黃 靜，王 旭*

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

疼痛是人類的5大生命體征之一，是多種疾病的共有癥狀，有時是患者去醫(yī)院就診的唯一原因[1]。依從性是指患者的行為如服藥與醫(yī)囑的一致性，依從性是影響療效的重要因素[2]。很多院外服藥患者由于對疼痛治療或藥物作用不了解，有些患者更是擔心阿片類藥物不良反應(yīng)，他們不能按醫(yī)囑正確服用藥物，從而導(dǎo)致服藥依從性下降。為了深入了解影響非癌性疼痛患者院外服用阿片類藥物依從性的各種因素，我科向門診就診后應(yīng)遵醫(yī)囑需服用阿片類止痛藥的57例非癌性疼痛患者發(fā)放了服藥依從性量表，并選取得分＜6分且服藥2周內(nèi)仍有中度及以上疼痛的17例作為服藥依從性影響因素質(zhì)性研究對象進行現(xiàn)象學(xué)訪談，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2017年12月～2018年2月來我院門診就診后醫(yī)囑為服用阿片類止痛藥的57例非癌性疼痛患者發(fā)放Morisky服藥依從性量表，統(tǒng)計后對得分＜6分的17例作為服藥依從性影響因素質(zhì)性研究對象進行現(xiàn)象學(xué)訪談，接受訪談的非癌性疼痛患者基本情況見表1。

表1 接受訪談的服用阿片類藥物非癌性疼痛患者基本情況（n=17）

1.1.1 納入標準

①醫(yī)囑為口服阿片類止痛藥的門診患者，且口服時間≥2周，且2周內(nèi)仍有數(shù)字等級評定為中度及以上疼痛；②診斷非癌癥者；③采用Morisky 服藥依從性量表調(diào)查，得分＜6分；④意識清楚，無認知障礙；⑤能正常交流，愿意并能充分表達服藥真實體驗和感受。

1.1.2 排除標準

①聽力障礙無法準確交流者；②無法隨訪者，不愿接受訪談?wù)摺?/p>

1.1.3 調(diào)查量表

①采用數(shù)字等級評定量表（numerical ratingscale,NRS）[3]進行疼痛評估，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。②采用Morisky 服藥依從性量表中文版（MMAS-8）進行服藥依從性評估，本量表是普適性的用藥依從性量表，共8個條目。量表滿分為8分，得分＜6分為依從性低；得分6～7分為中等，得分為8分為依從性高[4]。該量表中文版的Cronbach's α系數(shù)為0.83。

1.2 研究方法

采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究[5]法，對非癌性疼痛患者在院外服用阿片類藥物的經(jīng)歷、經(jīng)驗等的描述、歸納，最終明確影響患者服藥依從性的根本原因。

1.2.1 資料收集

以面對面、半結(jié)構(gòu)式、深度訪談的方式收集資料。訪談前，向其受訪者說明本研究的目的、內(nèi)容、方法和保密原則，獲得理解和同意，說明現(xiàn)場錄音的必要性后對愿意錄音的受訪者進行錄音。訪談過程中不涉及受訪者真實姓名，按訪談順序以編號 A～Q代替。以雙方約定訪談時間和地點，確保受訪在不被打擾的自然狀態(tài)中進行。根據(jù)研究目的和內(nèi)容自行設(shè)計半結(jié)構(gòu)訪談提綱：①您在家中是怎樣服用藥物的？②您如何看待阿片類藥物？③家人、朋友如何看待您服用阿片類藥物？④您按醫(yī)囑服藥有什么困難嗎？訪談時間為20～55min。訪談過程中訪談?wù)哌吢犨呑⒁庥^察受訪者的表情及語氣，引導(dǎo)受訪者表達出自己真實想法、感受等，并對重要信息及時予以核實與確認，確保收集資料準確、完整。

1.2.2 資料分析

每次訪談結(jié)束，在24h內(nèi)將所有對話內(nèi)容都完整地記錄、整理出來。采用 Colaizzi關(guān)于現(xiàn)象學(xué)資料的7步分析法[6]，反復(fù)仔細閱讀訪談記錄；提取重要意義的陳述；對反復(fù)出現(xiàn)觀點進行編碼；匯集成主題；詳細、完整地描述；辨別出相似的觀點；返回向研究對象求證。

2 結(jié) 果

2.1 主題一：藥物不良反應(yīng)重或處理效果欠佳

阿片類藥物常見的不良反應(yīng)有頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘、尿潴留等，17例患者中有7例出現(xiàn)較為嚴重不良反應(yīng)，患者采取停藥或間斷服藥以緩解癥狀致服藥依從性降低。如患者B說：“自從吃了這個藥，便秘越來越重，四五天解不了，肚子又脹又疼。每天我都喝好多水，可也不見好呀，所以，不太疼時就把藥停了?！碑斪穯柣颊呤欠裰獣灶A(yù)防便秘或減少便秘程度的方法時，該患者說：“開藥時醫(yī)生說了，可我沒在意，沒想到這次這么嚴重……停一停藥就好些?！痹L談的部分患者出現(xiàn)阿片類藥物不良反應(yīng)后，只采取停藥并不到醫(yī)院復(fù)診以尋求醫(yī)生的幫助，患者G說：“看病時醫(yī)生說了，吃了這個藥會有惡心、嘔吐的，我想能忍就忍忍吧，先把疼痛止住，忍不了我先停藥，等不怎么吐了，我還是會再繼續(xù)服藥的。目前情況還好，不想再找醫(yī)生看惡心、嘔吐的問題?！?/p>

2.2 主題二：患者社會支持的影響

門診患者在院外服藥期間與家人、朋友接觸多，容易受家人、朋友的影響；也有些患者常與病友交流病情等也受病友的影響。調(diào)查患者中有5例在服用阿片類藥物過程中受到不同原因的社會支持影響。個別家屬反對患者持續(xù)吃阿片類藥物，如患者Q說：“平時都是和女兒住在一起，年齡大了很多事情都是女兒做主，現(xiàn)在這個疼好多了，女兒就讓我暫時別吃了，我也不懂就聽她的啦?！庇行┗颊叩貌r間較長，他們通過留下電話號碼、建立微信群等方式相互交流看病心得，這些患者中就有2例的病友覺得自己有服藥經(jīng)驗，干預(yù)患者服藥。如患者D說:我們十幾個經(jīng)常來醫(yī)院看病的病友搞了個微信聊天群，大家平時遇到什么疾病的困難啊，在群里一問就有人回答你，比到醫(yī)院看醫(yī)生方便多了。我覺得她們懂得比我們多多了，不比醫(yī)生差到哪里哦。老大姐們說她們自己就會偶爾停藥或減少點量，沒什么關(guān)系的，我聽她們的。”有1例高齡患者由于家人不在身邊，與他人接觸較少致社會支持缺乏，使得原本自理能力不佳的患者服藥依從性也受到影響?；颊逨說：“年齡大了做事情經(jīng)常丟三落四的，更別提按時吃藥了，自己也想每天按時吃藥，經(jīng)常會想一個事情就把藥忘記吃了，再想起已經(jīng)晌午了。”

2.3 主題三：藥物知識缺乏或錯誤

患者在家中沒有醫(yī)護人員照護，其來門診就診時只能與醫(yī)護人員進行有效溝通，才能充分理解并掌握藥物服用方法等用藥知識。17例患者中有5例因?qū)Π⑵愃幬锵嚓P(guān)知識掌握程度不夠或錯誤影響了其在院外服藥的依從性。如患者J說：“（藥）吃也吃了，至于不疼的時候能不能停藥，我記不得醫(yī)生說了沒有?！也蛔R多少字，病歷上寫的，我又看不懂?？床〉臅r候，醫(yī)生說了好些個話，我不可能都記住的；我就是當時記住了，有些個回到家轉(zhuǎn)臉也就忘了，大概吃吧，反正藥沒吃錯就行?！被颊逨說：“我已經(jīng)吃藥有一個月了，我想著每次醫(yī)生都是開這個藥，也都是一日三次，一次1片，我就懶得再復(fù)診了，托人幫我直接開藥得了?！逼渲?例患者是因為本人或照顧其生活的家屬等信賴網(wǎng)絡(luò)上不正確的藥物知識致影響服藥依從性的。

2.4 主題四：疾病知識缺乏或錯誤

非癌性疾病患者中有些覺得自身疾病并沒有多嚴重，不應(yīng)用阿片類藥物；也有的患者經(jīng)多方咨詢，自身疾病還有其他方法可以止痛，都影響了服藥依從性。如患者O說：“我看病時看到好多人都得帶狀皰疹，……但他們吃點芬必得或者去痛片就好了呀，醫(yī)生竟然給我開了奧施康定，回家后我仔細看了說明書，吃這種藥的人都是晚期腫瘤患者，除了我疼得受不了，其他藥或是什么針灸呀都不管用時，我才吃醫(yī)生開的藥?！被颊逷說：“我腰疼了多少年了，……中醫(yī)西醫(yī)都看，知道這種病不能根治，所以，不能靠這種藥物止痛，醫(yī)生開了就先備著，偶爾吃吃吧。”

3 討 論

3.1 門診護士應(yīng)幫助患者預(yù)防和及時處理藥物不良反應(yīng)

研究顯示，阿片類藥物使用者中約有63%出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中，使用即釋劑型者中惡心、嘔吐發(fā)生率占78%，使用緩釋劑型者中便秘發(fā)生率占64%[7]。所以，門診護士應(yīng)主動幫助患者正確認識阿片類藥物不良反應(yīng),并幫助患者最大限度地減少不良反應(yīng)發(fā)生或降低不良反應(yīng)程度，才能使得患者對服用阿片類藥物的依從性提高。門診護士可向患者介紹此類藥物不良反應(yīng)，重點講解預(yù)防方法和不能避免時的處理方法。有些患者希望門診護士能及時給予一些院外指導(dǎo)，尤其是行動不便的老人，故而門診護士對有此類需求的患者也可以留下聯(lián)系方式如電話、微信等，以幫助其及時、正確地處理不良反應(yīng)。

3.2 門診護士應(yīng)幫助患者提升社會支持度

社會支持主要指來自家人、朋友、社會等給予個人的精神和物質(zhì)上的幫助，包括主觀支持，客觀支持以及支持利用度3個方面。門診護士可向患者了解對其治療影響較大的社會支持者，如其陪同患者就診即可他們一同進行健康教育。有些患者因年齡或疾病致自理能力較差同時社會支持不足，門診護士可與患者家人或親朋溝通，促使其對患者提供一定幫助以提升患者服藥依從性。有研究表明醫(yī)務(wù)人員本身應(yīng)成為社會支持的主要來源[8]，對于記憶力不好的也沒有家屬等幫助的老年患者可留下必要聯(lián)系方式，通過電話隨訪或上門服務(wù)等方式提高其服藥依從性。

3.3 門診護士應(yīng)幫助患者掌握全面正確用藥知識

門診醫(yī)生每天要面對大量就診患者即與患者溝通時間有限，門診護士應(yīng)主動對那些用藥知識掌握不全面的患者進行護理干預(yù)。門診護士在講解用藥知識時要分清主次，根據(jù)藥理性質(zhì)等重點強調(diào)易出現(xiàn)的不良反應(yīng)；另外，可給予紙質(zhì)藥物知識材料幫助患者掌握用藥知識；如發(fā)現(xiàn)患者通過網(wǎng)絡(luò)等掌握知識錯誤，門診護士也需及時糾正。

3.4 門診護士應(yīng)幫助患者正確認知自身疾病

當門診患者不能正確認知自身疾病時，常會對醫(yī)生開具的醫(yī)囑有一定質(zhì)疑，有些患者以癥狀消失或身體舒適為標準，隨便停藥或自行間斷服藥導(dǎo)致了服藥依從性下降，治療也就達不到預(yù)期效果。為此，門診護士需評估非癌性疼痛患者對自身疾病的認知程度，并且講解非癌性疼痛的治療方法。門診護士還需針對患者個體特征而進行疾病知識講解等護理干預(yù)，尤其是對那些病情不能立即得到控制的患者，做好心理護理，緩解其焦慮情緒，提高服藥依從性。目前用于疼痛治療的藥物很多，而阿片類藥物在鎮(zhèn)痛治療中被廣泛應(yīng)用[9]。定時定量口服鎮(zhèn)痛藥，使鎮(zhèn)痛藥物在體內(nèi)保持有效的藥物濃度，保證疼痛得到連續(xù)的緩解[10]。護士是病人疼痛的評估者、鎮(zhèn)痛措施的落實者、其他專業(yè)人員的協(xié)作者、疼痛病人及家屬的教育者和指導(dǎo)者[11]。而非癌性疼痛患者在院外往往缺乏護理干預(yù)，易致服藥依從性降低從而影響疼痛治療，門診護士可針對服用阿片類藥物的非癌性疼痛患者通過幫助其預(yù)防和及時處理藥物不良反應(yīng)，并幫助其提升社會支持度，進行相關(guān)疾病、疼痛知識和用藥知識的宣教等提高患者服用阿片類藥物的依從性。