李東風(fēng) 李盛妍 王俊紅 朱瑞雪 丁玫

慢性乙型肝炎是臨床常見的一類肝臟疾病，其主要致病原因是慢性乙型肝炎病毒感染，隨著病程的進展，患者可出現(xiàn)各類肝臟病變，其中較為常見的肝臟纖維化。肝臟纖維化是慢性肝炎發(fā)展至肝癌的過渡環(huán)節(jié)，及時評估患者肝纖維化程度對控制病程的進展具有重要意義。目前臨床檢查肝纖維化程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍然是病理活檢，但作為一類有創(chuàng)性檢查，病理活檢存在一定局限性。隨著近年來醫(yī)療技術(shù)設(shè)備的不斷更新，剪切波彈性成像(shear wave elastograph，SWE)與組織結(jié)構(gòu)聲學(xué)定量技術(shù)(coustic structure quantificatio，ASQ)檢測方式在臨床運用廣泛[1-2]。為此，本文采用FibroTouch及ARFI兩種檢測方式對慢性乙型肝炎患者進行了相關(guān)檢測，旨在探討SWE與ASQ兩種無創(chuàng)超聲定量技術(shù)在評價慢性乙型肝炎患者肝纖維化的應(yīng)用價值，為臨床提供相關(guān)依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

一、 一般資料

我院2015年1月至2016年12月收治的86例慢性乙型肝炎患者。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者經(jīng)實驗室檢查確診為慢性乙型肝炎，診斷結(jié)果符合《慢性乙型肝炎防治指南》中慢性HBV感染的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)未合并其他類型的肝炎病毒感染者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在自身免疫性肝病者；(2)合并其他惡性腫瘤者；(3)妊娠期婦女或孕婦。86例慢性乙型肝炎患者中，男性52例、女性34例，年齡19～71歲，平均年齡(41.25±5.62)歲。根據(jù)病毒性肝炎防治指南中慢性肝炎的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，86例患者慢性肝炎肝纖維化程度分為S0～S4期，其中S0期者15例、S1期者22例、S2期者25例、S3期15例、S4期者9例。

二、儀器及檢查方法

SWE檢查：采用Surpersonic Imagine Aix Plorer型超聲診斷儀，探頭頻率1～6 MHz?；颊卟扇⊙雠P位，暴露肝區(qū)，以右肝前葉作為檢測點，操作者將操作模式轉(zhuǎn)換至SWE模式，選擇右肝包膜下1～5 cm的區(qū)域作為彈性成像取樣框，于患者屏住呼吸后，以圖像顏色填充取樣框大于90%為標(biāo)準(zhǔn)進行圖像采集。感興趣區(qū)的選定：于采集的圖像中選擇一個直徑3 cm的圓形區(qū)域，進行定性測量后計算患者5次采集的肝彈性模量值的平均值以最后值。

ASQ檢查：采用日本東芝Aplio 500型超聲診斷儀，設(shè)備內(nèi)包含ASQ成像及定量分析軟件?；颊卟扇⊙雠P位，暴露肝區(qū)，凸陣探頭，頻率5 MHz，先對患者右側(cè)肋間進行常規(guī)二維超聲肝右葉切面掃查，掃查完畢后，開啟ASQ成像界面。深度設(shè)置：6 cm，受檢者屏氣后開始動態(tài)存儲圖像3～5 s，傳入計算機后臺系統(tǒng)，在ASQ分析軟件中進行感興趣區(qū)操作，選取肝臟包膜下1.5 cm，取樣面積需大于2 cm×2 cm，焦點：4.0 cm，軟件計算獲得紅、藍兩色χ2直方圖，根據(jù)文獻，本組研究認為以總眾數(shù)(Total Mode)及藍紅直方圖曲線下面積比值(BR ratio)與肝纖維化分期的相關(guān)性最高。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、 SWE彈性模量值、ASQ定量參數(shù)與肝纖維化病理分期的相關(guān)性分析

BR ratio、Total Mode、肝彈性模量值與肝纖維化病理分期均存在較高相關(guān)性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(r值分別為0.48、0.49、0.69，均P<0.001)，見表2。

表1 SWE彈性模量值、ASQ定量參數(shù)與肝纖維化病理分期的相關(guān)性

二、不同纖維化分期的Total Mode、BR ratio及SWE彈性模量值與方差分析

Total Mode、BR ratio及SWE彈性模量值在不同纖維化分期中均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F值分別為4.91、3.26、25.91，均P<0.05)，見表2。

表2 不同纖維化分期的Total Mode、BR ratio及SWE彈性模量值與方差分析(±s)

三、 ASQ定量參數(shù)及SWE彈性模量值評估肝纖維化的ROC曲線

經(jīng)整理ROC曲線后發(fā)現(xiàn)，在ASQ定量參數(shù)中，Total Mode在S≥1、S≥2、S≥3、S≥4 ROC曲線下面積分別為0.678、0.702、0.663、0.686，BR ratio在S≥1、S≥2、S≥3、S≥4 ROC曲線下面積分別為0.641、0.673、0.657、0.656，Total Mode與BR ratio S≥1、S≥2、S≥3、S≥4 ROC曲線下面積比數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z值分別為0.318、0.774、0.410，P值分別為0.755、0.678、0.620)；SWE肝彈性模量值在S≥1、S≥2、S≥3、S≥4 ROC曲線下面積分別為0.827、0.807、0.872、0.887，顯著高于Total Mode、BR ratio(P<0.001)，見表3。

表3 不同肝纖維化分期的Total Mode、BR ratio及SWE肝彈性模量值ROC曲線下面積比較

討 論

肝纖維化實質(zhì)為一類病理生理過程，主要是指細胞外基質(zhì)在肝臟過度積累的慢性炎性，同時患者肝臟可發(fā)現(xiàn)結(jié)締組織的異常增生[4]。目前病理學(xué)研究認為，引起肝纖維化的病因較多，其中包括病毒性肝炎、長期酗酒及自身免疫性疾病等，隨著肝纖維化病程的進展，最終患者可出現(xiàn)肝硬化，嚴重影響身體健康[5]。諸多文獻報道，近年來我國慢性乙型肝炎的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢，同時慢性乙型肝炎是影響肝癌死亡率上升的重要原因之一[6]，采用科學(xué)合理的手段及時評估患者肝纖維化程度對延緩病程進展具有重要意義。目前臨床診斷肝纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍然是病理活檢，通過采取患者新鮮肝臟組織進行檢測的診斷準(zhǔn)確度高，但肝臟活檢仍然具有不可全面推廣之處，比如其有創(chuàng)性、取樣誤差性及并發(fā)癥風(fēng)險，肝臟病理活檢無法作為常規(guī)或隨訪檢測手段[7]。隨著科學(xué)技術(shù)及醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展、影像學(xué)設(shè)備的不斷改進，F(xiàn)ibroTouch、SWE、ASQ等檢測方式均是在超聲技術(shù)基礎(chǔ)上進行創(chuàng)新的無創(chuàng)檢測患者肝組織纖維化程度的新方法。

本研究對86例慢性乙型肝炎患者進行了SWE及ASQ檢測，發(fā)現(xiàn)兩者BR ratio、Total Mode、肝彈性模量值與肝纖維化病理分期均存在較高相關(guān)性，提示兩種檢測均可有效反映慢性乙型肝炎患者肝纖維化病理程度并進行相關(guān)判斷。SWE及ASQ檢測原理均基于二維超聲，ASQ通過采集肝組織原始回聲信號，根據(jù)收集的實測肝臟組織的信號以比較所測肝臟組織與正常肝臟組織的差異程度，而SWE則是在常規(guī)二維圖像上進行感興趣區(qū)域的選擇，通過測量剪切波速度，取得彈性模量值，在此過程中形成彈性圖像，以不同顏色為標(biāo)識，可對劃定的感興趣區(qū)進行定量檢測、分析[8]。本研究中，Total Mode、BR ratio及SWE彈性模量值在不同纖維化分期中均存在明顯差異，進一步提示了SWE及ASQ檢測可反映纖維化分期，結(jié)論與既往研究一致。但深入對兩者進行ROC曲線分析后發(fā)現(xiàn)，SWE肝彈性模量值在S≥1、S≥2、S≥3、S≥4 ROC曲線下面積分別為0.827、0.807、0.872、0.887，顯著高于Total Mode、BR ratio，提示兩者間在對纖維化分期的診斷效能存在一定差異。筆者結(jié)合相關(guān)文獻[9]認為，雖然ASQ技術(shù)可以在檢測過程中降低取樣誤差，但后期進行數(shù)據(jù)處理的參數(shù)較為復(fù)雜，可能在一定程度上影響其診斷，而SWE取得彈性模量值時間更短，分析剪切波傳導(dǎo)速度的變化更為精細，避免了數(shù)據(jù)處理中出現(xiàn)較大的偏差，進而提高無創(chuàng)定量診斷肝纖維化診斷效能。

綜上所述，ASQ、SWE與慢性乙型肝炎患者肝纖維化分期均存在一定相關(guān)性，但SWE對肝纖維化診斷效能明顯優(yōu)于ASQ。本組研究的不足之處在于樣本量較少，結(jié)論仍然需要擴大樣本量進行進一步探討。