羅萬(wàn)蓉 蔣香梅 鄔碧波 莊漢

目前乙肝肝硬化臨床治療以聯(lián)合抗病毒方案為基礎(chǔ)，可在一定程度上改善總體療效，但難以有效延緩肝硬化進(jìn)展[1]。氧化應(yīng)激增強(qiáng)和免疫功能紊亂是影響病毒清除效果及肝纖維化病情進(jìn)展關(guān)鍵因素；而國(guó)外學(xué)者報(bào)道證實(shí)，腸道炎癥細(xì)胞因子過(guò)度分泌導(dǎo)致通透性改變及入血后繼發(fā)肝細(xì)胞損傷亦是誘發(fā)肝硬化發(fā)生發(fā)展的重要原因[2]。以往對(duì)于乙肝肝硬化患者多給予微生態(tài)制劑輔助治療以調(diào)節(jié)腸道菌群組成，減少炎性細(xì)胞因子入血，但存在個(gè)體療效差異大，見(jiàn)效緩慢等問(wèn)題。近年來(lái)乳果糖以其高效抗氧化、免疫調(diào)節(jié)等作用被逐漸用于肝硬化臨床治療，并取得令人滿意效果，但國(guó)內(nèi)尚缺乏相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)這一優(yōu)勢(shì)進(jìn)行確證。本文旨在探討腸道菌群強(qiáng)化改善方案對(duì)乙肝肝硬化患者肝纖維化程度、腸道通透性指標(biāo)及炎性細(xì)胞因子的影響，為臨床治療方案選擇提供更多循證依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

一、臨床資料

研究對(duì)象選取我院2014年3月至2016年8月收治乙肝肝硬化患者共110例，均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，Child-Pugh評(píng)分≥7分，HBsAg(+)，HBV DNA拷貝數(shù)>100拷貝數(shù)/mL，方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意；同時(shí)排除合并其他類(lèi)型肝炎病毒感染或HIV感染，既往食管靜脈曲張破裂和肝性腦病病史，其他原因?qū)е赂斡不?，免疫系統(tǒng)疾病，血液系統(tǒng)疾病，重要臟器功能障礙，潰瘍性結(jié)腸炎，糖尿病，慢性膽囊炎及臨床資料不全者。全部患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各55例；對(duì)照組患者中男性35例，女性20例，平均年齡為(45.19±5.60)歲，平均HBV DNA水平為(5.81±1.63)×106拷貝數(shù)/mL，根據(jù)Child-Pugh分級(jí)劃分，B級(jí)31例，C級(jí)24例；觀察組患者中男性37例，女性18例，平均年齡為(45.33±5.64)歲，平均HBV DNA水平為(5.89±1.65)×106拷貝數(shù)/mL，根據(jù)Child-Pugh分級(jí)劃分，B級(jí)33例，C級(jí)22例；兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、方法

入選患者均給予常規(guī)抗病毒方案治療，包括：①拉米夫定(福建廣生堂藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113025，規(guī)格100 mg)100 mg/d口服；②阿德福韋酯(河北醫(yī)科大學(xué)制藥廠生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100172，規(guī)格10 mg)10 mg/d口服；對(duì)照組患者采用雙歧桿菌三聯(lián)活菌(內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字S19980004，規(guī)格0.5 g)單用治療，1.5 g/次，3次/d；觀察組患者則在此基礎(chǔ)上加用乳果糖(北京韓美藥品有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065730，規(guī)格100 mL)輔助治療，10 mL/次，3次/d；兩組患者治療時(shí)間均為12個(gè)月。

三、觀察指標(biāo)

①記錄患者療程結(jié)束后HBV DNA轉(zhuǎn)陰、HBeAg轉(zhuǎn)陰及HBeAg/抗HBeAb轉(zhuǎn)換例數(shù)，計(jì)算百分比；其中以HBV拷貝數(shù)<1×103拷貝數(shù)/mL作為HBV DNA轉(zhuǎn)陰判定標(biāo)準(zhǔn)[6]；②肝功能指標(biāo)包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、白/球蛋白(A/G)、總膽紅素(TBil)及Child-Pugh評(píng)分；其中ALT、AST及TBil檢測(cè)采用美國(guó)Beckman Coulter公司生產(chǎn)AU5800全自動(dòng)生化分析儀；Child-Pugh評(píng)分分值5～15分，分值越高提示病情越嚴(yán)重[6]；③肝纖維化指標(biāo)包括透明質(zhì)酸(HA)、層黏連蛋白(LN)、Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)及Ⅲ型前膠原(PC-Ⅲ)，檢測(cè)方法采用ELISA法，試劑盒由珠海泉暉生物技術(shù)有限公司提供；④腸道通透性指標(biāo)包括內(nèi)毒素、D-乳酸及PCT，檢測(cè)儀器同肝功能指標(biāo)；⑤炎性細(xì)胞因子指標(biāo)包括TNF-α、IL-6及IL-8，檢測(cè)儀器同肝功能指標(biāo)；⑥記錄患者治療過(guò)程中自發(fā)性腹膜炎發(fā)生例數(shù)，計(jì)算百分比。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以百分比(%)表示；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

結(jié) 果

一、兩組患者抗病毒效果比較

對(duì)照組患者HBV DNA轉(zhuǎn)陰率、HBeAg轉(zhuǎn)陰率及HBeAg/抗HBeAb轉(zhuǎn)換率分別為70.91%(39/55)、12.73%(7/55)、7.27%(4/55)；觀察組患者HBV DNA轉(zhuǎn)陰率、HBeAg轉(zhuǎn)陰率及HBeAg/抗HBeAb轉(zhuǎn)換率分別為81.82%(45/55)、29.09%(16/55)、20.00%(11/55)；觀察組患者HBV DNA轉(zhuǎn)陰率、HBeAg轉(zhuǎn)陰率及HBeAg/抗HBeAb轉(zhuǎn)換率均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

二、兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)水平比較

觀察組患者治療后ALT、AST、A/G、 TBil及Child-Pugh評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組、治療前(P<0.05)；見(jiàn)表1。

三、兩組患者治療前后肝纖維化指標(biāo)水平比較

觀察組患者治療后HA、LN、IV-C及PC-Ⅲ水平均明顯低于對(duì)照組、治療前(P<0.05)；見(jiàn)表2。

四、兩組患者治療前后腸道通透性指標(biāo)水平比較

觀察組患者治療后內(nèi)毒素、D-乳酸及PCT水平均明顯低于對(duì)照組、治療前(P<0.05)；見(jiàn)表3。

五、兩組患者治療前后炎性細(xì)胞因子指標(biāo)水平比較

觀察組患者治療后TNF-α、IL-6及IL-8水平均明顯低于對(duì)照組、治療前(P<0.05)；見(jiàn)表4。

表1 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)水平比較

注：與對(duì)照組相比，△P<0.05；與治療前比較，※P<0.05

表2 兩組患者治療前后肝纖維化指標(biāo)水平比較

注：△與對(duì)照組相比，P<0.05；※與治療前比較，P<0.05

表3 兩組患者治療前后腸道通透性指標(biāo)水平比較

注：△與對(duì)照組相比，P<0.05；※與治療前比較，P<0.05

表4 兩組患者治療前后炎性細(xì)胞因子指標(biāo)水平比較

注：△與對(duì)照組相比，P<0.05；※與治療前比較，P<0.05

六、兩組患者自發(fā)性腹膜炎發(fā)生率比較

對(duì)照組和觀察組患者自發(fā)性腹膜炎發(fā)生率分別為20.00%(11/55)，5.45%(3/55)；觀察組患者自發(fā)性腹膜炎發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

討 論

流行病學(xué)報(bào)道顯示，未行規(guī)范抗病毒干預(yù)乙肝肝硬化患者隨訪5年，進(jìn)展惡變風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)10%，其中約20%～30%進(jìn)入肝硬化失代償期[7]。拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯是目前乙肝肝硬化患者主要抗病毒方案；其中拉米夫定屬于脫氧核苷類(lèi)抗病毒藥物，主要通過(guò)干擾HBV DNA復(fù)制增殖進(jìn)程而達(dá)到治療目的；而阿德福韋酯則是一類(lèi)無(wú)環(huán)核苷類(lèi)似物，其入血后水解形成活性產(chǎn)物二磷酸阿德福韋，能夠直接對(duì)HBV DNA聚合酶產(chǎn)生抑制效應(yīng)[4]。但大量臨床報(bào)道顯示[5]，單純抗病毒方案用于乙肝肝硬化治療存在停藥后易復(fù)發(fā)，耐藥菌株形成后療效下降等問(wèn)題，難以滿足臨床需要。

醫(yī)學(xué)界對(duì)于乙肝肝硬化發(fā)生發(fā)展機(jī)制尚未徹底闡明，近年來(lái)研究證實(shí)HBV持續(xù)感染以外，異常氧化應(yīng)激損傷、免疫功能紊亂及腸道炎性細(xì)胞因子分泌亢進(jìn)均廣泛參與病情進(jìn)展過(guò)程[6]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道證實(shí)，以雙歧桿菌三聯(lián)活菌為代表微生態(tài)制劑能夠?qū)δc道正常菌群進(jìn)行調(diào)節(jié)，降低腸源性?xún)?nèi)毒素血癥程度，改善腸道屏障功能，并有助于上調(diào)黏膜屏障效應(yīng)，這對(duì)于保護(hù)乙肝肝硬化肝臟功能和延緩病情進(jìn)展具有顯著促進(jìn)作用。乳果糖則由果糖與半乳糖以B-1,4糖苷鍵人工連接合成，其進(jìn)入人體后可在A-半乳糖苷酶作用下分解，進(jìn)而為雙歧桿菌生長(zhǎng)繁殖提供充足碳源，提高腸道B族維生素合成水平，最終達(dá)到有效營(yíng)養(yǎng)腸道的目的[7]。已有研究表明[8]，乳果糖輔助用于乙肝肝硬化患者治療能夠降低腸道通透性，抑制內(nèi)毒素入血；同時(shí)其還能夠增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、糾正氧化-抗氧化系統(tǒng)失衡，消除體內(nèi)過(guò)量氧自由基，延緩肝細(xì)胞凋亡壞死和缺血進(jìn)程，這對(duì)于降低遠(yuǎn)期病情進(jìn)展惡變風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。

本次研究結(jié)果中，觀察組患者HBV DNA轉(zhuǎn)陰率、HBeAg轉(zhuǎn)陰率及HBeAg/抗HBeAb轉(zhuǎn)換率均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患者治療后ALT、AST、A/G、 TBil及Child-Pugh評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組、治療前(P<0.05)；觀察組患者治療后HA、LN、IV-C及PC-III水平均明顯低于對(duì)照組、治療前(P<0.05)，證實(shí)加用乳果糖輔助治療乙肝肝硬化在提高病毒清除效果、改善肝臟功能及降低肝纖維化程度方面具有優(yōu)勢(shì)；觀察組患者治療后內(nèi)毒素、D-乳酸、PCT、TNF-α、IL-6及IL-8水平均顯著低于對(duì)照組、治療前(P<0.05)，提示乙肝肝硬化患者行腸道菌群強(qiáng)化改善方案應(yīng)用有助于降低腸道通透性和抑制機(jī)體炎癥細(xì)胞因子分泌水平，這可能是該方案更加具有臨床療效的關(guān)鍵機(jī)制所在。炎性細(xì)胞因子釋放亢進(jìn)在乙肝肝硬化病情進(jìn)展及自發(fā)性腹膜炎發(fā)生方面的重要性已被廣泛認(rèn)可；其中TNF-α、IL-6及IL-8均參與急性肝細(xì)胞炎癥反應(yīng)過(guò)程，TNF-α和IL-6可激活NK細(xì)胞、T細(xì)胞及B細(xì)胞分化吞噬功能，加重肝硬化炎癥反應(yīng)；而IL-8則具有趨化和激活中性粒細(xì)胞效應(yīng)；三者水平與肝硬化患者局部炎癥損傷程度呈正相關(guān)[14]。同時(shí)乙肝肝硬化患者腸道黏膜屏障受損后腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素易位引起腸源性?xún)?nèi)毒素血癥是重要預(yù)后不良因素；而內(nèi)毒素、D-乳酸及PCT均是評(píng)價(jià)腸黏膜通透性和屏障功能敏感血清學(xué)指標(biāo)[10]。此外觀察組患者自發(fā)性腹膜炎發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，則說(shuō)明腸道菌群強(qiáng)化改善方案應(yīng)用還能夠降低乙肝肝硬化患者自發(fā)性腹膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，總體療效值得認(rèn)可，與以往研究結(jié)論相符[8]。

綜上所述，腸道菌群強(qiáng)化改善方案治療乙肝肝硬化可有效提高病毒清除效果，保護(hù)肝臟功能，降低肝纖維化程度和腸道通透性，抑制炎癥反應(yīng)水平，并有助于預(yù)防自發(fā)性腹膜炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但鑒于納入樣本量不足，隨訪時(shí)間短及單一中心等因素制約，所得結(jié)論仍有待更深入多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究確證。