白 璐 , 謝富強(qiáng)

(中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院 ， 北京 海淀 100193)

近年來(lái)，隨著CT檢查技術(shù)在獸醫(yī)臨床的逐漸應(yīng)用，對(duì)于臨床體征及神經(jīng)學(xué)檢查中懷疑有脊髓損傷的動(dòng)物已開(kāi)始應(yīng)用CT進(jìn)行檢查診斷，CT掃描技術(shù)與脊髓造影結(jié)合極大地提高了對(duì)相關(guān)疾病的診斷能力。本文對(duì)近4年來(lái)中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院進(jìn)行CT脊髓造影的患犬病例進(jìn)行了回顧性總結(jié)。

1 材料與方法

1.1 試驗(yàn)動(dòng)物 對(duì)2016年1月-2018年11月間來(lái)中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院進(jìn)行CT脊髓造影檢查的56只患犬進(jìn)行調(diào)查分析。入選患犬病例均應(yīng)滿足以下條件：(1)就診時(shí)表現(xiàn)出與脊髓壓迫相關(guān)的神經(jīng)癥狀；(2)X線檢查未發(fā)現(xiàn)明顯病灶或不能對(duì)病變部位進(jìn)行準(zhǔn)確定位。56例患犬的品種涉及貴賓犬、柯基犬、雜種犬、比熊犬及臘腸犬等23個(gè)品種，年齡從10月齡～13歲。

1.2 試驗(yàn)設(shè)備及耗材 CT 機(jī)：飛利浦 MX16 層螺旋 CT 掃描成像系統(tǒng)。碘海醇 50 mL：37.75 g 江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：161101B02-1；22#脊髓穿刺針若干；一次性無(wú)菌乳膠手套若干。

1.3 試驗(yàn)方法 對(duì)56例行CT脊髓造影患犬的病例信息進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括：動(dòng)物品種，性別，絕育與否，發(fā)病年齡，相關(guān)病史，臨床癥狀及神經(jīng)學(xué)檢查結(jié)果。進(jìn)行 CT 脊髓造影后，記錄每個(gè)病例的CT影像特征，根據(jù)CT征象進(jìn)行分類(lèi)，分析提煉常見(jiàn)的影像學(xué)征象，探討所見(jiàn)影像學(xué)征象與實(shí)際發(fā)病的關(guān)系。

2 結(jié)果

在56例CT脊髓造影的患犬中，有5例在影像學(xué)上未見(jiàn)明顯異常征象，2例患犬表現(xiàn)為骨折。其余49例表現(xiàn)為脊髓相關(guān)異常的患犬中，有42例表現(xiàn)為髓外壓迫征象，發(fā)生率最高(占總病例數(shù)量的75%)。5例表現(xiàn)為造影劑不顯影、1例中央管異常顯影、1例脊髓實(shí)質(zhì)顯影。

2.1 CT脊髓造影正常影像學(xué)表現(xiàn) 橫斷面可觀察到造影劑位于蛛網(wǎng)膜下腔的顯影情況。正常時(shí)表現(xiàn)為椎管內(nèi)呈現(xiàn)出高密度的環(huán)狀影像，造影劑在整個(gè)圓環(huán)分布均勻，高密度圓環(huán)內(nèi)為脊髓結(jié)構(gòu)(見(jiàn)圖1A)。通過(guò)多平面重建得到的冠狀面和矢狀面均可以同時(shí)觀察多個(gè)椎體和椎間隙范圍內(nèi)造影劑在蛛網(wǎng)膜下腔的顯影情況，冠狀面表現(xiàn)為椎管內(nèi)呈現(xiàn)出雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，且厚度均勻的兩條高密度亮線，分布在脊髓兩側(cè)(見(jiàn)圖1B)。矢狀面表現(xiàn)為椎管內(nèi)呈現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性分布在脊髓背腹兩側(cè)的均勻高密度亮線(見(jiàn)圖1C)。

2.2 CT脊髓造影所見(jiàn)異常影像表現(xiàn)

2.2.1 髓外壓迫的影像學(xué)征象 在56例行CT脊髓造影的患犬中，髓外壓迫的發(fā)生率高達(dá)75%(42例)，根據(jù)對(duì)脊髓的壓迫部位可分為腹側(cè)壓迫和背側(cè)壓迫。其中腹側(cè)壓迫又表現(xiàn)為左腹側(cè)壓迫、右腹側(cè)壓迫和中央腹側(cè)壓迫3種類(lèi)型。發(fā)生情況見(jiàn)表1。

在髓外壓迫病例中，腹側(cè)壓迫最為常見(jiàn)，占總病例數(shù)的 90.5%。腹側(cè)壓迫的橫斷面征象通?？梢?jiàn)包裹脊髓的圓形造影環(huán)受到自左腹側(cè)、右腹側(cè)或中央腹側(cè)的擠壓，造影柱發(fā)生不同程度的背側(cè)位移，在壓迫部位變細(xì)或局部消失(見(jiàn)圖2)。通過(guò)多平面重建得到的冠狀面圖像，則表現(xiàn)為分布在脊髓兩側(cè)的高密度造影劑亮線的其中一條發(fā)生位移，發(fā)生位移處的單側(cè)或雙側(cè)造影柱變細(xì)或不顯影，可以直觀的觀察到壓迫部位的累積長(zhǎng)度(見(jiàn)圖3)。矢狀面通常可見(jiàn)病變區(qū)域的腹側(cè)造影柱亮線向背側(cè)移位，有時(shí)局部造影柱顯影不清，矢狀面圖像無(wú)法很好區(qū)分出壓迫的準(zhǔn)確方位(見(jiàn)圖 4 A，B，C)。

圖1 正常犬CT脊髓造影多平面重建征象圖
A:橫斷面 ; B:冠狀面 ; C:矢狀面

表1 42例髓外壓迫患犬不同壓迫部位的發(fā)生情況

在腹側(cè)髓外壓迫的病例中，發(fā)病部位涉及C2～C7椎間隙及T11～L5椎間隙，其中發(fā)生在胸腰結(jié)合處(即第13胸椎至第1腰椎的椎間隙)的數(shù)量最多，發(fā)病率高達(dá)到47.3%。第7頸椎至第11胸椎之間未見(jiàn)發(fā)生髓外壓迫現(xiàn)象。

圖2 腹側(cè)髓外壓迫的CT橫斷面影像
A：右腹側(cè)壓迫 ； B：中腹側(cè)壓迫 ； C：左腹側(cè)壓迫 ； 箭頭所指為脊髓壓迫區(qū)域

圖3 腹側(cè)髓外壓迫的 CT 冠狀面影像
A：右側(cè)壓迫 ； B：正中壓迫 ； C：左側(cè)壓迫 ； 箭頭所指為脊髓壓迫區(qū)域

圖4 腹側(cè)髓外壓迫的 CT 矢狀面影像
A：右側(cè)壓迫 ； B：正中壓迫 ； C：左側(cè)壓迫 ；箭頭所指為脊髓壓迫區(qū)域

在背側(cè)髓外壓迫的4個(gè)病例中，兩例出現(xiàn)脊髓背側(cè)椎管骨溶解現(xiàn)象，橫斷面顯示椎體棘突和背側(cè)椎板影像缺失，由軟組織密度結(jié)構(gòu)占據(jù)并突向椎管內(nèi)，呈現(xiàn)脊髓背側(cè)壓迫征象(見(jiàn)圖5 A)，冠狀面顯示動(dòng)物體左側(cè)造影柱在病變部位明顯向右側(cè)偏移，造影柱變細(xì)(見(jiàn)圖5 B)。矢狀面顯示病變部位椎管背側(cè)骨骼結(jié)構(gòu)缺失，并在該位置脊髓背側(cè)造影柱向腹側(cè)移位，造影柱局部變細(xì)(見(jiàn)圖5 C)。其余2個(gè)背側(cè)髓外壓迫的患犬均有近期外傷史， CT 征象可見(jiàn)脊髓壓迫部位的椎管結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，使得背側(cè)造影柱向腹側(cè)位移。

圖5 背側(cè)髓外壓迫的CT多平面重建征象圖
A：橫斷面 ； B：冠狀面 ； C：矢狀面 ； 箭頭所指為脊髓壓迫區(qū)域

2.2.2 與髓外壓迫相關(guān)的其他異常CT征象 42例表現(xiàn)為髓外壓迫的病例中，CT圖像中除了上述所見(jiàn)的髓外壓迫影像特征之外，還觀察到一些其他危及相關(guān)異常征象。

2.2.2.1 椎間盤(pán)鈣化 在42例患犬中，有14例患犬除了髓外壓迫外還在其他部位出現(xiàn)了椎間盤(pán)鈣化的征象。表現(xiàn)為CT橫斷面可見(jiàn)椎間盤(pán)區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)輪廓不規(guī)則的高密度結(jié)構(gòu)，其背側(cè)椎管內(nèi)可見(jiàn)充盈良好的高密度造影環(huán)(見(jiàn)圖6A)。冠狀面可見(jiàn)相鄰兩節(jié)椎體之間的椎間盤(pán)中央?yún)^(qū)域出現(xiàn)高密度結(jié)構(gòu)(見(jiàn)圖6 B)。矢狀面可見(jiàn)相鄰兩節(jié)椎體之間的椎間盤(pán)的偏背側(cè)區(qū)域出現(xiàn)高密度結(jié)構(gòu)，背側(cè)椎管內(nèi)造影柱充盈良好，未見(jiàn)壓迫征象(見(jiàn)圖6 C)。

圖6 椎間盤(pán)鈣化的多平面重建 CT 征象圖
A：橫斷面 ； B：冠狀面 ； C：矢狀面 ； 箭頭所指為病變區(qū)域

2.2.2.2 椎管內(nèi)顯示高密度結(jié)構(gòu) 在42例患犬中，有12例出現(xiàn)了椎管內(nèi)高密度結(jié)構(gòu)。CT橫斷面可見(jiàn)椎管內(nèi)一側(cè)區(qū)域出現(xiàn)密度比脊髓實(shí)質(zhì)略高的結(jié)構(gòu)(見(jiàn)圖7A’)，在進(jìn)行CT脊髓造影后，可見(jiàn)該區(qū)域的造影環(huán)被椎管內(nèi)較高密度結(jié)構(gòu)壓迫，向背側(cè)發(fā)生位移，受壓部位高密度的造影環(huán)顯影不清，造影柱變細(xì)(見(jiàn)圖 7A)。從平掃的冠狀面和矢狀面觀察，矢狀面可見(jiàn)椎管內(nèi)腹側(cè)近似三角形的高密度結(jié)構(gòu)，累積長(zhǎng)度接近整節(jié)椎體(見(jiàn)圖7C)。冠狀面可見(jiàn)椎管內(nèi)一側(cè)區(qū)域高密度結(jié)構(gòu)，向椎管內(nèi)膨出(見(jiàn)圖7B)。由此可見(jiàn)，此高密度結(jié)構(gòu)造成了髓外壓迫。

圖7 椎管內(nèi)高密度結(jié)構(gòu)的多平面重建 CT 征象圖
A：橫斷面 ； B：冠狀面 ； C：矢狀面 ； 箭頭所指為病變區(qū)域

2.2.2.3 骨溶解 有2例患犬出現(xiàn)了骨溶解現(xiàn)象。CT橫斷面可見(jiàn)椎體棘突和背側(cè)椎板骨骼密度缺失，由軟組織密度結(jié)構(gòu)占位，其腹側(cè)的造影環(huán)變細(xì)，局部高密度的造影環(huán)影像消失，并出現(xiàn)位移現(xiàn)象(見(jiàn)圖5A)。冠狀面顯示一側(cè)造影柱變細(xì)，在病變部位向?qū)?cè)移位(見(jiàn)圖5B)。矢狀面可見(jiàn)病變部位椎體的棘突和背側(cè)椎板結(jié)構(gòu)缺失，造影柱在該水平部位向腹側(cè)移位，造影柱局部變細(xì)(見(jiàn)圖5C)。

2.2.2.4 半椎體 有2例法國(guó)斗牛犬在表現(xiàn)髓外壓迫征象的同時(shí)也出現(xiàn)了半椎體的影像。CT橫斷面可見(jiàn)椎體構(gòu)型異常，椎管內(nèi)的高密度造影環(huán)顯影正常(見(jiàn)圖8A)。冠狀面可見(jiàn)多個(gè)形狀近似三角形的椎體(見(jiàn)圖8B)。矢狀面可見(jiàn)多個(gè)椎體成楔形，排列不齊，但相應(yīng)椎管內(nèi)造影柱未見(jiàn)明顯壓迫征象(見(jiàn)圖8C)。

3 討論

3.1 犬髓外壓迫的CT征象分析 犬髓外壓迫疾病是指對(duì)脊髓造成的壓迫來(lái)自于脊髓外部所有疾病的總稱(chēng)，包括脊髓外-硬膜內(nèi)壓迫和硬膜外壓迫兩方面[1]。在臨床收集的42例髓外壓迫的病例中，最常見(jiàn)的疾病為椎間盤(pán)突出，這是椎間盤(pán)的一種老齡性退行性病變。在軟骨發(fā)育不良品種犬中主要表現(xiàn)為漢森 I 型，在其余品種犬主要表現(xiàn)為漢森 II 型。椎間盤(pán)突出在影像征象上主要表現(xiàn)為對(duì)脊髓的腹側(cè)壓迫，壓迫物為突出的髓核且位于硬膜之外。CT掃描特有的橫斷面影像，可以將腹側(cè)壓迫更精確地分為左腹側(cè)、右腹側(cè)和中央腹側(cè)壓迫，使病變定位更加準(zhǔn)確，為手術(shù)治療提供可靠支撐。在發(fā)病部位方面，胸腰椎結(jié)合處(T13～L1)發(fā)病率最高，胸椎前段未見(jiàn)發(fā)病，可能與在胸椎前段有肋頭間韌帶和棘上韌帶對(duì)椎間盤(pán)的保護(hù)，而在胸腰結(jié)合處抵抗外力的能力相對(duì)薄弱有關(guān)。另外，在髓外壓迫病例中，脊髓的背側(cè)壓迫相對(duì)發(fā)病率較低，發(fā)生脊髓背側(cè)壓迫時(shí)更傾向于伴隨有骨破壞征象(與腫瘤相關(guān))，或伴隨有由于外傷導(dǎo)致的脊髓背側(cè)骨骼形態(tài)異常的征象。

圖8 半椎體的多平面重建CT征象圖
A：橫斷面 ； B：冠狀面 ； C：矢狀面 ； 箭頭所指為病變區(qū)域

3.2 犬CT脊髓造影異常影像學(xué)征象與髓外壓迫的相關(guān)性分析 根據(jù)對(duì)42只發(fā)生髓外壓迫患犬的CT脊髓造影征象圖的分析，還顯示了8種其他異常征象。其中椎體腹側(cè)骨刺生成、椎間盤(pán)鈣化和真空現(xiàn)象只提示椎間盤(pán)的退行性病變，這些征象的出現(xiàn)在本試驗(yàn)中并不會(huì)直接導(dǎo)致對(duì)脊髓的壓迫，但鈣化的椎間盤(pán)一旦發(fā)生纖維環(huán)破壞就有可能發(fā)生髓核突出而造成髓外壓迫；半椎體及椎體融合等椎體發(fā)育性問(wèn)題，臨床中通常是進(jìn)行普通放射檢查時(shí)的偶然發(fā)現(xiàn)，不表現(xiàn)有臨床癥狀，其與髓外壓迫并沒(méi)有明顯相關(guān)性，但當(dāng)脊柱嚴(yán)重彎曲變形后也會(huì)造成脊髓壓迫[1]；當(dāng)脊柱受到腫瘤侵襲發(fā)生骨溶解，或外傷導(dǎo)致骨骼形態(tài)發(fā)生變化是否會(huì)對(duì)脊髓造成壓迫，需要根據(jù)病情的發(fā)展情況做綜合評(píng)估。

通過(guò)對(duì)這些病例的統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)椎管內(nèi)高密度結(jié)構(gòu)時(shí)，在相同部位發(fā)生髓外壓迫的概率為100%，椎間盤(pán)可能發(fā)生了漢森I型或漢森II型變化，出現(xiàn)髓核突出或脫出，椎管內(nèi)的高密度結(jié)構(gòu)傾向于是變性突出的椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)，其壓迫脊髓產(chǎn)生神經(jīng)癥狀[2]。當(dāng)觀察到椎管內(nèi)出現(xiàn)高密度結(jié)構(gòu)時(shí)，高度提示該部位發(fā)生髓外壓迫。

3.3 犬CT脊髓造影技術(shù)的臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì) 目前在我國(guó)小動(dòng)物臨床實(shí)踐中對(duì)于脊柱及脊髓相關(guān)病變的檢查診斷仍以X線平片結(jié)合X線脊髓造影為主，由于X線影像是二維平面圖像，對(duì)于諸如脊柱這樣的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)X線影像呈現(xiàn)的結(jié)構(gòu)重疊是無(wú)法避免的，這對(duì)于疾病的準(zhǔn)確診斷造成極大干擾。CT脊髓造影技術(shù)是CT掃描技術(shù)和脊髓造影技術(shù)的結(jié)合，它具備了CT掃描技術(shù)獨(dú)有的斷層成像優(yōu)勢(shì)，無(wú)影像重疊干擾，可清晰逼真地顯示各微細(xì)的解剖結(jié)構(gòu)。對(duì)于病灶的顯示與定位的能力和準(zhǔn)確性是普通X線圖像無(wú)法比擬的。CT可將脊椎骨、椎管及脊髓輪廓的變化分別呈現(xiàn)，結(jié)合CT脊髓造影對(duì)椎管內(nèi)存在的脊髓受壓迫、脊髓腫脹、微小的骨膜反應(yīng)、骨碎片以及輕微的骨折具有極高的診斷率[3]。與此同時(shí)，CT脊髓造影技術(shù)還兼具了脊髓造影技術(shù)對(duì)于脊髓表面形態(tài)良好顯影的優(yōu)勢(shì)。其通過(guò)造影劑對(duì)脊髓邊緣形態(tài)的勾勒，應(yīng)用多平面重建功能，可從橫斷面、冠狀面和矢狀面多角度觀察斷層圖像，定位病灶以及判讀對(duì)脊髓的壓迫程度。CT脊髓造影技術(shù)很好的彌補(bǔ)了CT平掃對(duì)于椎管內(nèi)非礦化物質(zhì)壓迫的顯影不良情況[4]，為進(jìn)一步進(jìn)行手術(shù)治療提供了極大的支持。