蔣小萃，肖青

(廣州市花都區(qū)婦幼保健院，廣州 510800)

胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)是指在各種不利因素影響下，胎兒生長(zhǎng)潛能及速度低于預(yù)期生長(zhǎng)模式，其與遺傳因素、母體因素、胎盤(pán)因素等有關(guān)，易導(dǎo)致早產(chǎn)、新生兒窒息及胎糞吸入綜合征等并發(fā)癥，新生兒出生后患病率和病死率較高[1]。有研究報(bào)道FGR對(duì)胎兒遠(yuǎn)期神經(jīng)心理發(fā)育也具有不利影響[2]。近年來(lái)FGR的發(fā)生與孕產(chǎn)婦重要臟器或胎盤(pán)內(nèi)的血栓形成傾向間的關(guān)系逐漸成為生殖領(lǐng)域研究重點(diǎn)，有研究表明母體血栓形成傾向與抗凝血酶(AT)、血漿蛋白C(PC)及血漿蛋白S(PS)等因子的缺乏有關(guān)[3-4]。在胎盤(pán)血栓形成合并FGR的胎盤(pán)病理標(biāo)本中，胎盤(pán)絨毛間隙伴有出血和血栓形成，胎盤(pán)絨毛血管梗死，其內(nèi)纖維蛋白物質(zhì)沉積[5]。PS是血漿中一種維生素K依賴(lài)性酶原，約60%～70%的PS與補(bǔ)體4結(jié)合蛋白(C4BP)非共價(jià)結(jié)合。游離PS(FPS)作為活化蛋白C(APC)的輔助因子發(fā)揮作用，輔助APC水解滅活已活化的凝血因子V和Ⅷ因子。PS的抗凝作用還具有APC非依賴(lài)性，通過(guò)直接結(jié)合活化的凝血因子V、Ⅷ和X抑制凝血酶原[6-7]。目前對(duì)懷孕期間的PS異常是否參與FGR的過(guò)程尚不清楚。本研究通過(guò)回顧性分析胎兒母親血漿中PS水平，探討FGR與PS活性之間的相關(guān)性，為FGR的早期診治提供一定的理論依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2010年3月至2016年3月于我院就診的153例診斷為FGR的孕婦作為研究組。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕前合并糖尿病、高血壓及肝腎功能異常者；(2)反復(fù)流產(chǎn)史(流產(chǎn)≥3次)；(3)患者存在胎盤(pán)早剝、子癇前期；(4)有血栓病史、口服抗凝藥及其它濫用藥物史。所有患者均為單胎頭位；初產(chǎn)婦121例，經(jīng)產(chǎn)婦32例；年齡22～41歲；中期妊娠(孕13～27周)22例，晚期妊娠(孕28周以后)131例。

選擇同期50例孕期健康育齡婦女為對(duì)照組，亦均為單胎頭位；初產(chǎn)婦41例，經(jīng)產(chǎn)婦9例；年齡23～39歲；中期妊娠15例，晚期妊娠35例。

FGR判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)間隔3周，連續(xù)兩次測(cè)量孕婦腹圍、宮高，如低于同孕周標(biāo)準(zhǔn)，考慮FGR可能；(2)超聲測(cè)量胎兒頭圍、腹圍、股骨長(zhǎng)及雙頂徑等指標(biāo)，評(píng)估胎兒體重低于同孕周標(biāo)準(zhǔn)的第10百分位數(shù)或小于兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)判定為FGR。

二、實(shí)驗(yàn)方法及觀(guān)察指標(biāo)

確診FGR后的研究組孕婦均予以常規(guī)間斷吸氧、左側(cè)臥位、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)(如復(fù)方氨基酸等)及微量元素治療并行遠(yuǎn)程嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。對(duì)妊娠期高血壓的孕婦，予以常規(guī)解痙、鎮(zhèn)痛、降壓等治療。

研究組及對(duì)照組孕婦均抽取靜脈血標(biāo)本進(jìn)行檢查。兩組患者清晨空腹8 h后抽取靜脈血5 ml置于枸櫞酸鈉抗凝管中，取血30 min內(nèi)，室溫下以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，收集上層血漿后分裝于EP管中，-80℃冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法，按Protein S試劑盒(上海捷門(mén)生物)說(shuō)明書(shū)測(cè)定血漿PS總量(TPS)和FPS。采用發(fā)色底物法檢測(cè)PS活性，按試劑盒(DADE，美國(guó))說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，以百分比表示PS活性。通過(guò)乳膠凝集法(Liatest C4b-BP試劑盒，Diagnostica Stago，法國(guó))測(cè)定C4BP的血漿濃度。凝血酶原時(shí)間(PT)、部分活化凝血活酶時(shí)間(APTT)采用全自動(dòng)血凝儀ACLTOP-700(Beckman，美國(guó))檢測(cè)。血小板計(jì)數(shù)采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀 XT-1800(Sysmex，日本)檢測(cè)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、研究組與對(duì)照組一般特征比較

兩組孕婦的年齡、身高、體重、APTT、凝血酶原時(shí)間-國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(PI-INR)及血小板計(jì)數(shù)比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。研究組孕婦分娩孕周、胎兒出生體重及生后1 min Apgar評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)(表1)。研究組153例孕婦中3例因嚴(yán)重妊娠期高血壓血壓控制不佳、2例因臍血流舒張末期反流胎兒生長(zhǎng)環(huán)境惡劣進(jìn)行引產(chǎn)，1例雙胎妊娠中的一胎在妊娠31+3周胎死宮內(nèi)，共獲得活產(chǎn)新生兒155例，生后轉(zhuǎn)至新生兒科的患兒51例。50例對(duì)照組共獲得活產(chǎn)兒54例，無(wú)引產(chǎn)或胎死宮內(nèi)病例，生后轉(zhuǎn)至新生兒科的新生兒6例。

二、研究組與對(duì)照組孕中晚期血漿PS檢測(cè)

兩組患者孕中、晚期TPS濃度比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。與對(duì)照組比較，研究組FPS濃度、PS活性在孕晚期顯著下降(P<0.05)。對(duì)照組孕晚期PS活性與孕中期比較顯著下降(P<0.05)；研究組孕中期與孕晚期PS活性比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表2)。

三、研究組與對(duì)照組孕中晚期C4BP水平檢測(cè)

對(duì)照組孕晚期血漿C4BP水平顯著高于孕中期[(91.4±11.2)% vs.(75.8±8.4)%](P<0.05)。研究組孕晚期血漿C4BP水平與孕中期比較無(wú)顯著性差異[(87.5±17.0)% vs.(81.3±12.6)%](P=0.307)。研究組與對(duì)照組孕中期、孕晚期血漿C4BP水平比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(圖1)。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表2 兩組患者不同孕期血漿PS檢測(cè)(±s)

注：與對(duì)照組同期比較，*P<0.05；與同組孕中期比較，#P<0.05

注：對(duì)照組不同孕期比較，*P<0.05圖1 兩組患者不同孕期C4BP水平檢測(cè)

討 論

FGR根據(jù)發(fā)生時(shí)間，分為早發(fā)型(≤34周)和晚發(fā)型(>34)周兩類(lèi)。早發(fā)型常伴子宮動(dòng)脈、臍動(dòng)脈血流異常，而晚發(fā)型臍動(dòng)脈血流變化不明顯，易被臨床忽視。識(shí)別高危因素對(duì)FGR篩查具有重要意義，特別是既往有孕小于胎齡兒病史的高危產(chǎn)婦[1]。目前FGR的具體病因和機(jī)制尚不清楚，近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)FGR與孕婦血液高凝狀態(tài)有關(guān)，先天性抗凝物缺乏(如抗凝血酶Ⅲ、PC缺乏、PS缺乏)、基因突變(如凝血因子Leiden基因突變)、獲得性血栓形成傾向(抗磷脂綜合癥)等因素均可導(dǎo)致機(jī)體凝血系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)平衡失調(diào)，機(jī)體處于血栓前狀態(tài)[8]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者應(yīng)用肝素治療不明原因的FGR，結(jié)果表明其可以改善臍帶血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育[9]。本研究中，F(xiàn)GR研究組和對(duì)照組的APTT、PT及血小板計(jì)數(shù)比較組間無(wú)顯著性差異，與以往報(bào)道[10]結(jié)果并不一致，可能與本研究樣本量較少及選取研究對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。本研究中FGR研究組孕中晚期孕婦分娩孕周均顯著低于對(duì)照組，與以往研究[11]報(bào)道一致，提示FGR可能增加孕婦早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。

PS主要在肝細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和巨核細(xì)胞中合成,參與APC依賴(lài)性和APC非依賴(lài)性抗凝機(jī)制。APC在PS輔助下滅活活化的Ⅴ因子和Ⅷ因子，下調(diào)體內(nèi)促凝活性，也可直接結(jié)合活化的Ⅴ因子和Ⅷ因子，抑制凝血酶原復(fù)合物的活性。研究表明PS缺乏與不良妊娠結(jié)局有關(guān)，包括FGR、習(xí)慣性流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等[12]。本研究中，研究組、對(duì)照組孕期TPS無(wú)明顯變化，孕晚期FPS明顯減少。與對(duì)照組相比，F(xiàn)GR研究組的FPS、PS活性在孕晚期均明顯下降。其機(jī)制可能與FGR孕婦的遺傳性或獲得性PS缺乏有關(guān)。有研究表明約1.0%～7.5%深靜脈血栓患者存在遺傳性PS缺乏，其原因是位于3號(hào)染色體PROS1基因發(fā)生突變[13]。此外，獲得性PS缺乏的機(jī)制與自身PS抗體產(chǎn)生有關(guān)，患者血漿抗PS自身抗體可以通過(guò)與動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞上的血小板磷酸果糖激酶相互作用，激活ERK1/2，增加組織因子的表達(dá)，促進(jìn)血栓形成[14]。此外，本研究表明FGR與孕婦孕期PS活性降低有關(guān)，PS活性的降低參與FGR的發(fā)展。其機(jī)制可能與胎盤(pán)脈管系統(tǒng)異常有關(guān)，子宮絨毛血管和螺旋動(dòng)脈血栓引起胎盤(pán)血流灌注不足，胎盤(pán)局部出現(xiàn)梗死，由于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)減少，出現(xiàn)FGR。胎盤(pán)組織學(xué)檢查顯示FGR時(shí)子宮胎盤(pán)病變更明顯，如慢性絨毛炎、絨毛血栓形成等。FGR的特征之一是子宮胎盤(pán)血栓形成，而孕期肝素抗凝療法可降低血栓形成傾向，預(yù)防不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[15]。但PS活性減少的程度與懷孕期間發(fā)生FGR風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系有待進(jìn)一步多中心、大樣本深入研究。

約有60%的PS以與C4BP結(jié)合形成復(fù)合物的形式存在，無(wú)抗凝作用。我們的研究表明在正常對(duì)照中孕晚期C4BP水平明顯高于孕中期，PS活性明顯降低，表明C4BP水平的增高可能會(huì)降低孕期PS活性，與以往研究[16]結(jié)論一致。另一方面，F(xiàn)GR研究組患者血漿C4BP濃度孕中期與孕晚期之間無(wú)明顯差異，研究組的孕晚期PS活性顯著低于對(duì)照組孕晚期PS活性，表明PS活性不僅與C4BP水平有關(guān)，還可能與其他因素有關(guān)。例如機(jī)體存在抗心磷脂抗體時(shí)，在體內(nèi)與磷脂相互作用發(fā)揮促凝的作用，促進(jìn)血栓形成，其與PC、PS呈負(fù)相關(guān)，是PC、PS失活的原因之一[17]。

綜上所述，孕期PS活性可能與FGR有關(guān)。正常妊娠過(guò)程中，母體血漿PS活性下降，而FGR患者下降更加明顯；孕期FPS過(guò)度減少可能參與FGR的發(fā)展。