順序無菌抽取清晨空腹靜脈血2 mL，以3 000 r/min離心機離心10分鐘后，提取上清液至-80 ℃冰箱集中檢測。正常孕婦標本產(chǎn)檢時采取，標本處理同上。

三、生化指標測定

羅氏 cobase 602全自動生化分析儀檢測血清中膽汁酸、膽紅素等濃度。 使用電化學(xué)發(fā)光法測定25-(OH)D3濃度，試劑盒購于RayBiotech公司[3]。采用ELISA法檢測TNF-α濃度，試劑盒購于上海朗卡生物有限公司[4]。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、ICP單因素分析

年齡、既往膽石癥病史、雙胎妊娠、總膽紅素、膽汁酸、25-(OH)D3、TNF-α等指標在兩組的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

二、ICP多因素分析

將上述有統(tǒng)計學(xué)意義的指標進行ICP Logistic回歸多因素分析，結(jié)果示：年齡、25-(OH)D3及TNF-α水平等3個因素入選回歸模型(P<0.05)，是妊娠期婦女發(fā)生ICP獨立危險因素。見表2。

三、ICP膽汁酸相關(guān)性分析

ICP膽汁酸與25-(OH)D3水平呈負相關(guān)(β=-0.74，P<0.01)，與TNF-α水平呈正相關(guān)(β=0.56，P<0.05),與年齡無關(guān)(β=-0.16，P>0.05)。

表1 ICP組和對照組臨床資料分析

表2 ICP Logistic回歸多因素分析結(jié)果

討 論

由于妊娠本身和膽汁酸毒性作用，使ICP患者出現(xiàn)肝功能異常癥狀和頑固性皮膚瘙癢，大大降低了妊娠期生活質(zhì)量，同時可引起胎盤絨毛表面血管痙攣、胎盤功能減退、絨毛間腔減少等病理改變從而導(dǎo)致胎兒缺氧，增加了胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎及新生兒窒息等嚴重并發(fā)癥[5-7]。

從表1可以看出：一、高齡、既往有膽石癥病史、雙胎妊娠的妊娠期婦女較易發(fā)生ICP；二、與正常孕婦相比，ICP患者總膽紅素水平僅為輕度升高，但膽汁酸平均水平在>40 μmo/L；提示ICP患者肝內(nèi)毛細膽管炎癥是其主要病理改變，而肝細胞受損多為膽汁淤積后繼發(fā)性損傷，程度較輕，所以在對高齡、既往有膽石癥病史、雙胎妊娠的孕婦應(yīng)更加積極監(jiān)測胎兒情況、肝功能，尤其是膽汁酸變化，以便及早發(fā)現(xiàn)和處理膽汁淤積。

Satio等[8]研究表明，正常妊娠期母體趨向Th2細胞因子參與的體液免疫，從而逃避Th1細胞因子參與的細胞免疫，如果Th1和Th2細胞因子失衡，將導(dǎo)致一些妊娠相關(guān)性疾病。ICP本質(zhì)上屬于一種慢性進展性肝臟炎癥性疾病。ICP的發(fā)生可能與妊娠母體的免疫失衡和高雌激素血癥有關(guān)。最近多個文獻報告，25-(OH)D3參與免疫調(diào)節(jié)、脂質(zhì)代謝、內(nèi)分泌改變等病理生理過程[9-12]。本實驗中，ICP患者與正常孕婦相比，ICP患者血清25-(OH)D3水平明顯下降，平均值<20 ng/mL，處于嚴重不足水平，進一步行Logistic回歸多因素分析，發(fā)現(xiàn)血清低水平25-(OH)D3是妊娠期婦女發(fā)生ICP獨立危險因素，OR值分別為3.55，P<0.05。再進行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示膽汁酸變化與血清25-(OH)D3水平呈負相關(guān)，β值0.74，P<0.01。說明25-(OH)D3缺乏在ICP發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用。

TNF-α主要由巨噬細胞產(chǎn)生，在人類子宮內(nèi)膜和胎盤組織中大量存在，TNF-α通過旁分泌作用，在調(diào)節(jié)黃體功能和促進胚胎細胞增殖、分裂或免疫保護等方面起著重要作用，因此，低濃度的TNF-α對正常妊娠是需要的。近年來基礎(chǔ)研究表明，過量TNF-α釋放可能導(dǎo)致母體功能損害及影響胎兒生長。本實驗中ICP患者的TNF-α的濃度比正常對照組高，差異顯著(P<0.01)，同時也是妊娠期婦女發(fā)生ICP獨立危險因素，OR值為6.72，P<0.01，并進一步分析，結(jié)果顯示膽汁酸變化與血清TNF-α水平呈正相關(guān)，β值0.56，P<0.05，故而從臨床角度證實了TNF-α參與ICP患者膽汁酸升高的過程。

綜上所述，ICP患者普遍存在血清25-(OH)D3嚴重不足和TNF-α大量釋放，可為通過提高維生素D含量或降低TNF-α水平防治ICP提供了新的理論依據(jù)。