崔 蓉，徐 明，卜一珊*

(1.天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192； 2.天津醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，天津 300070)

依據(jù)全國老齡辦預(yù)測(cè)，2020年中國老年人口將達(dá)2.48億，老齡化水平達(dá)17.17%，這意味著中國的國家、政府、社會(huì)和全體中國人民將面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。在這種形勢(shì)下，所有醫(yī)務(wù)工作者必須關(guān)注老年病與老年醫(yī)學(xué)[1]，其中老年人的用藥安全備受社會(huì)矚目[2]。因不合理用藥而引起不良反應(yīng)的發(fā)生率為15%～20%，不僅導(dǎo)致了藥源性疾病的增加，同時(shí)造成老年人生命質(zhì)量下降，在臨床用藥中存在潛在不適當(dāng)用藥[3]。

老年潛在性不適當(dāng)用藥是指老年人用某些藥品的不良風(fēng)險(xiǎn)超過預(yù)期收益，故在臨床治療中應(yīng)該避免此類藥品。美國最早研究該課題并發(fā)表Beers標(biāo)準(zhǔn)用來評(píng)價(jià)老年患者潛在的不適當(dāng)用藥[4]，目前已廣泛用于歐美國家的社區(qū)、門診、醫(yī)院等老年患者的藥物應(yīng)用調(diào)查，我國也嘗試運(yùn)用 Beers 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)老年人的合理用藥進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究擬通過了解老年患者潛在不適當(dāng)用藥的情況，初步探討老年患者發(fā)生PIM的風(fēng)險(xiǎn)因素，進(jìn)而為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源 從本院HIS中調(diào)取2017年11—12月住院患者中所有老年患者病例，填寫《老年患者潛在不適當(dāng)用藥情況調(diào)查表》，記錄患者用藥相關(guān)情況，包括患者性別、年齡、臨床診斷、用藥記錄。

1.2方法和判斷標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲的所有住院患者；剔除標(biāo)準(zhǔn)：住院時(shí)間小于48 h者和死亡病例?！独夏昊颊邼撛诓贿m當(dāng)用藥情況調(diào)查表》主要填寫項(xiàng)目為患者的臨床診斷、住院期間所用藥物的劑量、給藥頻次、療程，同時(shí)用藥的數(shù)量，相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)，病程中記載的藥物不良反應(yīng)等。調(diào)查表采用雙人背靠背方法填寫，第三人核對(duì)的方法完成。以 Beers 標(biāo)準(zhǔn)2015版為主要依據(jù)，逐條審閱用藥醫(yī)囑，回顧分析患者住院期間潛在不適當(dāng)用藥情況及其影響因素判斷PIM。分別從幾方面對(duì)納入病例用藥進(jìn)行評(píng)價(jià)：①老年人潛在不適當(dāng)用藥；②由于藥物與疾病或藥物與癥狀相互作用可能加重疾病或癥狀的老年人潛在不適當(dāng)用藥；③老年人應(yīng)謹(jǐn)慎使用的藥物；④老年人應(yīng)避免的非抗感染藥物間相互作用；⑤老年人依據(jù)腎功能應(yīng)避免或減量使用的非抗感染藥物；⑥強(qiáng)效抗膽堿藥物；⑦證據(jù)等級(jí)與推薦強(qiáng)度的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用2016版 Excel軟件對(duì)病人基本信息進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，用SPSS 22.0版本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，老年人潛在不適當(dāng)用藥影響因素單因素分析為χ2檢驗(yàn)，記錄優(yōu)勢(shì)比、χ2值、P值。多因素采用二元Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1基本資料 本研究共收集納入患者2 809例,其中男性患者1 477例(52.6%)，女性患者1 331例(47.4%)。根據(jù)年齡分組，其中65～72歲1 302例(46.37%)，73～84歲1 130例(40.24%)，85歲以上377例(13.43%)，中位年齡 74歲，平均年齡74.8歲；用藥0～47種，平均用藥 22.8種，涉及Beers標(biāo)準(zhǔn)收載藥物有2 271例，多藥聯(lián)合(≥5種)高達(dá)93.73%?；颊呋厩闆r分布見表1。

表1 老年人潛在不適當(dāng)用藥情況

2.2涉及Beers標(biāo)準(zhǔn)用藥 以2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，評(píng)價(jià)潛在不適當(dāng)用藥情況。其中涉及Beers標(biāo)準(zhǔn)藥物31種，應(yīng)用最廣泛的藥物為胰島素(占13.21%)、甲氧氯普胺(占10.61%)、阿司匹林(占10.16%)、硝苯地平釋劑型(占10.14%)。

2.3PIM發(fā)生情況 根據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)(2015版)，2 808位患者中存在PIM的病歷共有1 961例，涉及Beers標(biāo)準(zhǔn)種藥物共31種，至少涉及一種的有571例，兩種以上共有1 699例。2 808例患者病例中涉及的潛在不適當(dāng)用藥共10種，見表2。與疾病相關(guān)的潛在不適當(dāng)用藥情況見表3。此外，有些藥物存在一些反應(yīng)與疾病無關(guān)，但仍屬于不良反應(yīng)，此類藥物見表4。

表2 涉及Beers標(biāo)準(zhǔn)(2015版)老年人潛在不適當(dāng)用藥發(fā)生情況

2.4影響PIM的因素 以老年患者PIMs發(fā)生率為因變量進(jìn)行了單因素分析和多因素回歸分析；以優(yōu)勢(shì)比為依據(jù)，優(yōu)勢(shì)比大于1，表示不適當(dāng)用藥發(fā)生的可能性大，反之表示該因素下不適當(dāng)用藥發(fā)生的可能性小。結(jié)果表明老年患者PIM的發(fā)生率與年齡、聯(lián)合用藥呈正相關(guān)，具體情況見表5。經(jīng)單因素分析選出具有統(tǒng)計(jì)意義的變量做多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、聯(lián)合用藥種數(shù)為PIM的影響因素，隨著年齡的增加，用藥種數(shù)的增多，PIM發(fā)生率相應(yīng)增加，見表6。

表3 疾病相關(guān)的潛在不適當(dāng)用藥情況

表4 與疾病無關(guān)的潛在不適當(dāng)用藥情況

表5 老年人潛在不適當(dāng)用藥的卡方檢驗(yàn)(單因素)

表6 老年人不適當(dāng)用藥影響因素(多因素)

3 討論

3.1老年人潛在不適當(dāng)用藥的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 目前全球共有47種PIM標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)點(diǎn)在于可以為自己國家老年患者的用藥提供篩查，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，但不同的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不能覆蓋全部的PIM，因其各有側(cè)重，所以自身的局限性明顯[5]。在進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)臨床藥師應(yīng)在認(rèn)真學(xué)習(xí)該標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上做到活學(xué)活用，同時(shí)注意結(jié)合我國自己的臨床用藥習(xí)慣和老年人群特點(diǎn)，避免機(jī)械地照搬國外標(biāo)準(zhǔn)，為促進(jìn)我國老年人合理用藥水平提高做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

3.2老年患者用藥及PIM發(fā)生情況 由表2 得知，與藥品有關(guān)的 PIM 發(fā)生率為0.05%～55.3%，在與藥物相關(guān)的PIM中，胰島素使用涉及病例1 000份，其中發(fā)生頻次最高的是以胰島素治療糖尿病(68 份)，占胰島素使用的6.8%。結(jié)合病歷分析表明， 多數(shù)為 2 型糖尿病患者口服降糖藥物血糖控制不佳、2型糖尿病伴多個(gè)并發(fā)癥。Beers標(biāo)準(zhǔn)中指出，如果高血糖管理沒有改進(jìn)，無論護(hù)理環(huán)境如何都會(huì)有較高的低血糖風(fēng)險(xiǎn)；不建議在沒有基礎(chǔ)或長效胰島素的情況下僅使用短效或速效胰島素改善或控制高血糖；在胰島素滴注或既定胰島素治療方案的基礎(chǔ)上加用短效或速效胰島素不在討論范圍。

與疾病狀態(tài)相關(guān)的PIM，主要體現(xiàn)在心力衰竭患者使用NSAIDs 和COX-2抑制劑。Beers標(biāo)準(zhǔn)中指出，此類藥物潛在促進(jìn)體液潴留并加劇心臟衰竭。表4可知，與疾病狀態(tài)無關(guān)的 PIM 115 例，發(fā)生率較高的藥物主要是艾司唑侖、甲氧氯普胺、哌替啶。其中艾司唑侖有乏力、口干、頭脹和嗜睡等不良反應(yīng)，且具有潛在的依賴性，還可出現(xiàn)呼吸抑制或低血壓，因此有失眠癥狀的老年患者應(yīng)避免使用此類藥物。

3.3PIM 影響因素分析 本研究結(jié)果顯示，年齡、用藥品種數(shù)(≥10 種) 與老年患者的 PIM 發(fā)生率成正相關(guān)。這可能是由于隨著老年人年齡的增長，藥物使用數(shù)量、種類也隨之增多，發(fā)生不適當(dāng)用藥的可能性也越大，PIM 發(fā)生率越高。多因素 Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥對(duì)PIM影響最大。分析結(jié)果提示: 對(duì)于所患疾病種數(shù)較多、用藥較多的老年人，醫(yī)生應(yīng)更加謹(jǐn)慎，給予醫(yī)囑時(shí)要詳細(xì)，醫(yī)生應(yīng)盡可能避免非必須的治療藥物，減少老年人用藥的種數(shù)，從而降低 PIM 的發(fā)生率。本研究僅在一家三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行，且影響因素的確定僅為患者的一些基本信息如年齡、性別、用藥數(shù)量等，沒有處方醫(yī)師、患者的配合度等其他因素。

4 結(jié)論

老年患者屬于慢性病的高危人群，加之老年患者各臟器的生理功能減退和多種共患疾病，使老年患者進(jìn)行藥物治療變得困難，加之其用藥依從性差等因素，使其更易發(fā)生不良反應(yīng)，存在較大的用藥安全隱患。本研究結(jié)果表明，老年住院患者潛在不適當(dāng)用藥是多因素影響的結(jié)果，臨床上要充分控制或利用這些因素，減少藥物相關(guān)性問題的發(fā)生。