李永泉

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成功搶救急性心肌梗死合并室顫1例分析

李永泉

（廣東省番禺市橋醫(yī)院，番禺 511400）

心肌梗死；心室顫動(dòng)；醫(yī)案

1 案例

患者徐某，男，56歲。因胸痛3小時(shí)于2010年9月17日步行來診。門診查心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死，擬行溶栓治療收住院。查體：心率122次/min，呼吸23次/min，血壓172/128mmHg，神清，表情自如，雙肺無啰音，心律齊，無雜音。腹軟，無壓痛。入院診斷為：①急性心肌梗死（廣泛前壁），②高血壓病，③極高危組。入科后即予心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、抽血化驗(yàn)及靜脈滴注硝酸甘油擴(kuò)管降壓，但患者病情變化快，很快出現(xiàn)煩躁、氣促、冷汗、面色紫紺并迅速出現(xiàn)意識(shí)喪失、心跳停止（仍有自主呼吸），心電監(jiān)測(cè)示室顫。立即進(jìn)行胸外按壓，呼吸囊加壓給氧，予腎上腺素1mg靜推，胺碘酮150mg靜推，同時(shí)準(zhǔn)備電除顫。予單向波360J除顫1次，失敗。持續(xù)胸外按壓，2min后心電監(jiān)護(hù)仍顯示室顫，再次360J除顫，轉(zhuǎn)為竇性心律，心率150次/min，呼吸30次/min，血壓100/60mmHg，血氧飽和度85%，患者稍煩躁，予嗎啡5mg 靜推鎮(zhèn)靜治療，微泵，注射胺碘酮控制心律，速度為1mg/min。30min后患者神志清，可對(duì)答，心率110次/min，呼吸28次/min，血壓85/56mmHg，血氧飽和度91%，患者血壓較低，停硝酸甘油，予氯化鈉500ml+10%氯化鉀15ml靜滴補(bǔ)液，氯化鈉30ml+多巴胺200ml微泵注射速度為12ml/h，予拜阿司匹林、倍他洛克、氯吡格雷、立普妥口服，低分子肝素鈉皮下注射。觀察2h患者未再出現(xiàn)心律失常，心率100次/min，呼吸26次/min，血壓112/76mmhg，血氧飽和度95%，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行PCI術(shù)。

2 討論

急性心肌梗死并發(fā)心律失常多見，尤其是室性心律失常。而室顫是急性心肌梗死心律失常中最嚴(yán)重的類型，可導(dǎo)致心跳驟停。終止室顫最有效的辦法是電除顫，時(shí)間是治療室顫的關(guān)鍵，每延遲除顫1min，復(fù)蘇成功率下降7%～10%[1]。急性心肌梗死患者并發(fā)室顫死亡率高，搶救率低。本病例使用藥物聯(lián)合電除顫復(fù)蘇成功，體會(huì)有：①對(duì)急性心肌梗死患者警惕性高，嚴(yán)密觀察病情，入科后即予心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，為搶救爭(zhēng)取了寶貴時(shí)間。②判斷快速，患者煩躁、氣促、冷汗、面色紫紺并迅速出現(xiàn)意識(shí)喪失，即觸摸外周大動(dòng)脈搏動(dòng)、聽心音，判斷心臟驟停。立即按正規(guī)心肺復(fù)蘇進(jìn)行胸外心臟按壓，有效保證腦部血氧供應(yīng)，并迅速進(jìn)行了電除顫。心臟驟停發(fā)生后，大部分患者將在4～6min內(nèi)開始發(fā)生不可逆腦損害，隨后數(shù)分鐘過渡到生物學(xué)死亡。心臟驟停發(fā)生后立即實(shí)施心肺復(fù)蘇和盡早除顫，是避免發(fā)生生物學(xué)死亡的關(guān)鍵。③除顫前使用腎上腺素，使心室細(xì)顫變?yōu)榇诸?，增?qiáng)了電除顫效果。④關(guān)于電除顫能量選擇問題還存在爭(zhēng)議。成人VF/無脈搏VT使用單向波和其后系列電擊能量均為360J[2]。而2000年指南建議成人VF/無脈搏VT使用單向波和其后系列電擊能量單向波首次電擊能量為200J，第2次電擊能量為200～300J，第3次電擊能量為360J。本病例兩次除顫均選擇單向波360J，并最終取得成功。⑤若復(fù)律后竇性節(jié)律難以維持，可首選胺碘酮150mg靜注，可重復(fù)給藥總量達(dá)500mg，前6小時(shí)1mg/min，以后0.5mg/min靜滴，對(duì)難治性室顫和室速療效優(yōu)于多卡因[3]。對(duì)于急性心肌梗死所致的室速/室顫電風(fēng)暴，靜脈聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮和交感神經(jīng)阻滯劑比使用其他抗心律失常藥物更能降低短期病死率[4]。本病例較早使用抗心律失常藥物胺碘酮及倍他洛克，并補(bǔ)充氯化鉀，穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜，復(fù)律后未再出現(xiàn)任何類型心律失常，取得良好效果。⑥該患者心臟驟停復(fù)蘇成功后出現(xiàn)血壓降低，通過合理補(bǔ)液、多巴胺升壓等措施使血壓處于穩(wěn)定水平，維持有效循環(huán)，保障各重要器官的血氧供應(yīng)。

[1] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1.

[2] 張文武.急診內(nèi)科學(xué)[M]. 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:6.

[3] 陳灝珠,林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]. 13版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:95.

[4] 中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南工作組.胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南(2008)[J].中國(guó)心臟起搏與電生理雜志,2008,22(5):377-385.

2012-02-28

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.07.064

1672-2779（2012）-07-0095-01

（本文校對(duì)：王治華 ）