謝明明

(鄭州大學(xué) 商學(xué)院，河南 鄭州 450001)

一、引 言

目前，我國已經(jīng)建成了覆蓋城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，基本上實(shí)現(xiàn)了全民參保，同時(shí)隨著醫(yī)療保障制度的逐步完善，保障水平也在不斷提升，基本醫(yī)療保險(xiǎn)在滿足人們的醫(yī)療保障需求、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等方面發(fā)揮越來越重要的作用。我國于1998年全面實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，參保人數(shù)逐步提升，從1998年的1877.6萬人增加到2015年的28 893萬人，年均復(fù)合增長率為17.4%，職工醫(yī)保基金收入從1998年60.6億元增加到了2015年的9083.5億元，年均復(fù)合增長率達(dá)到了34.3%。從保障水平上來看，住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例從2005年的58.91%提升到了2015年的72.8%，政策范圍內(nèi)支付比例已經(jīng)達(dá)到了81.9%①，職工醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)負(fù)擔(dān)有了明顯下降。

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號(hào))，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合，費(fèi)用由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)，同時(shí)規(guī)定“退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)”，這些政策在早期有利于職工醫(yī)保制度改革的順利進(jìn)行，然而隨著就醫(yī)需求釋放、醫(yī)療費(fèi)用增速加快、老齡化程度加深以及“新常態(tài)”經(jīng)濟(jì)下醫(yī)保基金籌資能力下降等因素，導(dǎo)致職工醫(yī)保基金壓力持續(xù)增加。根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心《2015年全國醫(yī)療生育保險(xiǎn)運(yùn)行分析報(bào)告》，2015年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金存在支大于收的情況涉及24個(gè)省份的143個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，遼寧省全省2015年當(dāng)期收不抵支，10個(gè)省份的40個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)甚至出現(xiàn)了累計(jì)結(jié)存赤字，有91個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的基金累計(jì)結(jié)余處于不足3個(gè)月的“結(jié)余不足”狀態(tài)。同時(shí)，各省之間基金可支付月數(shù)差異較大，存在發(fā)展不平衡的問題，長此以往，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性發(fā)展將受到影響。因此，即使在全國范圍內(nèi)我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金呈結(jié)余狀態(tài)，但實(shí)際多個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)面臨著“收不抵支”的風(fēng)險(xiǎn)，隨著醫(yī)療需求的逐步釋放以及醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長，職工醫(yī)保基金的可持續(xù)性也面臨著較大壓力?；谝陨媳尘?，本文通過建立面板模型實(shí)證分析了影響城鎮(zhèn)職工醫(yī)保收支平衡的因素，在此基礎(chǔ)上對(duì)我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金的可持續(xù)性進(jìn)行測(cè)算。

二、文獻(xiàn)綜述

城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹗罩胶馐芎芏鄰?fù)雜因素的影響，比新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保更難管控，特別在人口老齡化加劇和醫(yī)療費(fèi)用急劇上漲的壓力下，未來其收支平衡趨勢(shì)也將更加的不穩(wěn)定。國內(nèi)學(xué)者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余影響因素以及收支平衡趨勢(shì)做了相關(guān)研究。

有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余影響因素方面，李常印等(2012)分析了影響基金收入和支出的因素，其中影響醫(yī)?；鹗杖氲囊蛩匕ń?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、制度設(shè)計(jì)、衛(wèi)生總費(fèi)用和人口老齡化，影響醫(yī)保基金支出的因素包括支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式改革、疾病譜、居民健康和保健意識(shí)等，并測(cè)算出在政策平穩(wěn)條件下適宜的結(jié)余率和基金動(dòng)態(tài)平衡的區(qū)間值，基于此提出相關(guān)的政策建議。[1]陳燕萍等(2014)以廣西職工醫(yī)保基金的使用情況為例，運(yùn)用帕累托圖分析法分析影響醫(yī)?；鹗褂玫闹饕蛩?，并對(duì)各個(gè)影響因素進(jìn)行了具體的分析。[2]徐寧等(2014)分析了我國現(xiàn)行統(tǒng)籌層次的現(xiàn)狀以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次對(duì)基金收支平衡的影響，并借鑒相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)理論和國際經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國如何提高統(tǒng)籌層次提出了建議。[3]

國內(nèi)一些學(xué)者對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余可持續(xù)性進(jìn)行了測(cè)算。王曉燕等(2004)假設(shè)了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費(fèi)用增長率、工資增長率、人口負(fù)擔(dān)比和基金投資率等參數(shù)，模擬測(cè)算了職工醫(yī)?；鸬氖罩胶?，通過設(shè)置不同的參數(shù)，以2000年為基期，2013年可能出現(xiàn)當(dāng)期基金結(jié)余赤字，2019年出現(xiàn)累計(jì)結(jié)余赤字，只有醫(yī)療費(fèi)用增速下降才可以確?；鸢踩?，延遲退休并不能緩解基金風(fēng)險(xiǎn)。[4]彭俊等(2006)從人口老齡化對(duì)醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性的影響的角度出發(fā)，建立精算模型測(cè)算了廣東省珠海市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡狀況，預(yù)測(cè)結(jié)果顯示，受到人口老齡化因素的影響，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金將在2020～2025年間入不敷出。[5]何文炯等(2009)基于Z市醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)，結(jié)合壽險(xiǎn)精算和非壽險(xiǎn)精算方法建立模型，預(yù)測(cè)結(jié)果顯示，在現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度下，Z市2036～2037年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余將出現(xiàn)赤字，延遲退休政策可以推遲醫(yī)療保險(xiǎn)基金的赤字時(shí)間。[6]陳妍(2011)運(yùn)用非壽險(xiǎn)精算、生命表方法模擬測(cè)算了天津市職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的長期收支平衡，研究結(jié)果顯示，如果執(zhí)行現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，天津市職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在2008～2037年間不會(huì)出現(xiàn)收不抵支，然而，如果考慮老齡化和醫(yī)療費(fèi)用的上升，統(tǒng)籌基金將在2030年出現(xiàn)收不抵支，累計(jì)結(jié)余將在2037年出現(xiàn)虧空。[7]曾益(2012)構(gòu)建精算模型對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余進(jìn)行預(yù)測(cè)，研究發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金在2026年出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支，2034年出現(xiàn)累計(jì)結(jié)余赤字。[8]

綜上分析，國內(nèi)學(xué)者關(guān)于醫(yī)保基金收支平衡影響因素的研究，主要是從影響基金收入和支出方面著手，本文則考慮從醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、醫(yī)療供給和醫(yī)療需求方面進(jìn)行研究。同時(shí)，國內(nèi)學(xué)者對(duì)我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金可持續(xù)性的模擬測(cè)算，基本上都是基于現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立精算模型，測(cè)算結(jié)果基本一致：即現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度下醫(yī)療保險(xiǎn)基金赤字風(fēng)險(xiǎn)較大，而且醫(yī)療費(fèi)用是導(dǎo)致醫(yī)?；鹗詹坏种У淖钪匾?，應(yīng)該完善籌資和補(bǔ)償機(jī)制來應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的醫(yī)?；鸪嘧诛L(fēng)險(xiǎn)。

三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金結(jié)余影響因素實(shí)證分析

(一)指標(biāo)選取

1.被解釋變量

本文分析的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余影響因素，被解釋變量即為反映醫(yī)?；鸾Y(jié)余狀況的指標(biāo)，可以選取的變量包括職工醫(yī)?；鹄塾?jì)可支付月數(shù)、職工醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余額度、職工醫(yī)?；甬?dāng)期結(jié)余，以及反映平均水平的職工醫(yī)保人均累計(jì)結(jié)余和人均當(dāng)期結(jié)余。本文認(rèn)為，基金累計(jì)可支付月數(shù)②最能反映出基金可支付能力，因此本文將“職工醫(yī)保基金累計(jì)可支付月數(shù)”作為被解釋變量。

2.解釋變量

對(duì)于解釋變量，本文將從醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、醫(yī)療供給和醫(yī)療需求等方面考慮，研究各個(gè)因素對(duì)職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余的影響程度。

(1)醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)

醫(yī)療費(fèi)用是影響醫(yī)保基金結(jié)余狀況的重要指標(biāo)。反映醫(yī)療費(fèi)用狀況的指標(biāo)一般有衛(wèi)生總費(fèi)用、人均衛(wèi)生總費(fèi)用、次均醫(yī)療費(fèi)用、次均住院醫(yī)療費(fèi)用和次均門診費(fèi)用。其中，衛(wèi)生總費(fèi)用反映的是整個(gè)社會(huì)的衛(wèi)生負(fù)擔(dān)水平；人均衛(wèi)生總費(fèi)用反映個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平以及健康水平；次均住院醫(yī)療費(fèi)用是參保人員每住院人次的平均醫(yī)療費(fèi)用，用于反映住院病人費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平；次均門診費(fèi)用指參保人員每次門診的平均醫(yī)療費(fèi)用，用于反映門診病人費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平。

我國職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，統(tǒng)籌基金主要用于補(bǔ)償參保人員的住院費(fèi)用和特定病種的門診費(fèi)用，而個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員的個(gè)人門診費(fèi)用，個(gè)人賬戶并不會(huì)對(duì)醫(yī)保基金結(jié)余造成決定性的影響，所以城鎮(zhèn)職工次均住院醫(yī)療費(fèi)用可以直接反映醫(yī)療費(fèi)用對(duì)醫(yī)?；鸬挠绊懀瑫r(shí)考慮到數(shù)據(jù)的可得性，本文選用“城鎮(zhèn)職工次均住院醫(yī)療費(fèi)用”作為醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)。

(2)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)

經(jīng)濟(jì)指標(biāo)主要考慮反映人們收入狀況的指標(biāo)，包括人均GDP、城鎮(zhèn)居民可支配收入、工資水平等指標(biāo)。其中，人均GDP反映了一個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和該地區(qū)居民的收入水平，應(yīng)用最為廣泛；城鎮(zhèn)居民可支配收入是扣除了各類直接稅和社保支出之后，居民實(shí)際可以自由支配的收入，最能體現(xiàn)城鎮(zhèn)居民的消費(fèi)偏好，該指標(biāo)是研究宏觀消費(fèi)的重要指標(biāo)。本文認(rèn)為，較之人均GDP，可支配收入更能反映收入變動(dòng)對(duì)衛(wèi)生支出帶來的影響。同時(shí)，我國居民收入狀況呈現(xiàn)出明顯的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，籠統(tǒng)地以人均GDP來表示就難以體現(xiàn)出城鄉(xiāng)差異，采用城鎮(zhèn)家庭人均可支配收入可以較好地克服這一困難。因此本文選取“城鎮(zhèn)居民可支配收入”作為經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。

(3)醫(yī)療供給與需求指標(biāo)

為了滿足快速增長的醫(yī)療服務(wù)需求，政府一般從衛(wèi)生投入、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量、醫(yī)療人員三個(gè)層面來增加醫(yī)療供給。同時(shí)，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金主要用于支付住院費(fèi)用，所以本文醫(yī)療服務(wù)供給指標(biāo)使用“醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)量”；醫(yī)療服務(wù)需求是指患者愿意且能夠支付的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)量，患者的醫(yī)療需求意識(shí)、經(jīng)濟(jì)能力水平、實(shí)際發(fā)生的衛(wèi)生費(fèi)用是醫(yī)療服務(wù)需求的三大要素。本文選取的醫(yī)療服務(wù)需求指標(biāo)包括“職工參保人數(shù)”和“職工住院率”，人數(shù)的增加是推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)需求上漲的重要因素，職工住院率指在一定時(shí)期內(nèi)，參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院人次占門急診就診人次的比例，能夠更加精確地衡量職工的醫(yī)療服務(wù)需求。

解釋變量還選取了“在職退休比”，在職退休比是在職職工與退休職工的比例，退休職工的醫(yī)療需求一般高于在職職工，所以也可以作為衡量醫(yī)療服務(wù)需求的一個(gè)指標(biāo)，同時(shí)也在一定程度上衡量了職工參保對(duì)象的老齡化水平。

(二)模型設(shè)定

根據(jù)研究目的，需要檢驗(yàn)醫(yī)?；鸾Y(jié)余的影響因素，本文采用省級(jí)面板數(shù)據(jù)建立面板模型：

yit=α0i+α1xit+Σkαkxkit+uit

(1)

其中，yit為反映醫(yī)保基金結(jié)余的指標(biāo)，以“職工醫(yī)保基金累計(jì)可支付月數(shù)(czzgpayable)”表示；xit為醫(yī)療費(fèi)用水平指標(biāo)，以“職工次均住院醫(yī)療費(fèi)用(cify)”表示，這是影響醫(yī)保基金結(jié)余的重要因素；xkit為其他影響醫(yī)保基金結(jié)余的因素集合，包括職工醫(yī)保住院待遇水平(czzgtreat)、職工參保人數(shù)(czzgnum)、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入(updi)、在職退休比(zztxratio)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量(hosnum)。本文使用的數(shù)據(jù)為面板數(shù)據(jù)，經(jīng)過Hausman檢驗(yàn)(見表1)，應(yīng)該采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

表1 面板模型選擇的Hausman檢驗(yàn)

模型具體設(shè)定如下：

czzgpayableit=α0i+α1cjfyit+α2czzgtreatit+α3czzgnumit+α4updiit+α5zztxratioit+α6hosnumit+uit

(2)

(三)數(shù)據(jù)來源及描述性統(tǒng)計(jì)

本文的數(shù)據(jù)來源為歷年國家統(tǒng)計(jì)局《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》、國家數(shù)據(jù)(National Data)和人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心《全國醫(yī)療生育保險(xiǎn)運(yùn)行分析報(bào)告》。根據(jù)地理位置和數(shù)據(jù)可得性等因素，我們選取了2007～2015年14個(gè)省(市)③的年度面板數(shù)據(jù)。變量中包括了一些名義變量：城鎮(zhèn)職工次均住院醫(yī)療費(fèi)用和城鎮(zhèn)居民可支配收入，我們利用不同的價(jià)格指數(shù)將其處理。其中，采用醫(yī)療保健價(jià)格指數(shù)對(duì)城鎮(zhèn)職工次均住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行調(diào)整，采用城鎮(zhèn)居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)對(duì)城鎮(zhèn)居民可支配收入進(jìn)行調(diào)整。由于統(tǒng)計(jì)年鑒的數(shù)據(jù)是年度環(huán)比價(jià)格指數(shù)，我們?cè)谑褂冕t(yī)療保健價(jià)格指數(shù)等指數(shù)時(shí)全部將其調(diào)整為定基價(jià)格指數(shù)。

變量描述性統(tǒng)計(jì)詳見表2。

表2變量描述性統(tǒng)計(jì)

變量名稱變量含義平均值標(biāo)準(zhǔn)差最小值最大值czzgpayable基金可支付月數(shù)16.507.980.2036.90cjfy次均住院醫(yī)療費(fèi)用9348.882901.024852.0018379.00czzgtreat住院待遇水平73.043.0463.0078.00czzgnum職工參保人數(shù)1007.41747.81221.503711.80updi城鎮(zhèn)可支配收入21360.277807.8210012.3052859.20zztxratio在職退休比2.821.641.588.87hosnum醫(yī)院數(shù)量794.00362.82247.001942.00

(四)實(shí)證分析

面板模型的檢驗(yàn)結(jié)果如表3所示。

表3 城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余影響因素實(shí)證結(jié)果

注：***、**、*分別代表1%、5%、10%的顯著性水平；括號(hào)內(nèi)為t值.

從檢驗(yàn)結(jié)果來看，模型擬合優(yōu)度達(dá)到69.76%，整體擬合效果較好?！奥毠ご尉≡横t(yī)療費(fèi)用”在1%的顯著水平下對(duì)基金可支付月數(shù)有負(fù)向的影響，這意味著職工次均醫(yī)療費(fèi)用的增長會(huì)顯著地降低職工醫(yī)保基金的可支付月數(shù)。因此，控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長能夠有效地維持基金平衡，增加醫(yī)保基金的可支付月數(shù)。

“住院待遇水平”在10%的顯著性水平下對(duì)醫(yī)?；鹂芍Ц对聰?shù)具有負(fù)向的影響，說明隨著職工醫(yī)保住院費(fèi)用支付水平的提升，醫(yī)保基金的可支付月數(shù)會(huì)逐步減少。這提醒我們，由于待遇水平的提升具有剛性，一旦上升就不易下降，未來在提升職工醫(yī)保待遇水平時(shí)需要謹(jǐn)慎，防止對(duì)醫(yī)保基金的可持續(xù)性造成沖擊。

其他變量檢驗(yàn)結(jié)果：“職工參保人數(shù)”在5%的顯著性水平下對(duì)醫(yī)?；鹂芍Ц对聰?shù)呈現(xiàn)正向相關(guān)的影響。一般來講，參保職工包含在職職工和退休職工，在職職工繳納保險(xiǎn)費(fèi)而退休職工不繳納保險(xiǎn)費(fèi)，職工參保人數(shù)對(duì)基金的可支付月數(shù)可能會(huì)呈現(xiàn)不顯著的影響，但是需要注意的是，近年來我國在職職工人數(shù)呈現(xiàn)快速增長態(tài)勢(shì)，其對(duì)醫(yī)?；鹗杖氲脑黾幼饔么笥谕诵萑藛T對(duì)醫(yī)?；鹬С龅淖饔茫虼顺尸F(xiàn)了以上正向相關(guān)的檢驗(yàn)結(jié)果；“城鎮(zhèn)居民可支配收入”在5%的顯著性水平下對(duì)醫(yī)保基金可支付月數(shù)有負(fù)向的影響，可能的原因是，隨著收入水平的提升，人們更加注重健康，導(dǎo)致就醫(yī)需求的提升，更多地使用了醫(yī)?；?；“在職退休比”在5%的顯著性水平下對(duì)醫(yī)?；鹂芍Ц对聰?shù)有正向的影響，這是因?yàn)樵诼毬毠ひ环矫嫘枰U納醫(yī)?；?，另一方面發(fā)病率相對(duì)較低，因此在職職工比例的提升導(dǎo)致了醫(yī)?；鹂芍Ц对聰?shù)的增加；“醫(yī)院數(shù)量”對(duì)醫(yī)?；鹂芍Ц对聰?shù)具有負(fù)向的影響但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義，這是因?yàn)榭床【歪t(yī)更多的是個(gè)人意愿，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的增加和個(gè)人是否有就醫(yī)意愿不具有直接相關(guān)性，也就不會(huì)進(jìn)一步對(duì)醫(yī)?；鸾Y(jié)余狀況造成影響。

四、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸢l(fā)展預(yù)測(cè)

本部分將對(duì)我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金的收支狀況進(jìn)行測(cè)算，測(cè)算時(shí)延續(xù)現(xiàn)行醫(yī)保制度，即保持當(dāng)前單位和職工個(gè)人繳費(fèi)政策，退休人員不繳費(fèi)，仍實(shí)行個(gè)人賬戶政策，醫(yī)保待遇水平不變、不開展門診統(tǒng)籌，在整體分析基礎(chǔ)上進(jìn)行敏感性分析，即分析醫(yī)療費(fèi)用增長率、報(bào)銷比例等不同政策變化對(duì)基金運(yùn)行影響。

(一)測(cè)算基礎(chǔ)公式

本文對(duì)職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余狀況的測(cè)算不考慮個(gè)人賬戶④的收支狀況，只考慮統(tǒng)籌基金。測(cè)算的基礎(chǔ)公式如(3)所示：

ASt=ASt-1+CIt-CEt

(3)

其中，ASt為第t年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的累計(jì)結(jié)余；CIt為第t年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入；CEt為第t年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出。因此，測(cè)算主要包括基金收入模塊和基金支出模塊兩部分。

(二)統(tǒng)籌基金收入

職工醫(yī)保基金收入來源主要包括：征繳收入、財(cái)政補(bǔ)貼、利息收入和其他收入。征繳收入主要和城鎮(zhèn)職工在職參保人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)、單位繳費(fèi)率和單位繳費(fèi)劃入統(tǒng)籌基金比例相關(guān)；財(cái)政補(bǔ)貼、利息收入和其他收入合計(jì)占職工醫(yī)?；鸬谋壤^低，我們?cè)跍y(cè)算時(shí)把三項(xiàng)合并一起考慮。

因此，收入模塊測(cè)算的基礎(chǔ)公式如(4)所示：

CIt=Lt×Wt×Rt1×Rt2+Ot

(4)

CIt表示t年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入，Lt表示t年職工醫(yī)保在職參保人數(shù)，Wt表示t年在職職工的繳費(fèi)基數(shù)，Rt1表示t年在職職工醫(yī)保單位繳費(fèi)率，Rt2表示t年單位繳費(fèi)劃入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的比例；Ot表示t年職工醫(yī)保基金的其他收入。

1.在職職工醫(yī)保參保人數(shù)預(yù)測(cè)

預(yù)測(cè)職工醫(yī)保參保人數(shù)需要考慮的因素包括我國城鎮(zhèn)人口變化情況和職工醫(yī)保參保率。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年來我國職工醫(yī)保人口占城鎮(zhèn)人口的比例相對(duì)穩(wěn)定，因此本文先預(yù)測(cè)城鎮(zhèn)人口數(shù)量，再根據(jù)職工醫(yī)保占城鎮(zhèn)人口的比例測(cè)算出未來職工醫(yī)保參保人數(shù)。測(cè)算公式如(5)所示：

Lt=POPt×CITt×RATt×WRt/(1+WRt)

(5)

Lt為第t年我國職工醫(yī)保在職參保人數(shù)；POPt為第t年我國總?cè)丝?；CITt為第t年我國城鎮(zhèn)化率；RATt為第t年職工醫(yī)保占城鎮(zhèn)人口的比例；WRt為第t年職工醫(yī)保在職退休比。

第一，我國總?cè)丝?POPt)預(yù)測(cè)。根據(jù)聯(lián)合國《世界人口展望2015》預(yù)測(cè)，2015～2030年，中國總?cè)丝趯?37 604.9萬人增長到2030年的141 554.5萬人，本文假設(shè)總?cè)丝谑蔷€性增長趨勢(shì)，則年均增長率約為0.19%。即可得到我國2016～2030年歷年人口預(yù)測(cè)值(見表4)。

第二，城鎮(zhèn)化率(CITt)預(yù)測(cè)。根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委預(yù)測(cè)，我國常住人口城鎮(zhèn)化率在2030年預(yù)計(jì)達(dá)到70%⑤左右。根據(jù)聯(lián)合國人口司對(duì)我國未來城鎮(zhèn)化水平的預(yù)測(cè)，我國2015年、2020年、2025年和2030年的城鎮(zhèn)化率分別為56.1%、61%、65.4%和68.7%。本文采用聯(lián)合國的預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)，并且假設(shè)城鎮(zhèn)化率從2015年的56.1%線性增長到2020年的61%，從2020年的61%線性增長到2025年的65.4%，從2025年的65.4%線性增長到2030年的68.7%。根據(jù)總?cè)丝陬A(yù)測(cè)數(shù)據(jù)即可得到2017～2030年我國歷年城鎮(zhèn)人口的預(yù)測(cè)值(見表4)。

表4 2017～2030年我國在職職工醫(yī)保參保人數(shù)預(yù)測(cè)結(jié)果

第三，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人數(shù)占城鎮(zhèn)人口比例(RATt)假設(shè)。從圖1中可以看出，近五年來，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人口增長率呈下降趨勢(shì)，從2011年的6.3%下降到2016年的2.2%，因此，未來職工醫(yī)保人數(shù)增長速度及絕對(duì)增長量有限，而從近五年來職工醫(yī)保人數(shù)占城鎮(zhèn)人口的比例來看，穩(wěn)定在37%左右，以此為依據(jù)，本文假設(shè)2017～2030年職工醫(yī)保人數(shù)占城鎮(zhèn)人口的比例為37.5%。

資料來源：2010～2016年“國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)”.圖1 2010～2016年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)情況

第四，在職退休比(WRt)假設(shè)。我國職工醫(yī)保在籌資方面實(shí)行的是單基數(shù)繳費(fèi)原則，在職職工繳納參保費(fèi)用而退休員工個(gè)人不用繳納，所以要考慮在職退休比。從2006年到2016年，我國職工醫(yī)保在職退休比維持在2.8～3左右，據(jù)此本文假設(shè)在測(cè)算期內(nèi)在職退休比為2.9。

根據(jù)以上各項(xiàng)假設(shè)，2017～2030年我國職工醫(yī)保參保人數(shù)預(yù)測(cè)結(jié)果如表4所示。

2.在職職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)

根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心歷年“全國醫(yī)療生育保險(xiǎn)運(yùn)行分析報(bào)告”，2005～2015年職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)占城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的區(qū)間為64.7%～82%，平均為70%，據(jù)此我們假設(shè)測(cè)算期內(nèi)的繳費(fèi)基數(shù)占平均工資的比例為70%。

對(duì)于測(cè)算期內(nèi)城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的預(yù)測(cè)，由于其和GDP增長高度相關(guān)，本文通過建立其和GDP之間的計(jì)量關(guān)系來實(shí)現(xiàn)，模型如下：

ln(inct)=α0+α1ln(gdpt)+ut

(6)

其中，inct代表第t年城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資；gdpt代表我國第t年國內(nèi)生產(chǎn)總值。計(jì)量結(jié)果如表5所示。

表5 城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資估計(jì)結(jié)果

根據(jù)計(jì)量結(jié)果，建立城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資和GDP之間的關(guān)系式：

ln(inct)=-1.50+0.9298ln(gdpt)

(7)

接下來需要預(yù)測(cè)GDP。經(jīng)國家統(tǒng)計(jì)局核算，2016年我國GDP為74.41萬億元，同比增長6.7%。根據(jù)相關(guān)宏觀經(jīng)濟(jì)研究對(duì)GDP的預(yù)測(cè)方案，結(jié)合我國目前經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，本文設(shè)定2017～2020年、2021～2025年、2026～2030年的GDP年均增長率依次為6.5%、6.0%、5.5%，即可得到2017～2030年間我國國內(nèi)生產(chǎn)總值。將GDP預(yù)測(cè)值代入式(7)中，即可得到2017～2030年城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的預(yù)測(cè)值，結(jié)合“繳費(fèi)基數(shù)占平均工資的比例”假設(shè)，進(jìn)而得到職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)，詳見表6。

表6 2017～2030年在崗職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)預(yù)測(cè)結(jié)果

3.在職職工實(shí)際繳費(fèi)率和劃入統(tǒng)籌基金的比例假設(shè)

根據(jù)1998年國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號(hào))，職工醫(yī)保個(gè)人繳納工資總額的2%計(jì)入個(gè)人賬戶，用人單位繳費(fèi)率占職工工資總額的6%左右，其繳納費(fèi)用的 30%將轉(zhuǎn)入職工個(gè)人賬戶，剩下的70%計(jì)入統(tǒng)籌基金，因此職工醫(yī)保的繳費(fèi)率原則上為8%，劃入統(tǒng)籌基金的比例原則上為繳費(fèi)水平的70%。然而，在實(shí)際運(yùn)行中，由于各地經(jīng)濟(jì)狀況和政策不統(tǒng)一，導(dǎo)致職工醫(yī)保繳費(fèi)率和劃入統(tǒng)籌基金的比例與文件的規(guī)定具有差異，本文根據(jù)歷史數(shù)據(jù)來假設(shè)。

第一，單位繳費(fèi)率。從表7可以看出，2009～2015年職工醫(yī)保的單位繳費(fèi)率多年來比較穩(wěn)定，平均為7.5%，考慮到企業(yè)減負(fù)的政策傾向⑥，本文在測(cè)算時(shí)將職工醫(yī)保單位繳費(fèi)率從2015年的7.78%線性下降到2030年的7%。

第二，劃入統(tǒng)籌基金比例。從表7中可以看出，自2009年～2015年，統(tǒng)賬結(jié)合單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶比例穩(wěn)定在27%附近，據(jù)此本文測(cè)算時(shí)將職工醫(yī)保基金劃入統(tǒng)籌基金的比例設(shè)定為73%。

表72009～2015年職工醫(yī)保單位繳費(fèi)率和劃入個(gè)人賬戶比例(%)

年份2009201020112012201320142015平均費(fèi)率7.017.167.367.357.577.537.78劃入個(gè)人賬戶比例28.428.427.627.527.127.326.8

數(shù)據(jù)來源：人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心， 2015年“全國醫(yī)療生育保險(xiǎn)運(yùn)行分析報(bào)告”.

4.其他收入

職工醫(yī)?；鹗杖氲钠渌?xiàng)目主要包括利息收入、財(cái)政補(bǔ)貼和其他，從表8中可以看出，2010～2015年三項(xiàng)合計(jì)占統(tǒng)籌基金收入的比例也沒有超過10%，本文假設(shè)在測(cè)算期內(nèi)其他收入占統(tǒng)籌基金的比例維持在6.5%，并全部計(jì)入統(tǒng)籌基金使用。

表8 2010～2015年職工醫(yī)保其他收入占統(tǒng)籌金收入比例

數(shù)據(jù)來源：人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心，2010～2015年“全國醫(yī)療生育保險(xiǎn)運(yùn)行分析報(bào)告”.

5.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入預(yù)測(cè)結(jié)果

根據(jù)前文預(yù)測(cè)的在崗職工醫(yī)保參保人數(shù)、在崗職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)、平均費(fèi)率和劃入統(tǒng)籌基金的比例等指標(biāo)，即可得出2017～2030年我國職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入預(yù)測(cè)值(見表9)。

表9 2017～2030年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入預(yù)測(cè)結(jié)果

(三)統(tǒng)籌基金支出

統(tǒng)籌基金支出測(cè)算的基本思路：年統(tǒng)籌基金支出等于當(dāng)期的參保職工醫(yī)療費(fèi)用總額乘以支付比例，基本公式如(8)所示：

CEt=Mt×Ut

(8)

CEt代表t年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出，Mt代表t年參保職工醫(yī)療費(fèi)用總額，包括住院醫(yī)療費(fèi)用和門診大病費(fèi)用，Ut代表t年職工醫(yī)保支付比例。

其中，住院醫(yī)療費(fèi)用和門診大病醫(yī)療費(fèi)用的計(jì)算公式如(9)和(10)所示：

(9)

(10)

其中，公式(9)中，HEt代表t年職工醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用，ALt代表t年職工醫(yī)?？倕⒈Ｈ藬?shù)(包括在職和退休)，AMEt代表年次均住院醫(yī)療費(fèi)用，AMERt代表年次均住院醫(yī)療費(fèi)用增長率，HRt代表年住院人次(住院率)，HRRt代表年住院人次(住院率)的增長率；公式(10)含義與公式(9)相同，不再贅述。

1.醫(yī)療費(fèi)用

根據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010～2015年，職工醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用年均復(fù)合增長率為4.36%，本文在預(yù)測(cè)期內(nèi)參考?xì)v史數(shù)據(jù)，將次均住院費(fèi)用增長率保持目前增速(4.36%)，門診大病費(fèi)用增長率保持近五年3.43%的增速。結(jié)合參保人數(shù)、住院率(門診大病就診人次)，即可得到相對(duì)應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。

2.住院率和門診大病就診人次

第一，住院率。 2005～2015年，我國住院率從10.2%增長至16.5%，年均復(fù)合增長率為4.93%。根據(jù)國外發(fā)達(dá)國家醫(yī)療保險(xiǎn)住院率、衛(wèi)生部門數(shù)據(jù)和我國職工醫(yī)保實(shí)際情況，設(shè)定職工醫(yī)保住院率從目前水平逐步增長到2030年的極值25%。同時(shí)，考慮到目前醫(yī)療保險(xiǎn)處于發(fā)展較快階段，設(shè)定測(cè)算期前期(2020年前)住院率增長速度較快，后期(2021～2030年)住院率增長速度降低。

第二，門診大病就診人次。 2010～2015年，門診大病就診人次年均增長率為10.42%，結(jié)合歷史數(shù)據(jù)同時(shí)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，設(shè)定測(cè)算期內(nèi)門診大病就診人次極值為2次，如果測(cè)算期內(nèi)超過2次，將從本年度開始按照2次平穩(wěn)發(fā)展直至預(yù)測(cè)末期。

3.醫(yī)保支付比例。

根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心《2015年全國醫(yī)療生育保險(xiǎn)運(yùn)行分析報(bào)告》統(tǒng)計(jì)，2011～2015年職工醫(yī)保住院費(fèi)用實(shí)際支付比例平均約為73%，同時(shí)為了對(duì)比分析參數(shù)調(diào)整對(duì)基金帶來的影響，本文設(shè)定低的支付比例為73%，高的支付比例為78%。

(四)城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌基金可持續(xù)性預(yù)測(cè)結(jié)果

根據(jù)前文的假設(shè)，本文設(shè)置了四種方案。

方案一：住院醫(yī)療費(fèi)用增長率按前文設(shè)置，醫(yī)保支付比例為73%。

方案二：住院醫(yī)療費(fèi)用增長率按前文設(shè)置，醫(yī)保支付比例為78%。

方案三：住院醫(yī)療費(fèi)用增長率按前文設(shè)置上浮20%，醫(yī)保支付比例為73%。

方案四：住院醫(yī)療費(fèi)用增長率按前文設(shè)置上浮20%，醫(yī)保支付比例為78%。

四種方案測(cè)算結(jié)果如表10所示。

表10 2017～2030年我國職工醫(yī)保發(fā)展預(yù)測(cè)結(jié)果

從表10中可以看出，方案一(低的醫(yī)療費(fèi)用增速+低的支付比例)在2023年出現(xiàn)基金的當(dāng)期赤字，到2030年出現(xiàn)基金的累計(jì)結(jié)余赤字，赤字規(guī)模為515.43億元；方案二(低的醫(yī)療費(fèi)用增速+高的支付比例)，保障水平在方案一基礎(chǔ)上有所提升(從73%提升至78%)，在2021年出現(xiàn)基金的當(dāng)期結(jié)余赤字，在2028年出現(xiàn)基金的累計(jì)結(jié)余赤字，2030年基金赤字規(guī)模達(dá)到1.06萬億；方案三(高的醫(yī)療費(fèi)用增速+低的支付比例)，在假設(shè)醫(yī)療費(fèi)用增速有所上浮20%之后，2022年首次出現(xiàn)基金的當(dāng)期結(jié)余赤字，2028年出現(xiàn)基金的累計(jì)結(jié)余赤字，2030年基金的累計(jì)結(jié)余赤字約為1.27萬億元；方案四(高的醫(yī)療費(fèi)用增速+高的支付比例)，在2020年就出現(xiàn)基金的當(dāng)期結(jié)余赤字，2026年出現(xiàn)基金累計(jì)結(jié)余赤字，2030年赤字規(guī)模達(dá)到2.36萬億元。因此，職工醫(yī)保面臨著較大的赤字風(fēng)險(xiǎn)。

圖2 職工醫(yī)保當(dāng)期結(jié)余趨勢(shì)圖(單位：億元)

從圖2和圖3中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療費(fèi)用的增速和醫(yī)保支付比例對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行都有重要的影響，在控制醫(yī)療費(fèi)用增速不變的情況下，提升醫(yī)保支付比例會(huì)使職工醫(yī)保基金的累計(jì)結(jié)余赤字提前兩年出現(xiàn)，規(guī)模也更大；在控制醫(yī)保支付比例不變的情況下，醫(yī)療費(fèi)用增速提升會(huì)導(dǎo)致醫(yī)?；鸾Y(jié)余赤字提前兩年出現(xiàn)，并且赤字規(guī)模比支付比例提升造成的影響更大。因此，控制醫(yī)療費(fèi)用增長對(duì)維持醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展具有重要意義。

圖3 職工醫(yī)保累計(jì)結(jié)余趨勢(shì)圖(單位：億元)

五、結(jié)論啟示與政策建議

(一)結(jié)論啟示

從實(shí)證部分我們可以得出職工次均住院醫(yī)療費(fèi)用、職工醫(yī)保住院待遇水平、城鎮(zhèn)居民可支配收入至少在10%的顯著性水平上對(duì)職工醫(yī)?；鹄塾?jì)可支付月數(shù)具有負(fù)向的影響，職工參保人數(shù)和在職退休比至少在10%的顯著性水平上對(duì)職工醫(yī)?；鹄塾?jì)可支付月數(shù)具有正向的影響。因此，以上因素在不同程度上影響了醫(yī)療費(fèi)用支出，從而對(duì)基金可支付月數(shù)產(chǎn)生了影響，也是影響職工醫(yī)保收支平衡的重要因素。

在實(shí)證分析基礎(chǔ)上，本文通過建立醫(yī)療基金收支平衡的收入模塊和支出模塊，對(duì)職工醫(yī)?；鸬奈磥戆l(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行了預(yù)測(cè)。結(jié)果顯示，如果延續(xù)現(xiàn)有的制度安排，職工醫(yī)保在2023年將出現(xiàn)基金的當(dāng)期赤字，到2030年出現(xiàn)基金的累計(jì)結(jié)余赤字，赤字規(guī)模為515.43億元。通過敏感性分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)報(bào)銷比例提升5%之后，當(dāng)期結(jié)余赤字在2021年就會(huì)出現(xiàn)，2028年出現(xiàn)累計(jì)結(jié)余赤字，2030年赤字規(guī)模達(dá)到1.06萬億；當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用上浮20%之后，當(dāng)期結(jié)余赤字在2022年出現(xiàn)，同樣是在2028年出現(xiàn)累計(jì)結(jié)余赤字，但在2030年赤字規(guī)模達(dá)到1.27萬億。由此可見，控制醫(yī)療費(fèi)用是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的重點(diǎn)。

(二)政策建議

通過職工醫(yī)?；鹗罩胶庥绊懸蛩胤治龊突鹞磥戆l(fā)展預(yù)測(cè)，本文提出以下政策建議：第一，完善醫(yī)保支付方式，控制醫(yī)療費(fèi)用增長。選擇合理的費(fèi)用支付方式是有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的重要手段。我國目前的報(bào)銷方式主要按照“按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)”，這種付費(fèi)方式有可能導(dǎo)致過度醫(yī)療，相比之下預(yù)付費(fèi)制則更有效地控制醫(yī)療費(fèi)用。由醫(yī)療服務(wù)需求方控制費(fèi)用轉(zhuǎn)向提供方控制費(fèi)用，包括按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)，根據(jù)實(shí)際情況選擇支付方式才能夠最大化地發(fā)揮其作用；第二，謹(jǐn)慎提升醫(yī)保保障水平。待遇水平的提升具有剛性，考慮到保障水平對(duì)醫(yī)?；鹗罩胶獾闹匾绊?，未來在提升待遇水平時(shí)需要科學(xué)測(cè)算，謹(jǐn)慎提升；第三，改革個(gè)人賬戶制度。截至2016年個(gè)人賬戶積累5200億元，而城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金合計(jì)累計(jì)結(jié)存為9765億元，改革完善個(gè)人賬戶，充分利用個(gè)人賬戶資金，將在一定程度上緩解職工醫(yī)?；鸬某嘧诛L(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展。

注 釋：

①資料來源：全國社會(huì)保障資金審計(jì)結(jié)果(2012年8月2日公告)，http://www.gov.cn/zwgk/2012-08/02/content_2196871.htm；人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心《2015年全國醫(yī)療生育保險(xiǎn)運(yùn)行分析報(bào)告》.

②可支付月數(shù)指的是一個(gè)地區(qū)醫(yī)?；鸾Y(jié)余除以每月醫(yī)?；鹬С鏊玫降脑聰?shù)，能夠反映出醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)情況.

③包括：北京、天津、遼寧、吉林、黑龍江、江蘇、安徽、江西、湖北、湖南、廣東、重慶、四川、甘肅.

④個(gè)人賬戶基金不屬于醫(yī)保統(tǒng)籌基金統(tǒng)一調(diào)配使用的基金，因此不考慮個(gè)人賬戶基金.

⑤搜狐財(cái)經(jīng)，衛(wèi)計(jì)委：2030年常住人口城鎮(zhèn)化率將達(dá)70%，http://business.sohu.com/20160706/n457949786.shtml,2016-07-06.

⑥2015年6月24日國務(wù)院常務(wù)會(huì)議指出，適當(dāng)降低社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率，是為企業(yè)減負(fù)的定向調(diào)控重要舉措.