李敏 胡文靜

肝臟是人體最大的消化和代謝器官，具有體內(nèi)其他器官不可替代的合成和解毒作用。慢性重型肝炎病勢兇險，病情復(fù)雜，治療困難，雖然經(jīng)過內(nèi)科綜合治療，但是目前尚無特效的治療藥物，其病死率可達60%～80%[1]。目前慢性重型肝炎的治療方式有以下3種：常規(guī)的內(nèi)科支持治療，人工肝支持及肝移植。內(nèi)科支持治療不能去除損害肝細(xì)胞的毒性物質(zhì)，肝移植盡管是治療肝衰竭的的最佳治療方式，但是肝源的供應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足患者的需求，因此人工肝的支持就成為治療肝衰竭的不二之選。

資料和方法

一、研究對象

于2016年1月至2017年6月，南京市第二醫(yī)院診斷為慢性重型肝炎的患者(27～77歲)，共進行52次PE治療，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會制定的《慢性重型肝炎診斷指南》(2012年版)。

二、治療方法

所有患者入院后均采取護肝、護胃、抗感染、抗病毒、輸注白蛋白等支持治療，同時積極防治并發(fā)癥?；颊咴谶M行PE前均完成了輸血前檢查、血型鑒定、凝血功能、生化等相關(guān)檢查。

三、PE

將52例PE治療分為3組，分別為FP置換組(19例)，F(xiàn)P+FFP置換組(24例，其中FFP占50%～60%)，F(xiàn)FP+Cryo置換組(9例,其中Cryo的使用量為10單位)。3組患者均使用日本Kuraray生產(chǎn)KM-900型人工肝治療儀；日本生產(chǎn)Evacure-4A選擇性膜型血漿分離器；對患者行頸靜脈插管建立體外循環(huán)通路，以30 ml/min速度分離血漿，每次的分離血漿總量約為3 000 ml左右，再配以等量的同型血漿與紅細(xì)胞混合后同步輸入。所有血漿均來自南京市紅十字血液中心。

四、實驗方法

患者在PE前、后分別進行凝血功能和生化檢測。生化分析儀為日立-7600型，凝血儀為SYSMEX-CA700。檢測指標(biāo)及參考值范圍 PT：10～14 s；INR：0.82～1.15；APTT：25～45 s；ALT：5～40 U/L；AST：5～40 U/L； TP：60～80 g/L；Alb：35～55 g/L；TBil：5.1～17.1 μmol/L。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件。計量資料兩組間比較采用t檢驗；計量資料多組間比較先采用Levene方差齊性檢驗，若方差不齊，采用Welch法；當(dāng)組間均數(shù)有顯著差異時，需做多重比較，方差齊性的多重比較采用LSD法，基于方差不齊的多重比較采用Tambane T2的方法。所有檢驗均為雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)均為0.05。

結(jié) 果

一、實驗結(jié)果(見表1，2)

表1 PE前3組患者凝血功能和生化指標(biāo)的比較

注：① 普通漿與普通漿+新漿比較，②普通漿與普通漿+沉淀比較，③普通漿+新漿與普通漿+沉淀比較

表2 PE后3組患者凝血功能和生化指標(biāo)的比較

注：①普通漿與普通漿+新漿比較，②普通漿與普通漿+沉淀比較，③普通漿+新漿與普通漿+沉淀比較

二、結(jié)果評價

3組患者在PE治療前凝血功能(PT、INR、APTT、)和生化指標(biāo)(ALT、AST、TBil、TP、 Alb、)均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，因此治療后的結(jié)果具有可比性； 3組患者在PE治療后凝血功能和生化指標(biāo)均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，PE療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

討 論

PE是用健康人的血漿將患者體內(nèi)含有毒素的血漿置換出來，可以挽救患者的生命，并為藥物治療贏得時間，是常用的方式之一[2]。新鮮冰凍血漿與普通冰凍血漿的區(qū)別就是前者富含F(xiàn)Ⅴ和FⅧ，而冷沉淀含有新鮮冰凍血漿大部分的凝血因子。慢性重型肝炎患者會出現(xiàn)多種凝血因子缺乏現(xiàn)象，因此，理論上PE用FFP最好。但在實際工作中，新鮮冰凍血漿往往供不應(yīng)求，因此延誤了很多患者PE的最佳時機，所以我院就采取了用普通冰凍血漿或者普通冰凍血漿加新鮮冰凍血漿以及普通冰凍血漿加冷沉淀3種方式給重型肝炎患者做PE。本研究通過比較普通冰凍血漿、新鮮和普通冰凍血漿混合、普通冰凍血漿和冷沉淀混合用于PE后凝血功能和生化指標(biāo)的變化，分析這3種方式在慢性重型肝炎患者PE中的差異。

本研究中，首先對3組患者PE治療前的凝血指標(biāo)和生化指標(biāo)進行了比較，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1、2)，因此治療后的結(jié)果具有可比性。在PE治療后，3組患者的凝血指標(biāo)和生化指標(biāo)均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示普通冰凍血漿、普通冰凍血漿和新鮮冰凍血漿混合、普通冰凍血漿和冷沉淀混合進行PE時，療效無明顯差異。

重型肝炎患者多數(shù)會有凝血功能障礙，PT和APTT均有不同程度的延長，理論上PE會造成患者凝血因子的損失，因此置換時主張用新鮮冰凍血漿。但是本研究顯示，3組患者在置換術(shù)后凝血功能和置換前無差異，可見應(yīng)用何種血漿進行置換并不會影響患者的凝血功能。在膽紅素代謝過程中，肝細(xì)胞承擔(dān)著攝取、結(jié)合、排泄的功能。因此，TBil是肝功能檢測中的一項常規(guī)項目。3組患者PE前的TBil遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常值上限(平均值為353.48 ±92.25)，可見患者的肝損害程度很嚴(yán)重，PE后3組患者的TBil均顯著降低，減少了肝性腦病的發(fā)生。重型肝炎患者多數(shù)表現(xiàn)為高黃疸和轉(zhuǎn)氨酶升高，3組患者PE后兩種轉(zhuǎn)氨酶均較置換前大幅度降低。肝臟是合成白蛋白的唯一場所，白蛋白減少與肝臟損傷程度相平行，持續(xù)下降者預(yù)后多不良。研究證明[3]，PE的不良反應(yīng)之一是降低患者血漿蛋白的含量，可通過與其他置換方式聯(lián)合消除這一影響。本研究中我院的3組血漿成分PE后蛋白類指標(biāo)都沒有下降，可見與應(yīng)用何種血漿沒有關(guān)系。綜上所述，新鮮冰凍血漿緊缺時，可以應(yīng)用普通冰凍血漿或者多種混合血漿成分來進行PE，為患者的治療贏得寶貴的時間。