程子利

（河北省灤平縣醫(yī)院骨科，河北承德 068250）

脛骨干骨折很常見，發(fā)生率約占全身骨折的13.7%，多為高能量損傷或旋轉(zhuǎn)暴力所致[1]。由于血運、軟組織覆蓋等因素的影響，脛骨干骨折不愈合和延遲愈合發(fā)生率較高[2]。閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘和有限切開復(fù)位鎖定鋼板固定在脛骨干骨折的治療中很常用，但具體效果報道不一。該院現(xiàn)對2016年1月—2018年
2月該科收治的60例脛骨干骨折患者，分別采用上述兩種方法治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該科收治的60例脛骨干骨折患者，按治療方法不同分兩組，分別采用閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘（觀察n=30）和有限切開復(fù)位鎖定鋼板固定（對照組n=30）。觀察組男 16例，女性 14例，年齡 39～67歲，平均年齡 （47.7±4.5）歲。AO分型A型11例，B型14例，C型5例；致傷原因：交通事故14例，自行跌倒11例，重物砸傷5例。對照組男15例，女性15例，年齡38～66 歲，平均年齡（47.6±4.6）歲，AO 分型 A 型 13例，B型13例，C型4例；致傷原因：交通事故11例，自行跌倒15例，重物砸傷4例。兩組一般資料均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均對研究內(nèi)容知情同意并經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè)閉合性骨折，并經(jīng)CT和X線確診；（2）新鮮骨折；（3）患肢在傷前無明顯功能障礙表現(xiàn)；（4）治療依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患側(cè)肢體重合并血管神經(jīng)損傷或筋膜間室綜合征；（2）有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松者；（3）病理性骨折；（4）骨折累及關(guān)節(jié)面，或Pilon骨折；（5）其他原因?qū)е碌氖щS訪者。

1.3 手術(shù)方式

兩組患者均行聯(lián)合腰麻，麻醉生效后患者取仰臥位，患肢中上段綁氣囊止血帶。觀察組：屈髖70°～90°，屈膝90°，行膝正中入路，長約4～5 cm，縱行劈開髕韌帶，顯露脛骨結(jié)節(jié)，于脛骨平臺下近髕韌帶附著點1 cm處開口，插入導(dǎo)針，C臂機(jī)透視下復(fù)位，牽引并維持對位對線，復(fù)位滿意后，沿脛骨長軸方向插入不擴(kuò)髓髓內(nèi)釘，C臂機(jī)透視下調(diào)整肢體長度，矯正旋轉(zhuǎn)移位，確認(rèn)無誤后按照瞄準(zhǔn)裝置，依次打入上下端鎖釘。對照組。觸及骨折端，在其周圍做小切口，長約4 cm，顯露骨折端，盡量避免對骨折部位周圍骨膜的剝離。適當(dāng)清理淤血和嵌入骨折端的軟組織。牽引足踝并維持，C臂機(jī)透視滿意后選擇合適長度的解剖型鎖定鋼板固定。剝離皮下組織，建立皮下隧道，插入鋼板。先在骨折端打入一枚皮質(zhì)骨釘，然后在兩側(cè)依次擰入3-4鎖定釘。C臂機(jī)透視滿意后縫合。術(shù)后第二天行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。2～2.5個月后根據(jù)X線情況決定是否部分負(fù)重，術(shù)后3個月根據(jù)情況決定是否完全負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)一般情況，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時長，切口長度，術(shù)后下地時間。術(shù)后完成1年隨訪，定期門診復(fù)查，攝X片，評估骨折愈合時間，末次隨訪行Joher-Wruhs評分，Joher-Wruhs評分共分4個等級[3]。（1）優(yōu)：神經(jīng)、血管無損傷和畸形，關(guān)節(jié)活動正常，無疼痛和感染，短縮≤5 mm；（2）良：神經(jīng)、血管輕度損傷，內(nèi)外翻＜5°，關(guān)節(jié)活動度＞80°，輕微疼痛，但無明顯感染，不影響日常生活；（3）中：中度神經(jīng)血管損傷，內(nèi)外翻＞5°，＜10°，關(guān)節(jié)活動度 ＞75°，＜80°，中度疼痛但無感染；（4）差：骨折愈合延遲，關(guān)節(jié)活動＜75°，跛行，嚴(yán)重疼痛，同時出現(xiàn)感染，血管、神經(jīng)重度損傷。優(yōu)良率＝（優(yōu)＋良）/總數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析所得數(shù)據(jù)，均符合正態(tài)分布。計量資料用（±s）表示，采用獨立樣本資料t檢驗；計數(shù)資料百分率表示，符合正態(tài)分布，采用person χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)一般情況比較

觀察組手術(shù)時間，術(shù)中出血量，切口長度和術(shù)后下地時間均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，見表 1。

表1 兩組手術(shù)一般情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)一般情況比較（±s）

組別 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)切口長度(cm)術(shù)后下地時間(周)觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值88.4±5.4 106.1±10.2 10.15 0.000 68.3±5.6 135.7±10.4 15.02 0.000 4.71±0.36 6.65±0.60 4.98 0.000 9.4±2.4 12.5±3.6 5.89 0.000

2.2 兩組骨折愈合時間和末次Joher-Wruhs評分比較

IMN組末次隨訪Joher-Wruhs評分優(yōu)良率高于MIPPO組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組末次Joher-Wruhs評分比較

3 討論

閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘和有限切開復(fù)位鎖定鋼板固定是治療脛骨干骨折的兩種常用手術(shù)方法。交鎖髓內(nèi)釘特殊復(fù)合髓內(nèi)固定原理，具有牢固、穩(wěn)定的力學(xué)性能，而且避免了鋼板固定后的“應(yīng)力遮擋”，可以早期負(fù)重和功能鍛煉[4]。同時術(shù)中很少需要輔助切開骨折端，不損傷骨折段端骨膜及軟組織，對血供具有明顯的保護(hù)作用，因此很多研究指出交鎖髓內(nèi)釘比鎖定鋼板固定脛骨下段骨折愈合率更高[5]。在該研究結(jié)果提示：觀察組骨折愈合時間短于對照組，提示閉合復(fù)位骨折端對血運的保護(hù)具有極為重要的作用。但必須強(qiáng)調(diào)的是，術(shù)中旋轉(zhuǎn)和短縮移位必須糾正，否則將嚴(yán)重影響患肢功能。該研究中觀察組末次Joher-Wruhs評分優(yōu)良率高于對照組組，說明在復(fù)位良好的前提下，髓內(nèi)固定具有更好的力學(xué)穩(wěn)定性，可避免應(yīng)力遮擋。該研究提示觀察組術(shù)中出血量，切口長度和術(shù)后下地時間均低于對照組，說明IMN具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致。但值得注意的是，閉合復(fù)位髓內(nèi)釘手術(shù)技術(shù)的掌握需要一定的學(xué)習(xí)曲線，必須有經(jīng)驗的醫(yī)師才能完成，否則將會無謂延長手術(shù)時間。Attal R[6]認(rèn)為交鎖髓內(nèi)釘對于簡單脛骨干骨折效果良好，而對干骺端、峽部多塊骨折效果仍有待商榷。

許多臨床研究證明IMN治療脛骨干骨折，患者預(yù)后更好，較少出現(xiàn)骨折不愈合或延遲愈合等并發(fā)癥。與該研究的結(jié)果一致?？梢哉J(rèn)為在脛骨中下段骨折的治療中，交鎖髓內(nèi)釘有利于維護(hù)骨折端的血供，力學(xué)穩(wěn)定性好，可作為首選手術(shù)方式。