陳廷靜，盧 蓉，平自玲

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所放射科 重慶 400010）

高血壓是一種慢性疾病，亦可作為部分心腦血管疾病的重要危險因素，腦卒中合并高血壓十分常見，但臨床針對急性腦卒中患者如何控制血壓水平尚無統(tǒng)一的界定，導(dǎo)致急性腦卒中患者血壓升高的主要原因與腦卒中的應(yīng)激反應(yīng)激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、腦部自主神經(jīng)中樞受損等有關(guān)[1-2]。正常生理狀況下血壓波動可增加腦灌注，改善缺血腦組織的灌注水平，挽救缺血的腦組織，發(fā)病后患者早期血壓波動大，血壓值升高會增加腦部血管的血流動力學(xué)壓力，影響大腦組織灌注，導(dǎo)致腦水腫出現(xiàn)，因此為降低溶栓后并發(fā)癥，需控制血壓穩(wěn)定[3]。研究納入我院于2017年至2018年6月收治的199例急性腦卒中患者，分析介入溶栓治療術(shù)中積極降壓與標(biāo)準(zhǔn)降壓的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院于2017年至2018年6月收治的199例急性腦卒中患者，采用電腦隨機(jī)法將其劃分為觀察組101例與對照組98例，其中觀察組：男性58例、女性43例，年齡范圍在21～87歲，平均為（55.8±4.7）歲，其中合并原發(fā)性高血壓者52例；對照組：男性56例、女性42例，年齡范圍在20～85歲，平均為（56.3±5.0）歲，其中合并原發(fā)性高血壓者55例。兩組患者疾病一般資料結(jié)果比較無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。

入組標(biāo)準(zhǔn)：所有參與本項實(shí)驗研究的受試者或家屬均在獲悉操作程序和潛在的不適和風(fēng)險后簽署手術(shù)知情同意書；臨床癥狀與頭顱CT與MRI檢查結(jié)果均符合急性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；均在溶栓時間窗內(nèi)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除腦出血患者；排除研究前1周行動脈穿刺的患者；排除合并顱內(nèi)腫瘤患者；排除凝血機(jī)制障礙的患者；排除肝腎功能異常的患者。

1.2 方法

兩組患者術(shù)中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，仰臥，2%鹽酸利多卡因局部浸潤麻醉后，以Seldinger法穿刺股動脈造影后進(jìn)行腦血管支架成形術(shù)治療或介入支架取栓或者藥物動脈內(nèi)接觸溶栓等治療。術(shù)中儀器設(shè)備：美國GE公司Innova 3100數(shù)字化平板血管造影機(jī)、雙屏顯示監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引裝置、氧氣裝置、除顫儀、呼吸機(jī)等。術(shù)中器械：各種型號鞘管、導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊、支架、微導(dǎo)管等。

降壓藥選用微泵泵入烏拉地爾或者佩爾地平根據(jù)患者血壓水平調(diào)整劑量，觀察組將患者收縮壓降至130～140mmHg，并至少維持72h；對照組將收縮壓控制＜180 mmHg，且至少保持72h。

1.3 觀察指標(biāo)

采用中文版NIHSS評分進(jìn)行評估[5]，包括11個條目，分別為下肢肌力、意識、面癱、忽視癥、感覺、共濟(jì)失調(diào)、視野、上肢肌力、構(gòu)音障礙、凝視、失語；評分高表示神經(jīng)功能缺損程度高；輕度缺損：0～15分；中度：16～30分；重度：31～45分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 評估兩組介入術(shù)前、術(shù)后24h、術(shù)后3d NIHSS評分

介入術(shù)前、術(shù)后24h、術(shù)后3d兩組患者NIHSS評分結(jié)果比較均無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05；見表1。

表1 比較兩組介入術(shù)前、術(shù)后24h、術(shù)后3d NIHSS評分（分）

3 討論

急性腦卒中時腦血流量的變化直接與機(jī)體腦功能的恢復(fù)有關(guān)，當(dāng)急性腦卒中患者合并顱內(nèi)壓升高時顱內(nèi)靜脈壁收到顱內(nèi)壓影響，導(dǎo)致腦灌注壓改變，為確保腦血流量穩(wěn)定，腦血流自動調(diào)節(jié)功能會發(fā)揮相應(yīng)作用，血壓的波動直接影響腦部缺血區(qū)域的血液灌注[6]。腦卒中急性期血壓升高代表機(jī)體自身調(diào)節(jié)作用，增加腦血流量以改善腦供血；此外腦卒中患者發(fā)病后情緒緊張、其他生理應(yīng)激反應(yīng)、頭痛等因素均可能影響血壓水平，血壓變化可提示病情好轉(zhuǎn)情況，急性腦卒中患者的血壓水平與疾病預(yù)后效果之間存在U型關(guān)系，當(dāng)血壓過高或過低時均可能提示預(yù)后較差。大部分急性腦卒中患者接受溶栓治療后血壓水平會出現(xiàn)一定程度的下降，而臨床就腦卒中急性期是否應(yīng)該主動聯(lián)合降壓藥對血壓進(jìn)行干預(yù)目前尚未清楚[7]。

對靜脈溶栓后接受介入術(shù)治療的患者而言，血壓需控制在180/100mmHg以下，以避免術(shù)后腦出血發(fā)生；如患者術(shù)前未接受靜脈溶栓治療，則需將血壓控制在相對較低的范圍，為避免發(fā)生過度灌注現(xiàn)象。介入術(shù)中護(hù)士需重點(diǎn)關(guān)注患者血壓變化，每隔5分鐘需測量1次血壓，監(jiān)測血壓值波動，實(shí)時繪制血壓曲線圖，及時提醒醫(yī)生患者血壓波動變化，警惕顱內(nèi)出血或其他并發(fā)癥風(fēng)險，醫(yī)生需綜合評估患者的心功能、血管情況，尋求最適宜的血壓閾值，當(dāng)術(shù)中打開閉塞血管后血壓控制需比基礎(chǔ)血壓低20mmHg左右，但需高于90/60mmHg。同時需重視術(shù)中心電監(jiān)測與管理，常規(guī)進(jìn)行雙屏心電監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)現(xiàn)存在多種異常節(jié)律與波形變化，則需快速通知醫(yī)師尋找原因，必要時可聯(lián)合其他科室共同解決。術(shù)后患者進(jìn)入神內(nèi)CCU接受24h監(jiān)護(hù)與觀察，常規(guī)要求術(shù)后24h內(nèi)每小時記錄患者生命體征值，每天定時進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評分，觀察穿刺點(diǎn)情況，告訴風(fēng)險預(yù)防意識，術(shù)后24h內(nèi)及時復(fù)查影像學(xué)檢查，確定是否存在顱內(nèi)出血表現(xiàn)，有必要者需為患者提供長期隨訪。

綜上所述，介入溶栓治療術(shù)中積極降壓與標(biāo)準(zhǔn)降壓對急性腦卒中患者均有效，對患者預(yù)后未產(chǎn)生不良影響。