陳旭東 陳佳 金煒 姚震 胡曉波

膽汁酸(TBA)是膽固醇代謝的產(chǎn)物，研究表明，TBA可以同時反映肝臟合成攝取、分泌和肝細胞損傷三方面的血清學(xué)指標，對肝損傷的靈敏度較高[1-3]。肝硬化時肝細胞受損，肝細胞攝取TBA的能力下降，毛細膽管排泄障礙；同時假小葉形成后影響TBA的排泄，引起血清中TBA含量增高。轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、膽紅素通常是我們評價肝硬化患者病情輕重的參考指標，既然TBA可以同時反映肝臟合成攝取、分泌和肝細胞損傷三方面功能，那么是否TBA與反映肝細胞合成、損傷、膽汁淤積各生化指標間存在一定的相關(guān)性？由于不同病因肝硬化具有不同肝組織病理特征，不同病因肝硬化患者TBA與這些生化指標間的相關(guān)性是否也有不同？本文以真實世界肝硬化患者生化指標為依據(jù)，對不同病因肝硬化中TBA與其他肝功能檢測指標的關(guān)系進行了相關(guān)分析，探討TBA在不同病因所致肝硬化的診斷價值。

資料和方法

一、研究對象

選取上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院于2017年1月至2017年12月收治的肝硬化患者522例，其中男性270例、女性252例，年齡在27～84歲，平均年齡(60.8±10.6)歲。根據(jù)不同病因分為：乙肝肝硬化347例，其中男性187例、女性160例，年齡在27～84歲，平均年齡(57.9±9.6)歲；原發(fā)性膽汁性肝硬化39例，其中男性4例，女性35例，年齡在42～74歲，平均年齡(58.1±8.4)歲；自身免疫性肝硬化34例，其中男性4例，女性30例，年齡在39～67歲，平均年齡(53.6±9.3)歲；酒精性肝硬化73例，其中男性71例，女性2例，年齡在27～76歲，平均年齡(59.9±11)歲；血吸蟲性肝硬化29例，其中男性10例，女性19例，年齡在46～82歲，平均年齡(72.2±10.2)歲。

二、 研究方法

(一)納入標準

各類型肝硬化診斷標準參照相關(guān)疾病指南或?qū)＜夜沧R標準[4-8]，凡符合診斷標準，排除腫瘤及其他系統(tǒng)嚴重疾病者，均納入本項研究。

(二)指標檢測

全部肝功能12項包括：TBA、總蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、膽堿酯酶(CHE)、總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、肝膽酸(CG)。由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院檢驗科統(tǒng)一檢測，所用儀器為日立7 600全自動生化分析儀。

(三)統(tǒng)計學(xué)方法

所有計量資料采用(均數(shù)±標準差)表示,各指標間相關(guān)性分析采用Pearson檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0 統(tǒng)計分析軟件。

結(jié) 果

不同病因肝硬化患者生化指標檢測結(jié)果見表1。所有肝硬化患者TBA與肝功能其他生化指標相關(guān)性結(jié)果顯示：TBA與CG高度相關(guān)，與CHE、Alb、PA普通負相關(guān), 與TBil、DBil普通正相關(guān)，見表2。按病因亞組分類后，各亞組除酒精性肝硬化外TBA與CG均高度相關(guān)；乙肝肝硬化組TBA與PA中度負相關(guān)，與TBil、DBil中度正相關(guān)；原發(fā)性膽汁性肝硬化組TBA與PA、Alb、CHE中度負相關(guān)，與ALT、AST、TBil、DBil中度正相關(guān)；自身免疫性肝硬化組TBA與PA、Alb、CHE中度負相關(guān)；酒精性肝硬化組TBA與Alb中度負相關(guān)，與DBil中度正相關(guān)；血吸蟲性肝硬化組TBA與GGT中度相關(guān)，與ALP、TBil、DBil高度正相關(guān)，見表3。

表1 不同病因肝硬化患者生化指標檢測結(jié)果

表2 全部肝硬化患者TBA與其他肝功能指標的相關(guān)性

表3 不同病因肝硬化TBA與其他肝功能指標的相關(guān)性

討 論

TBA是膽汁的重要成分之一，在肝臟合成后由膽鹽輸出泵(bile salt export pump，BSEP)、多藥耐藥性相關(guān)蛋白2(multidrug resistance associated protein 2，MRP2)和多藥耐藥蛋白3(multidrug resistance protein 3，MDR3)泵入小膽管，隨膽汁進入小腸。在回腸通過小腸刷狀緣的頂端鈉離子依賴膽汁酸轉(zhuǎn)運蛋白(apical sodium dependent bile acid transporter，ASBT)攝取進入小腸上皮細胞，并與回腸膽汁酸結(jié)合蛋白(ileal bile acidbinding protein，IBABP) 結(jié)合之后，再由基底側(cè)膜的有機溶質(zhì)轉(zhuǎn)運蛋白α/β (organic solute transporters alphaand beta，OSTα/OSTβ)分泌進入門靜脈。隨后在肝細胞基底側(cè)Na+/?；撬峁厕D(zhuǎn)運多肽( Na+dependent taurocholic cotransporting polypeptide，NTCP)及有機陰離子轉(zhuǎn)運多肽 (organicanion transporting polypeptides，OATPs)介導(dǎo)下被肝細胞攝取形成膽汁酸的腸肝循環(huán)，從而維持TBA的穩(wěn)態(tài)[9]。肝硬化時肝細胞攝取膽汁酸減少，不能對門靜脈回收的膽汁酸進行充分的重吸收，且多出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)，一部分門靜脈血繞過肝臟直接進入體循環(huán)，從而使體循環(huán)血液中TBA水平升高。

TBA由肝臟合成、分泌、攝取，并與膽紅素一起作為膽汁成份排泄入腸，形成腸肝循環(huán)，理論上講，應(yīng)與肝功能檢測中各項指標都具有良好的相關(guān)性，然而我們臨床發(fā)現(xiàn)肝硬化患者TBA水平雖然較正常升高，但由于病因不同，其升高程度與反映肝細胞損傷、膽紅素代謝、膽汁淤積、肝細胞合成等各生化指標并不完全平行。因此，我們對真實世界中不同病因肝硬化患者血清TBA與肝功能其他生化指標的相關(guān)性進行了分析。

從反映肝細胞急性損傷的轉(zhuǎn)氨酶ALT、AST來看，分析結(jié)果顯示所有522例肝硬化患者TBA水平與ALT、AST并無相關(guān)性；與反映膽汁淤積的微膽管酶GGT、ALP來看，TBA水平與GGT、ALP亦無相關(guān)性；而與反映肝臟合成功能的CHE、Alb、PA呈普通負相關(guān)，與膽紅素代謝指標TBil、DBil普通正相關(guān)，TBA與CG高度相關(guān)。由于不同類型肝硬化患者數(shù)量差異較大，分析結(jié)果容易受樣本量影響，因此，我們又對不同病因進行了亞組分析，結(jié)果顯示：各亞組TBA與CG均有較高相關(guān)性，與整組研究結(jié)果基本一致，由于CG是TBA成份的一種，因此與TBA具有較高相關(guān)性。乙肝肝硬化組TBA與PA、TBil、DBil中度相關(guān)；自身免疫性肝硬化組TBA與PA、Alb、CHE中度相關(guān)；酒精性肝硬化組TBA與Alb、DBil中度相關(guān)；血吸蟲性肝硬化組TBA與GGT中度相關(guān)，與ALP、TBil、DBil高度正相關(guān)；原發(fā)性膽汁性肝硬化組TBA與PA、Alb、CHE、ALT、AST、TBil、DBil中度相關(guān)。上述結(jié)果表明盡管病因不同，但各TBA水平幾乎全部與反映肝臟合成功能(PA、Alb、CHE)、及膽紅素代謝水平(TBil、DBil)指標相關(guān)，而對反映急性損傷指標的轉(zhuǎn)氨酶幾乎無相關(guān)性。其原因可能是此階段患者的TBA升高與肝硬化后，殘存肝細胞結(jié)節(jié)性再生，結(jié)締組織增生與纖維隔形成，導(dǎo)致肝細胞數(shù)量、功能均下降，不能有效合成，也不能有效處理攝取的TBA、膽紅素，使其逆流入血所致；且此階段患者多出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)，使一部分門靜脈血繞過肝臟直接進入體循環(huán)，從而使血液中TBA、TBil、DBil等腸肝循環(huán)物質(zhì)同步水平升高；而肝硬化階段患者以纖維增生、結(jié)節(jié)再生為主，故轉(zhuǎn)氨酶水平無明顯變化。

然而有兩個結(jié)果值得注意：一是血吸蟲性肝硬化與其他肝硬化不同，TBA與GGT、ALP這兩個微膽管酶呈中度以上相關(guān)，推測是由于蟲卵在肝內(nèi)大量沉積于門靜脈小分支內(nèi)引起門靜脈纖維化，進而發(fā)展成匯管區(qū)纖維增生，形成小結(jié)節(jié)性肝硬化，引起膽管變形膽汁排泄不暢，從而導(dǎo)致GGT、ALP、TBil、DBil升高。二是原發(fā)性膽汁性肝硬化的TBA與幾乎除GGT、ALP外所有肝功能指標均有較好的相關(guān)性，說明TBA在該類型肝硬化診斷中具有較高的應(yīng)用價值。而本研究并未發(fā)現(xiàn)反映原發(fā)性膽汁性肝硬化特征性損傷的GGT、ALP與TBA有明顯相關(guān)性，推測可能由于橫斷面研究，納入患者均為使用熊去氧膽酸治療的患者，GGT、ALP均較發(fā)病時有所下降，基線資料顯示各組GGT、ALP均無顯著差異，但這推測仍需進一步研究證實。

由于本研究是以真實世界不同病因肝硬化患者檢測指標為對象的橫斷面探索性研究，著眼于TBA與肝功能其他生化指標相關(guān)性。樣本量有限，并未將各組肝硬化患者病情輕重進行劃分后再細化比較。因此，所得結(jié)論可能存在一定局限性，接下來我們將進一步完善實驗設(shè)計并擴大樣本量以求結(jié)果更加真實可靠。