趙新顏 羅文萍 劉立偉 魏琳 何恩輝 賈繼東 孫麗瑩 朱志軍

先天性膽道閉鎖(congenital biliary atresia, BA)是一種病因尚未明確的以肝外膽道發(fā)育異常、導(dǎo)致進(jìn)行性膽汁淤積性肝病，如未能及時(shí)診治?？焖龠M(jìn)展為膽汁性肝硬化，多于1～2歲死于肝功能衰竭[1]。BA發(fā)病率為1/8 000～1/14 000，特別是亞洲國(guó)家發(fā)病率較高[2-5]。BA也是我國(guó)新生兒黃疸的主要原因，是兒童肝移植的主要適應(yīng)證[6, 7]。

BA主要表現(xiàn)為出生后黃疸進(jìn)行性加重，陶土樣大便，確診主要依靠影像學(xué)檢查，如腹部B超、CT或核醫(yī)學(xué)肝膽顯像[8]，對(duì)于診斷困難的患兒可剖腹探查，術(shù)中膽管造影可以明確診斷。膽道閉鎖葛西術(shù)(Kasai procedure)是將第一肝門(mén)與腸腔吻合，將殘留細(xì)小膽管與腸道連通，重建膽汁流，緩解膽汁淤積[9]。如手術(shù)及時(shí)，多數(shù)患兒可存活，但仍有50%～70%的患兒發(fā)展為肝硬化，最終需要肝臟移植挽救生命[10-12]。

肝臟病理學(xué)檢查對(duì)新生兒膽汁淤積性肝病診斷及鑒別診斷至關(guān)重要[13-14]。本文比較BA行與未行葛西術(shù)患兒的臨床特點(diǎn)，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

材料與方法

一、研究對(duì)象

2017年1月至2018年10月，在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院肝移植中心進(jìn)行肝移植手術(shù)并符合BA診斷標(biāo)準(zhǔn)患兒共58例，其中行葛西術(shù)者44例，未行葛西術(shù)者14例。入選標(biāo)準(zhǔn)：葛西術(shù)前BA主要依靠腹部B超典型改變，核素肝膽管顯像未見(jiàn)肝外膽管顯影；葛西術(shù)后、肝移植術(shù)前、術(shù)中所見(jiàn)或膽道造影明確診斷為BA的患兒。排除其他病因?qū)е碌膬和懼俜e性肝病[15-16]。

二、臨床資料收集

記錄患兒性別、年齡、發(fā)病年齡、葛西術(shù)時(shí)年齡、肝移植年齡等臨床資料。肝移植前1天，檢測(cè)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、血清總膽紅素、直接膽紅素、膽汁酸(TBA)、白蛋白、球蛋白、血肌酐、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio, INR)等。Child-Pugh及終末期肝病模型(MELD)評(píng)分。

三、病理切片制備

肝移植術(shù)中取病肝組織0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm，4%甲醛溶液固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，經(jīng)蘇木素-伊紅染色(HE)、Masson三色染色、淀粉酶消化糖原染色(DPAS)、網(wǎng)狀纖維、銅(羅丹寧)、鐵(普魯士藍(lán))染色。光鏡觀察肝細(xì)胞淤膽、毛膽管膽栓、庫(kù)普弗細(xì)胞吞噬膽汁等急性淤膽表現(xiàn)，匯管區(qū)細(xì)膽管增生、細(xì)膽管內(nèi)膽栓等阻塞性黃疸表現(xiàn)，匯管區(qū)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、膽纖維化程度等。上述病理變化程度劃分參見(jiàn)參考文獻(xiàn)[17, 18]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料中，符合正態(tài)者采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布者采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(%)表示。兩組間連續(xù)變量比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)。兩組間計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。采用IBM SPSS Statistics Version 24.0軟件。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、行葛西術(shù)與未行葛西術(shù)患兒基本資料比較

葛西術(shù)組中位發(fā)病年齡及肝移植時(shí)年齡顯著大于未行葛西術(shù)組。男女比例為1∶1.2。行葛西術(shù)后仍需要肝移植的指征包括：門(mén)脈高壓癥腹水(70.5%)、食管胃底靜脈曲張破裂出血(11.4%)及肝性腦病(2.3%)。見(jiàn)表1。

表1 行葛西術(shù)與未行葛西術(shù)患兒基本資料比較

二、行葛西術(shù)與未行葛西術(shù)患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

與未行葛西術(shù)組比較，行葛西術(shù)組患兒總膽紅素及直接膽紅素顯著降低。未行葛西術(shù)組，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞絕對(duì)值較葛西術(shù)組顯著升高，提示前者膽管梗阻更為嚴(yán)重，多因膽系感染所致；盡管兩組患兒均有輕-中度貧血，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。較未行葛西術(shù)組，行葛西術(shù)后血小板計(jì)數(shù)升高。未行葛西術(shù)Child Pugh 評(píng)分及MELD評(píng)分均明顯升高，提示肝臟損傷程度更為嚴(yán)重。值得注意的是，兩組膽紅素差異明顯，但膽汁酸水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

三、行與未行葛西術(shù)前后腹部超聲檢查結(jié)果比較

與行葛西術(shù)組比較，未行葛西術(shù)組門(mén)脈內(nèi)徑顯著變窄，脾臟厚度及長(zhǎng)度均顯著減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患兒門(mén)脈峰流速無(wú)顯著性差異，行葛西術(shù)組2例出現(xiàn)門(mén)脈系統(tǒng)血栓，未行葛西術(shù)組未見(jiàn)門(mén)脈血栓形成。見(jiàn)表3。

表3 行與未行葛西術(shù)組影像學(xué)指標(biāo)的比較

四、行與未行葛西術(shù)患兒病理特征比較

葛西術(shù)后肝臟病理所見(jiàn)：纖維間隔顯著變窄、細(xì)膽管反應(yīng)及細(xì)膽管膽栓顯著減輕；急性淤膽特征：肝細(xì)胞淤膽、膽汁淤積性菊型團(tuán)、毛細(xì)膽管膽栓及Kupffer細(xì)胞淤膽顯著好轉(zhuǎn)；反映大膽管梗阻特征的膽汁湖、匯管區(qū)疏松水腫程度顯著減輕。小膽管損傷或膽管缺失、小動(dòng)脈增生兩組間差異無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。行與未行葛西術(shù)組肝組織病理特點(diǎn)見(jiàn)圖1。

討 論

肝活組織檢查對(duì)未行葛西術(shù)BA患兒的診斷靈敏度為88.4%、特異度為92.7%，總體準(zhǔn)確率為90.1%[19]。本研究未行葛西術(shù)BA患兒肝病理主要特點(diǎn)包括，匯管區(qū)周邊明顯細(xì)膽管反應(yīng)、細(xì)膽管膽栓形成及匯管區(qū)水腫、肝細(xì)胞淤膽、毛細(xì)膽管膽栓(膽汁淤積性菊型團(tuán))、Kupffer細(xì)胞淤膽，嚴(yán)重者可見(jiàn)膽汁湖，與既往研究報(bào)道一致[19-23]。隨病情進(jìn)展出現(xiàn)慢性淤膽表現(xiàn)，如泡沫樣細(xì)胞、匯管區(qū)周邊疏松水腫帶，繼發(fā)性銅沉積；匯管區(qū)纖維組織增生，纖維間隔寬闊分隔肝實(shí)質(zhì)，最終導(dǎo)致膽汁性肝纖維化及肝硬化[24]。10%～20%患兒可見(jiàn)巨細(xì)胞改變。匯管區(qū)不同程度炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，早期小膽管多保留、后期可出現(xiàn)小膽管消失，當(dāng)合并上行感染時(shí)，可見(jiàn)化膿性膽管炎表現(xiàn)。

葛西術(shù)后，如果膽汁流恢復(fù)，患兒病理急性淤膽表現(xiàn)，如肝細(xì)胞淤膽、毛細(xì)膽管膽栓明顯好轉(zhuǎn)或消失，細(xì)膽管反應(yīng)減輕、細(xì)膽管膽栓消失，臨床黃疸減輕或消退。匯管區(qū)及間隔內(nèi)水腫及炎癥明顯減輕或消失，纖維化的程度與葛西術(shù)時(shí)間關(guān)系密切，如葛西術(shù)及時(shí)且重建了有效膽汁流，纖維化可不明顯，如未及時(shí)行葛西術(shù)或葛西術(shù)不成功，纖維間隔往往較為寬闊，后期患兒仍可出現(xiàn)門(mén)脈高壓表現(xiàn)，這與既往研究結(jié)果一致[25]。

表2 行葛西術(shù)與未行葛西術(shù)患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

表4 葛西術(shù)與未行葛西術(shù)病理比較(例)

注：未行葛西術(shù)組(A, C, E)細(xì)膽管反應(yīng)及細(xì)膽管膽栓、肝纖維化及急性淤膽程度均顯著高于葛西術(shù)后組(B, D, F)。 A、B、E、F，HE×40；C、D，Masson×40

盡管葛西術(shù)的廣泛開(kāi)展，挽救了絕大多數(shù)患兒生命，但是仍有約70%患兒需要肝移植[12]，肝移植主要原因?yàn)椋悍磸?fù)膽管炎發(fā)作，這與是否成功重建了膽汁流及腸道內(nèi)容物返流關(guān)系密切，反復(fù)感染導(dǎo)致肝硬化加重或出現(xiàn)肝衰竭。葛西術(shù)后另一個(gè)肝移植的原因?yàn)榉磸?fù)門(mén)脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血，這主要與葛西術(shù)時(shí)間有關(guān)，有研究表明葛西術(shù)時(shí)，橋接纖維化是預(yù)后良好的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[26]。此外，肝纖維化分期、膽管板樣結(jié)構(gòu)、中-重度膽管損傷及缺失、葛西術(shù)時(shí)年齡、INR延長(zhǎng)是預(yù)測(cè)是否需要肝移植的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素。

本研究對(duì)比了未行葛西術(shù)膽道閉鎖患者及葛西術(shù)后BA患兒臨床、影像及病理特點(diǎn)，結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似，通過(guò)對(duì)切除病肝的對(duì)比分析，進(jìn)一步說(shuō)明BA早期診斷的重要性、在未出現(xiàn)明顯纖維化前行葛西術(shù)可能是該手術(shù)持續(xù)成功并避免后續(xù)肝移植的關(guān)鍵因素。