張 丹，譚朝暉，肖 靜*

（中南大學湘雅二醫(yī)院，湖南 長沙 410011）

代謝綜合征(Metabolic Syndrome,MS)是一組以腹型肥胖，脂代謝紊亂、高血壓，葡萄糖耐受不良、胰島素抵抗為常見臨床表現(xiàn)的代謝紊亂疾病，是導致多種與肥胖相關(guān)疾病如心腦血管疾病、糖尿病、多囊卵巢綜合征并致死致殘的危險因素之一[1]。目前常見治療方法包括:①改善生活方式：合理飲食，適當增加體力活動以減輕體重；②藥物治療：改善胰島素抵抗，調(diào)節(jié)血糖及血脂，控制血壓等。治療方案看似多樣化，藥物治療效果仍不理想，無法保持患者代謝指標的長期穩(wěn)定，也不能阻止各種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，患者迫切需要一種能有效控制代謝綜合征及其并發(fā)癥的治療手段。

隨著近年來外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷進步，減肥外科也得到了迅速的發(fā)展。數(shù)十年的臨床研究已證明，外科減肥是使肥胖患者獲得長期而且穩(wěn)定減重的唯一方法，同時能有效地緩解甚至治愈肥胖伴發(fā)的代謝性疾病，降低肥胖患者心血管疾病的發(fā)病率[2-3]。目前在國際上公認的三種減重術(shù)式分別為：腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)、腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)、腹腔鏡下胃旁路術(shù)[4]。2017年5月～2017年12月，中南大學湘雅二醫(yī)院利用雙腔氣囊胃管引導，成功為30例代謝綜合征患者實施腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)，現(xiàn)將雙腔氣囊胃管在手術(shù)中的引導配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2017年5月～2017年12月在中南大學湘雅二醫(yī)院行腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)的患者共30例，女性18例，男性12例。25～55歲，平均（39.1±4.5）歲，體質(zhì)指數(shù)（Body Mass Index,BMI）平均37.9±5.7kg/m2；其中合并高血壓病17例、糖尿病13例、脂肪肝15例、高脂血癥10例、睡眠呼吸暫停綜合征3例。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻后，取大字位，經(jīng)口置入28Fr雙腔氣囊胃管。手術(shù)開始進入氣腹后調(diào)整為頭高腳低分腿仰臥位。手術(shù)入路常規(guī)采用四孔法：劍突下0.5cm、臍上3-5cm、左鎖骨中線臍水平、劍突下偏右及右鎖骨中線臍水平上5cm。經(jīng)穿刺孔注氣建立氣腹，用無損傷加長腸鉗全腹探查后，游離全部胃大彎側(cè)，離斷胃短血管、切斷胃結(jié)腸韌帶，從距幽門4-6cm沿著胃小彎側(cè)的支撐胃管向賁門方向切除大部分胃體和全部胃底部，切除80%的胃，形成一管狀胃，類似于一個香蕉，胃容量大約100-150mL。使用可吸收縫線連續(xù)縫合殘余胃和網(wǎng)膜。檢查無滲漏或出血，經(jīng)臍部切口取出標本并進行切口黏合，結(jié)束手術(shù)。

1.3 結(jié) 果

30例患者均于全麻下完成手術(shù)，手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后第3天行消化道碘造影，檢查無消化道梗阻和瘺，術(shù)后無出血等并發(fā)癥。術(shù)后患者減重效果明顯，計算患者術(shù)后體重、BMI及多余體重減少百分比（EWL%）如表1。

表1 術(shù)后3月減重指標

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前訪視

手術(shù)室護士于術(shù)前1d至病房訪問患者，發(fā)放術(shù)前動漫訪視單，詳細查看病歷，了解各項檢查指標，向患者及家屬介紹手術(shù)室基本情況，手術(shù)儀器設備以及手術(shù)流程，使患者對手術(shù)及術(shù)式有基本的了解，減少術(shù)前恐懼焦慮情緒，提高患者對手術(shù)的配合和滿意度。

2.1.2 術(shù)前器械準備

胃腸腹部包、腔鏡器械包、減肥特器包（長超聲刀、長吸引器、長持針器、三把長腸鉗、長分離鉗、長電凝鉤）、氣腹管、30°鏡頭、28Fr雙腔氣囊胃管、切割閉合器、11號刀片、Hem-olok夾、5mm、12mm穿刺器、一次性敷貼、可吸收縫線。

2.2 術(shù)中護理

2.2.1 巡回護士配合

患者進入手術(shù)室后，熱情接待患者，嚴格執(zhí)行查對制度，認真核對患者信息，建立靜脈通道，協(xié)助麻醉師氣管插管，妥善固定。擺放體位，固定雙下肢于手術(shù)床上。將吸痰管置入28Fr雙腔氣囊胃腔內(nèi)（見圖1），用石蠟油將胃管頭端2/3濕潤經(jīng)口緩慢插入患者胃底，確認進入胃內(nèi)后，吸凈氣體和胃內(nèi)容物，將胃管退至賁門上方。手術(shù)開始后，集中注意力緊跟手術(shù)進展，在手術(shù)醫(yī)生游離胃大網(wǎng)膜時，調(diào)節(jié)胃管的長度和方向，增加醫(yī)生游離胃時組織張力，便于操作。同時手術(shù)醫(yī)生根據(jù)胃管的引導測算胃部體積，用美蘭在胃的前后部做標記，保留合適大小的胃囊。在手術(shù)開始前及過程中及時抽吸胃管內(nèi)的液體，方便手術(shù)醫(yī)生操作。在切割閉合器使用過程中巡回護士始終跟緊手術(shù)醫(yī)生的步驟，緊靠胃管，調(diào)節(jié)胃管的長度與方向，更清晰的暴露術(shù)野，配合手術(shù)醫(yī)生連續(xù)用切割閉合釘切除胃大彎（見圖2），最后用3-0可吸收縫線在自His角起始閉合頂點至胃竇大彎側(cè)行連續(xù)全層縫合，預防吻合口瘺、胃扭轉(zhuǎn)的發(fā)生。

圖1 雙腔氣囊胃管和吸痰管

圖2 腹腔鏡下雙腔氣囊胃管引導切除胃大彎

2.2.2 器械護士配合

提前十五分鐘洗手消毒，擺放手術(shù)器械，與巡回護士清點手術(shù)器械。手術(shù)醫(yī)生消毒后，與手術(shù)醫(yī)生鋪巾建立無菌區(qū)域，與巡回護士使用無菌保護套連接攝像頭線、光源線、電凝鉤線，并于手術(shù)臺上妥善固定，防止滑脫。術(shù)前用無菌保溫杯準備一杯熱水用于擦拭鏡面，防止起霧。正確安裝腔鏡下切割閉合器，術(shù)中及時去除超聲刀、電凝鉤、鉗子上的血跡和組織；密切關(guān)注手術(shù)進展，正確及時傳遞手術(shù)器械。手術(shù)完畢后協(xié)助醫(yī)生取出標本組織，取出的標本用氣腹針充氣后，測量切除胃的容積。放盡腹腔內(nèi)殘留氣體，縫合穿刺口，與巡回護士清點手術(shù)器械。

2.3 術(shù)后護理

手術(shù)結(jié)束后整理患者的衣服，管道，協(xié)助麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)運至推車上并護送至麻醉復蘇室，仔細完成交接班工作。器械護士清點手術(shù)用物、手術(shù)器械、清洗儀器設備、清掃手術(shù)間，整理用物。

3 討 論

利用雙腔氣囊胃管引導腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)有利于確定殘留胃的容積和通暢性。胃管要求經(jīng)口插入，因直徑粗且材質(zhì)較硬，需由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生和巡回護士進行操作，從而避免操作不當導致的損傷。術(shù)中巡回護士根據(jù)手術(shù)需要隨時調(diào)節(jié)雙腔氣囊胃管位置和長度，協(xié)助醫(yī)生建立合適的胃小囊，并配合手術(shù)醫(yī)生確認切割吻合器的位置，切割閉合過程中應計劃切割線，確認腔內(nèi)切割閉合器的的切割位置[5]，同時防止胃腔狹窄等。在袖狀胃切除過程中，胃底厚度個體差異很大，同時暴露困難，需根據(jù)雙腔氣囊胃管為支撐，引導手術(shù)醫(yī)生調(diào)整切割閉合器的角度，尋找到合適釘倉位置，達到留下的小彎側(cè)袖狀胃自然如初。而胃竇是胃壁最厚的部位，因此需根據(jù)不同部位選擇不同高度的釘倉，胃內(nèi)以胃竇處選擇綠釘倉，其余胃組織部位選用藍釘倉。本手術(shù)術(shù)后不放置胃管，術(shù)后第3天進行消化道碘造影，檢查無消化道瘺或梗阻后即予流質(zhì)飲食。

對患者進行充分的術(shù)前訪視及術(shù)前準備，術(shù)中巡回護士和器械護士熟練的配合手術(shù)醫(yī)生，術(shù)后密切觀察生命體征及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，并予以飲食指導，是手術(shù)順利進行、取得良好臨床療效的保障，同時較強的應變能力是手術(shù)成功的保證[6]。