王麗娟*，王 琳，陳 瓊，胡艷紅

（江蘇省沭陽縣中心醫(yī)院，江蘇 沭陽 223600）

隨著中心靜脈置管在ICU的廣泛應(yīng)用，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（Catheter Related Bloodstream Infection,CRBSI）也成了院內(nèi)感染的重要組成部分，11%-37%的院內(nèi)感染與中心靜脈置管有關(guān)[1]。徐秀華[2]指出，在 ICU，中心靜脈置管者較未置管者血流感染率高出 20－30 倍。采取有效的干預(yù)措施至關(guān)重要。中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略（Central Line Bundle，CLB）指執(zhí)行一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，預(yù)防CRBSI。需要強(qiáng)調(diào)的是，在臨床工作中，一定要持續(xù)的執(zhí)行集束干預(yù)策略的每一項(xiàng)措施，而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中一兩項(xiàng)措施來執(zhí)行[3]。但美國健康促進(jìn)協(xié)會(huì)倡議的CLB臨床應(yīng)用實(shí)際效果差異較大[4]。因此，我ICU質(zhì)控小組以循證護(hù)理為前提，利用品管圈管理工具，制訂了符合我ICU實(shí)際情況的集束化護(hù)理干預(yù)措施，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4—9月在我ICU留置中心靜脈導(dǎo)管共237例的患者，其中，2015年4—6月為現(xiàn)狀把握階段

共115例，男77例，女38例，平均年齡62.342歲；2015 年7—9 月為效果確認(rèn)階段共122例，男79 例，女 43例，平均年齡61.413歲。實(shí)施前后兩組患者年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈

品管圈小組由9名成員組成品管圈確定圈徽，圈名為紅心圈，寓意：紅代表每個(gè)人的愛心，院科兩級共同參與、統(tǒng)一管理，以敬業(yè)之心、關(guān)愛之心，降低CRBSI發(fā)生，提高重癥患者的置管使用效率

1.2.2 主題選定及活動(dòng)計(jì)劃擬定

①根據(jù)ICU醫(yī)院感染控制風(fēng)險(xiǎn)評估，“使用中心靜脈插管”風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)最高。②根據(jù)2017年第一季度ICU進(jìn)行CRBSI監(jiān)測時(shí)發(fā)現(xiàn)感染率明顯升高，高于我院干預(yù)值，故此次品管圈主題為“降低CRBSI發(fā)生率”品管圈活動(dòng)時(shí)間為2017年4月-10月，通過甘特圖擬定活動(dòng)計(jì)劃，制定詳細(xì)的活動(dòng)執(zhí)行計(jì)劃表；

1.2.3 現(xiàn)狀把握

品管圈小組成員根據(jù)我院自制的ICU病人使用中心靜脈置管登記表及ICU中心靜脈導(dǎo)管撤管指征評估表、手衛(wèi)生依從性調(diào)查表等查檢表進(jìn)行調(diào)查，并現(xiàn)場觀察醫(yī)護(hù)人員置管及維護(hù)情況，利用頭腦風(fēng)暴法對引起CRBSI發(fā)生率升高要因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致CRBSI發(fā)生率升高的主要因素有：為擴(kuò)大無菌屏障、手衛(wèi)生依從性低、操作不熟練、消毒隔離不到位、病人免疫力低下、ICU環(huán)境清潔與維護(hù)不到位；通過柏拉圖進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析見圖1，顯示為擴(kuò)大無菌屏障33.3%，操作不熟練25%，手衛(wèi)生依從性低16.7%，共占75%，根據(jù)80/20原則（又稱二八定律）[5]將其定為本次品管圈活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定

來自上海市65所醫(yī)院2009年-2010年數(shù)據(jù)顯示，ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率為2.3‰[6]國內(nèi)CRBSI在ICU中發(fā)生率為5.2‰-7.2‰[7]，；結(jié)合我院2010-2017年ICU目標(biāo)性監(jiān)測CRBSI發(fā)生率，故將CRBSI發(fā)生率干預(yù)值定為5‰。目標(biāo)值設(shè)定：在2017年9月底前，實(shí)施集束化干預(yù)策略，將CRBSI發(fā)生降到5‰以下。

1.2.5 解 析

依據(jù)圈員個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)資料查閱確定的改善重點(diǎn)進(jìn)行分析和討論，內(nèi)容有穿刺置管時(shí)未擴(kuò)大無菌屏障的原因，置管及采血時(shí)操作不熟練的原因及置管及采血時(shí)手衛(wèi)生依從性低的原因，并繪制魚骨圖，見圖2、圖3和圖4

圖1 實(shí)施前引起CRBSI發(fā)生的主要因素柏拉圖

圖2 穿刺置管時(shí)未擴(kuò)大無菌屏障原因分析魚骨圖

圖3 置管及采血時(shí)操作不熟練原因分析魚骨圖

圖4 置管及采血培養(yǎng)采血時(shí)手衛(wèi)生依從性低原因魚骨圖

1.3 集束化護(hù)理干預(yù)對策

1.3.1 置管時(shí)擴(kuò)大無菌屏障：研究顯示

在進(jìn)行中心靜脈置管時(shí)如果沒有提供最大無菌屏障，CRBSI發(fā)生率可高達(dá)6倍[8]。經(jīng)調(diào)研，我ICU中心靜脈置管操作者都能做到穿刺前洗手、戴帽子、戴醫(yī)用口罩、穿無菌隔離衣及戴無菌手套，但無菌鋪巾較小，并沒有達(dá)到患者全身覆蓋；圍觀者及指導(dǎo)者未戴帽子及口罩，達(dá)不到無菌屏障要求。針對這一調(diào)研結(jié)果，全體圈員討論分析得出干預(yù)策略：①院感科與供應(yīng)室協(xié)調(diào)，由供應(yīng)室提供達(dá)到患者全身覆蓋的無菌洞巾；②與后勤物資庫協(xié)調(diào)，ICU申領(lǐng)一次性外科口罩用于中心靜脈置管，并申領(lǐng)一次性中心靜脈穿刺包，費(fèi)用納入成本核算；③限制圍觀人數(shù)，置管時(shí)要求無菌操作環(huán)境，要求圍觀者必須戴好帽子、外科口罩，必要時(shí)穿無菌隔離衣；④提供一治療車專門用于中心靜脈置管，物品保證齊全，定點(diǎn)放置、定期檢查、定期消毒。

1.3.2 完善導(dǎo)管維護(hù)制度及血培養(yǎng)采血流程

①全體圈員在原有流程的基礎(chǔ)上進(jìn)行討論，結(jié)合2016年發(fā)布，2017年6月1日施行的《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》WST/509-2016修訂了符合我ICU實(shí)際的中心靜脈導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)操作維護(hù)規(guī)程及血培養(yǎng)采血流程且在臨床驗(yàn)證，并進(jìn)行培訓(xùn)與考核；②一對一結(jié)對指導(dǎo)、監(jiān)督：圈員與科內(nèi)人員采用新老搭配、以老帶新的模式，對維護(hù)及采血流程進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，全程指導(dǎo)并考核，通過者方能獨(dú)立操作；③結(jié)對組每發(fā)生一例CRBSI，都要進(jìn)行討論分析，找出原因，提出改進(jìn)措施；④增加隨機(jī)抽查頻次，院感科聯(lián)合護(hù)理部共同關(guān)注，使執(zhí)行制度及操作流程成為習(xí)慣和常態(tài)。

1.3.3 提高手衛(wèi)生依從性

①院感科進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)，主任及及護(hù)士長帶頭監(jiān)督，提高洗手依從性。床旁均配備手消毒液，洗手池水龍頭均為非手觸式，洗手圖示醒目、明顯；②明確手衛(wèi)生指征，如在手部接觸置管部位前、后，更換敷料前、后，戴手套前及脫手套后均要進(jìn)行手衛(wèi)生，由圈員內(nèi)的質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)督；③在原有調(diào)查表的基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂制定專門的置管維護(hù)及采血手衛(wèi)生依從性調(diào)查表，為避免霍桑效應(yīng)，抽一名實(shí)習(xí)生進(jìn)行培訓(xùn)后進(jìn)行調(diào)查；④重點(diǎn)關(guān)注低年資及新進(jìn)科室人員在置管維護(hù)及采血過程中洗手依從性及正確率：每季度的科室考核中都有手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)護(hù)理部及院感科隨機(jī)抽查。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，以率（%、‰）表示；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，若P＜0.05則差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 效果確認(rèn)

2.1 有形成果

①從實(shí)施前現(xiàn)狀把握階段到實(shí)施后效果確認(rèn)階段CRBSI發(fā)生率由7.65‰降到0，達(dá)成且超過預(yù)期目標(biāo)5‰，

②實(shí)施后中心靜脈導(dǎo)管使用率下降，與實(shí)施前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見表1。

表1 基于品管圈的集束化干預(yù)措施實(shí)施前后CRBSI發(fā)生率及中心靜脈置管使用率情況比較

2.2 無形成果

品管圈活動(dòng)前后，全體圈員6項(xiàng)能力自評得分（每項(xiàng)0-5分）見圖5，。品管圈實(shí)施后，圈員6項(xiàng)能力自評得分均有所提高，活動(dòng)成長9.7%-72.7%，見表2。

表2 品管圈活動(dòng)前后圈員自我能力評價(jià)表

圖5 品管圈活動(dòng)無形成果-雷達(dá)圖

3 討 論

3.1 利用品管圈制定集束化護(hù)理干預(yù)對策對降低CRBSI發(fā)生率的意義

品管圈活動(dòng)的開展遵循科學(xué)的管理手法,圈員群策群力,運(yùn)用自己掌握的知識(shí)及日常工作中積累的經(jīng)驗(yàn),并大量搜索相關(guān)文獻(xiàn),制定出符合我ICU實(shí)際情況,切實(shí)可行的技術(shù)化干預(yù)措施。本研究顯示，通過開展品管圈活動(dòng)而制定的集束化干預(yù)措施使CRBSI發(fā)生率由7.65‰降到0，導(dǎo)管使用率從55.3%降到48.45%。

3.2 品管圈活動(dòng)的過程提升了圈員能力

此次品管圈活動(dòng)的不僅增強(qiáng)了ICU醫(yī)生和護(hù)士之間、職能科室之間的溝通和交流，還增強(qiáng)了每位圈員的團(tuán)隊(duì)精神，變要我做為我要做，使自我價(jià)值得到了最佳體現(xiàn)。研究顯示，圈員6項(xiàng)能力方面得到了很大提升，尤其品管圈手法運(yùn)用提升了72%。

3.3 體現(xiàn)了多部門合作的良性循環(huán)

本次品管圈的順利開展得益于護(hù)理部、院感科、供應(yīng)室及ICU的多部門良性合作，通過品管圈活動(dòng)搭建部門協(xié)作平臺(tái)，使相關(guān)部門緊密聯(lián)合起來，各司其職，構(gòu)成解決臨床實(shí)際問題的良性循環(huán)。

4 結(jié) 論

此次我院的品管圈活動(dòng)，將循證護(hù)理方法應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，不僅降低了CRBSI發(fā)生率，更激發(fā)了護(hù)理人員的主動(dòng)性和積極性，在ICU中形成較好的學(xué)習(xí)氛圍，制定出了切實(shí)可行的集束化干預(yù)措施，并將導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化，血培養(yǎng)采血流程化，提高了ICU整體護(hù)理質(zhì)量。日后，我們要將這種品管圈模式常態(tài)化，在循證護(hù)理的基礎(chǔ)上制定出符合我院的更多的解決護(hù)理問題的措施，將此次研究價(jià)值最大化。