胡大山 胡建強(qiáng) 劉歡 劉春艷 宣佶

腹水是肝硬化患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是肝硬化預(yù)后不良的表現(xiàn)。有報(bào)道稱(chēng)，出現(xiàn)腹水的患者1年病死率約15%，5年病死率約44%～85%[1]。本研究通過(guò)對(duì)肝硬化腹水患者的臨床特征、相關(guān)指標(biāo)的分析，加深對(duì)肝硬化腹水的認(rèn)識(shí)，掌握其病變特點(diǎn)，為防治提供理論依據(jù)。

資料和方法

一、病例選擇

回顧性分析2012年1月至2017年6月我院接診的肝硬化腹水患者99例的臨床資料，其中男性65例，女性34例，年齡32～78歲，平均年齡(50.12±9.64)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)符合我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)《慢性乙型肝炎防治指南》(2015版)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，B超確定有腹腔積液者，患者年齡、性別等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。排除合并有胃癌、結(jié)腸癌、結(jié)核性腹膜炎、腹腔惡性腫瘤、炎性腫瘤、心力衰竭及由此引起的腹水患者。

二、方法

收集納入患者的性別、年齡、肝硬化腹水的病因等臨床資料，對(duì)選取患者進(jìn)行Child-Pugh分級(jí)評(píng)估，乙型肝炎纖維化指標(biāo)采用放射免疫法檢測(cè)，全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑測(cè)定血和腹水生化指標(biāo)。血清-腹水白蛋白梯度(serum-ascites albumin gradient, SAAG)=血清Alb-腹水Alb。腹水量分級(jí)參照2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》[2]。1級(jí)或少量腹水:只有通過(guò)超聲檢查才能發(fā)現(xiàn)的腹水，一般無(wú)腹脹表現(xiàn)，移動(dòng)性濁音陰性，腹水位于各個(gè)間隙，深度<3 cm；2級(jí)或中量腹水:常有中度腹脹和對(duì)稱(chēng)性腹部隆起，移動(dòng)性濁音陰/陽(yáng)性，深度3～10 cm；3級(jí)或大量腹水：腹脹明顯，查體移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，可有腹部膨隆甚至臍疝，超聲下腹水占據(jù)全腹部，中腹部被腹水填滿，深度>10 cm。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、肝硬化腹水患者占同期接診肝病患者比例變化趨勢(shì)

收集99例肝硬化腹水患者，2012—2017年肝硬化腹水患者占同期接診肝病患者比例分別為5.87%、4.64%，3.18%，3.07%，3.02%和2.73%，2012—2017年肝硬化腹水患者占同期接診肝病患者比例由2012年的5.87%下降至2017年的2.73%，呈現(xiàn)逐漸下降趨勢(shì)。

二、肝硬化腹水病因構(gòu)成情況對(duì)比

2012—2014年收治的肝硬化腹水患者中，由乙型肝炎引起的占53.33%(32/60)，顯著高于2015—2017年乙型肝炎發(fā)展至肝硬化腹水的比例25.64%(10/39)(χ2=7.34，P<0.05)；由酒精性肝病引起的占16.67%(10/60)，顯著低于2015—2017年由酒精性肝病發(fā)展至肝硬化腹水的比例56.41%(10/39)(χ2=8.56，P<0.05)；病因如丙型肝炎、血吸蟲(chóng)性肝病和其他因素引起的肝硬化腹水所占比例，2012—2014年與2015—2017年前后3年對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

不同腹水量組中，1級(jí)腹水量組乙型肝炎發(fā)展至肝硬化腹水的比例62.50%(29/32)顯著高于3級(jí)腹水量組乙型肝炎發(fā)展至肝硬化腹水的比例33.33%(10/30)(χ2=9.24，P<0.05)，3級(jí)腹水量組酒精性肝病發(fā)展至肝硬化腹水的比例46.67%(14/30)顯著高于1級(jí)腹水量組酒精性肝病發(fā)展至肝硬化腹水的比例15.63%(5/32)(χ2=7.22，P<0.05)。

三、不同腹水量組Child-Pugh分級(jí)比較

3組不同程度腹水患者中，Child-Pugh評(píng)分B級(jí)患者所占比例最大，1級(jí)Child-Pugh評(píng)分A、C級(jí)的病例百分比與2、3級(jí)兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但2、3級(jí)腹水組比較，Child-Pugh評(píng)分A、C級(jí)的病例百分比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同腹水量Child-Pugh分級(jí)比較

四、不同腹水量Alb和SAAG比較

3組不同程度腹水患者中，隨著腹水量增加，血清Alb和腹水Alb水平明顯降低，1級(jí)腹水患者與3級(jí)腹水比較，血清Alb、腹水Alb、SAAG均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

五、不同腹水量肝纖維化指標(biāo)比較

3組不同程度腹水患者中，隨著腹水量增加，血清HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C水平均明顯升高，1級(jí)腹水患者與3級(jí)腹水比較，血清HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C水平均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 不同腹水量Alb和SAAG比較

表3 不同腹水量肝纖維化指標(biāo)比較

六、并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)情況

3組不同程度腹水患者中，隨著腹水量增加，并發(fā)SBP病例比例有所增加，1級(jí)患者發(fā)生SBP為2例，2級(jí)患者發(fā)生SBP為12例， 3級(jí)患者發(fā)生SBP為12例。

討 論

肝硬化形成病因較多，進(jìn)入失代償肝硬化階段，病情進(jìn)行性加重[3]，極易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，最常見(jiàn)的為腹水、SBP、電解質(zhì)紊亂等，病情發(fā)展較重，難以逆轉(zhuǎn)。多角度分析肝硬化腹水的臨床特征，對(duì)病情的監(jiān)測(cè)及治療策略的擬定，改善預(yù)后有重要意義[4]。

本研究顯示，肝硬化腹水占同期接診肝病患者比例呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì)，2012—2017年肝硬化腹水病因構(gòu)成情況對(duì)比，由乙型肝炎引起的肝硬化腹水患者占肝硬化腹水比例明顯下降，由酒精性肝病引起的肝硬化腹水患者占肝硬化腹水比例明顯上升，說(shuō)明只要早期正確的抗病毒，由乙型肝炎發(fā)展至肝硬化的病例大大降低，核苷類(lèi)似物及干擾素的應(yīng)用，延緩了乙型肝炎肝硬化病情的進(jìn)展，改善了預(yù)后[5]。有研究報(bào)道[6]，酒精性肝病在住院肝病患者中的比例逐年上升。本研究表明，雖然肝硬化腹水病例數(shù)量下降，但其中酒精性肝病引起的肝硬化腹水所占比例明顯加重，與報(bào)道一致。

不同腹水量組Child-Pugh分級(jí)比較，隨著腹水量的增多，Child-Pugh分級(jí)評(píng)分呈增加趨勢(shì)，肝硬化患者的肝臟儲(chǔ)備功能越來(lái)越差。1級(jí)Child-Pugh評(píng)分A、C級(jí)的病例百分比與2、3級(jí)兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但2、3級(jí)腹水組比較，Child-Pugh評(píng)分A、C級(jí)的病例百分比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明評(píng)定Child-Pugh評(píng)分的5個(gè)指標(biāo)(一般情況、腹水、血清膽紅素、血清Alb濃度及凝血酶原時(shí)間)越在肝硬化晚期，腹水越多，肝臟儲(chǔ)備功能越差時(shí)，相關(guān)性越明顯，分值越高，但Child-Pugh評(píng)分的增高又不是完全與腹水量增多呈平行的關(guān)系[7]。

門(mén)靜脈高壓是腹水形成的主要原因及始動(dòng)因素，與SAAG呈正相關(guān)，SAAG越高，門(mén)靜脈壓就越高[2]。本研究顯示，腹水量越多，SAAG越高，大量腹水時(shí)最明顯，說(shuō)明肝硬化腹水發(fā)展到一定程度，門(mén)靜脈高壓是必然結(jié)果。隨著腹水量增加，血清HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C水平均明顯升高，說(shuō)明肝硬化腹水是在肝纖維化基礎(chǔ)上發(fā)展所致。不管什么原因引起的肝硬化均有纖維化的改變，大量腹水的肝硬化患者肝纖維化更明顯，其中酒精性肝病引起的肝硬化腹水所占比例明顯增加。有報(bào)道顯示[8]，肝硬化患者血清肝纖維化指標(biāo)均明顯升高，其中酒精性肝硬化相關(guān)性最大。本研究顯示，大量腹水患者中酒精性肝硬化患者比重增大，與報(bào)道相符。腹水量越多，發(fā)生SBP的機(jī)率明顯增加，但本研究由于樣本較少，在腹水分級(jí)中差異未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，早期診斷和安全有效的抗菌素的應(yīng)用可大幅度降低SBP的病死率[9]。